甲状腺功能减退症(检验)教学课件

1、 甲减发病率甲减发病率 甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年 龄段，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年龄段，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年 为多见。非缺碘地区甲减患病率为多见。非缺碘地区甲减患病率 0.30.3-1.0%-1.0%，6060岁以上达岁以上达 2%2%，新生儿甲减患病率，新生儿甲减患病率1/30001/3000-1/7000-1/7000。 甲减在男女都可发病，但女性多见，男：女为甲减在男女都可发病，但女性多见，男：女为1 1：4 4-5-5，临，临 床甲减的病率男性为床甲减的病率男性为0.1

2、%0.1%，女性为，女性为1.9%1.9%。亚临床甲减病患。亚临床甲减病患 率增高，男性为率增高，男性为2.7%2.7%，女性为，女性为7.1%7.1%。 内内 容容 概概 述述 分分 类类 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 治治 疗疗 特殊问题特殊问题 根据病变部位分类根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的占全部甲减的95%95%以上；以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 先天性：缺乏合成甲状腺激素的酶类等先天性：缺乏合成甲状腺激素的酶类等 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中

3、枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSHTSH或或TRHTRH分泌减少所致；分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 周围性甲减周围性甲减 甲状腺素抵抗综合征：甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷甲状腺素抵抗综合征：甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷 根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidismovert hypothyroidism） 亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical hypothyroidismsubclinical hypoth

4、yroidism） 内内 容容 概概 述述 分分 类类 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 治治 疗疗 特殊问题特殊问题 病病 史史 甲状腺手术甲状腺手术 甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗 GravesGraves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等病、桥本甲状腺炎病史和家族史等 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状病情轻的早期病人可以没有特异症状 1. 1.成年型甲减成年型甲减临床表现临床表现 多见于中年女性多见于中年

5、女性, ,男女之比约男女之比约1:51:51010。起病起病隐隐匿匿, ,早期症状缺乏早期症状缺乏特特 异性异性, ,易被忽视。易被忽视。 1.1.面容和皮肤面容和皮肤：表情淡漠、面颊及眼表情淡漠、面颊及眼睑睑虚肿虚肿, ,面色苍白面色苍白。皮肤粗糙呈皮肤粗糙呈 姜黄色姜黄色, ,粗厚粗厚而冷而冷凉凉, ,多鳞屑和角化多鳞屑和角化, ,指甲生长缓慢指甲生长缓慢、厚而脆厚而脆, , 表面表面 常有裂纹。头发干燥、稀疏、脆弱、少光泽常有裂纹。头发干燥、稀疏、脆弱、少光泽。腋。腋毛、阴毛和眉毛毛、阴毛和眉毛 （外外1/31/3）脱落。患者不耐寒脱落。患者不耐寒，衣着多于正常人。衣着多于正常人。 2.

6、2.精神神经系统精神神经系统 ：常出现记忆力、注意力、理解力和计算力减退常出现记忆力、注意力、理解力和计算力减退, ,伴伴 精神萎靡精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁，躁，有时多虑而有神有时多虑而有神 经质表现。重者可出现痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。粘蛋白经质表现。重者可出现痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。粘蛋白 沉积可致沉积可致小脑小脑功能障碍功能障碍, ,出现共济失调或眼球震颤等。出现共济失调或眼球震颤等。 3. 肌肉与关节肌肉与关节： 极易疲劳极易疲劳, ,肌肉肌肉酸、酸、软弱乏力软弱乏力。咀嚼肌、胸锁乳突肌、咀嚼肌、胸锁乳突肌、 股股四四头肌及手部肌肉

7、萎缩头肌及手部肌肉萎缩, ,叩击肌肉时可引起局部肿胀叩击肌肉时可引起局部肿胀。肌肉收缩后肌肉收缩后 弛弛缓缓延迟、握拳后松开缓慢延迟、握拳后松开缓慢。跟跟腱反腱反射的半弛缓时间延长射的半弛缓时间延长( (常超过常超过 350ms,350ms,正常正常240240320ms),320ms),偶有关节腔积液。偶有关节腔积液。 4. 4. 心血管系统心血管系统： 心动过缓、心音低弱、心排血量减低心动过缓、心音低弱、心排血量减低, ,心脏扩大心脏扩大, ,常伴常伴 有心包积液有心包积液, ,经治经治疗疗后可消退后可消退。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。 5. 5.

8、消化系统消化系统： 常有厌食、腹胀、便秘常有厌食、腹胀、便秘, ,严重者可出现麻痹性肠梗阻或严重者可出现麻痹性肠梗阻或 粘液水肿性巨结肠粘液水肿性巨结肠。 6. 6. 内分泌系统内分泌系统 性欲减退性欲减退, ,男性阳男性阳痿痿, ,女性常有月经过多、经期延长及不女性常有月经过多、经期延长及不 育症。有时可育症。有时可出出现严重功能失调性子宫出血。约现严重功能失调性子宫出血。约1/31/3患者伴有溢乳患者伴有溢乳 ( (血泌乳素可正常血泌乳素可正常, ,甲减纠正后停止甲减纠正后停止) )。 7. 7. 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 多见于长期未获治疗的老年患者多见于长期未获治疗的老年患者, ,

9、大多在大多在 冬季寒冷时发病。诱发冬季寒冷时发病。诱发因因素为严重躯体疾病、素为严重躯体疾病、THTH替代中断、替代中断、 寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药物等。临床表现寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药物等。临床表现 为为嗜睡、低温嗜睡、低温（3535度）度）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、 四肢肌肉松弛、反射减弱或消失四肢肌肉松弛、反射减弱或消失, ,甚至昏迷、休克甚至昏迷、休克, , 可因心、可因心、 肾衰竭而危及生命。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害肾衰竭而危及生命。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害 后遗症。后遗症。 以上是典型甲减的临床表现以上是典

10、型甲减的临床表现, ,轻型患者仅有个别症状和体征轻型患者仅有个别症状和体征, , 而亚临床甲减仅有实验室检查异常。而亚临床甲减仅有实验室检查异常。 甲状腺疾病甲状腺疾病-甲状腺机能减退甲状腺机能减退 2.2.呆小病呆小病 ：地方性呆小病症群可分为三型地方性呆小病症群可分为三型 : : 神经型者的脑发育障碍神经型者的脑发育障碍, ,智力低下伴有聋哑智力低下伴有聋哑, ,年长时生年长时生 活仍不能自理活仍不能自理； 粘液性水肿型以代谢障碍为主粘液性水肿型以代谢障碍为主； 混合型兼有前两型表现混合型兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻地方性甲状腺肿伴聋哑和轻 度甲度甲减减, ,智力影响较轻者称智

11、力影响较轻者称PendredPendred综合征综合征。 3.3.幼年型甲减幼年型甲减： 临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小 病病, ,较大儿童较大儿童则与成则与成年型相似。年型相似。 内内 容容 概概 述述 分分 类类 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 治治 疗疗 特殊问题特殊问题 血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH） 原发性甲减血清原发性甲减血清TSHTSH增高，增高的水平与病情程度相关增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSHTSH增高增高 血清血清TTTT4 4、FTFT4 4、T

12、TTT3 3、FTFT3 3 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）、甲状腺球蛋白抗体）、甲状腺球蛋白抗体 （TgAbTgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAbTPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 实验室诊断实验室诊断 实验室诊断实验室诊断 较重甲减较重甲减：血血TT3TT3、TT4 TT4 、FT4FT4、FT3 FT3 、均降低均降低； 轻型甲减轻型甲减：TT3TT3、 FT3 FT3不一定下不一定下降，故降，故诊断轻型甲诚诊断轻型甲诚TT4TT4、 FT4FT4、较、较TT3TT3、FT3FT3敏感敏感（轻型轻型甲甲

13、减初减初期多以期多以FT4FT4下降为主下降为主) ) 原发性甲减血清高敏原发性甲减血清高敏TSH(sTSH)TSH(sTSH)升高。升高。 如如sTSH5.0mU/L, sTSH5.0mU/L, 应加测应加测FT4FT4、TPOAbTPOAb和和TgAb,TgAb,以早期明确以早期明确 诊断。诊断。 轻、中度正色素性贫血轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇升高血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体 泌乳素瘤鉴别泌乳素瘤鉴别 其它检查其它检查 特殊检查特殊检查 1.心电图心电图：低电压、窦性心动

14、过缓、低电压、窦性心动过缓、T T波低平或倒置、波低平或倒置、PR PR 间期延长、房间期延长、房 室分室分离、离、QT QT 间期延长等异常。心肌收缩力和射血分数下降间期延长等异常。心肌收缩力和射血分数下降, ,左室收缩左室收缩 时间延长。时间延长。 2.2.脑电图脑电图： 脑电图异常与病情严重程度有关脑电图异常与病情严重程度有关,波频率减慢波频率减慢, ,波幅降低波幅降低, , 慢波增慢波增加，在加，在广泛性低波幅广泛性低波幅波和快波节律中混有较多波和快波节律中混有较多波波, ,呆小病呆小病 者可出现持续性慢波。者可出现持续性慢波。 3.X 3.X 线检查线检查：呆小病者骨龄延迟呆小病者骨

15、龄延迟, ,骨化中心呈不均匀斑点状骨化中心呈不均匀斑点状（多发性骨化多发性骨化 灶灶）；）；心影常呈弥漫性双侧增心影常呈弥漫性双侧增大，可伴心包或胸腔积液。大，可伴心包或胸腔积液。 4.4.核素显像核素显像：寻找：寻找异位甲状腺异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状腺、卵腺、卵巢巢 甲状腺等甲状腺等）；）；先天性甲状腺缺如先天性甲状腺缺如。 5.5.分子生物学检查分子生物学检查 ：先天性甲先天性甲减减、家族性甲减及、家族性甲减及THTH抵抗综合征抵抗综合征，选择选择 TSH-TSH-、TSH TSH 受体、受体、T3 T3 受体、受体、TPOTPO、TgTg、NISN

16、IS等的基因突等的基因突变分析。变分析。 6.6.病理检查病理检查：活检或针吸穿刺细胞活检或针吸穿刺细胞学学病理检查协助诊病理检查协助诊断断。 甲减的诊断思路甲减的诊断思路 甲减的诊断思路甲减的诊断思路 鉴鉴别别诊断诊断 1.贫血贫血 甲减伴贫血易误诊恶性贫血、缺铁性或再生障碍性贫血。甲减伴贫血易误诊恶性贫血、缺铁性或再生障碍性贫血。 但甲减但甲减引起引起者的血清者的血清T3T3、T4T4降低和降低和TSHTSH升高可资鉴别。升高可资鉴别。 2.2.慢性肾炎、肾病综合征慢性肾炎、肾病综合征：因因TBGTBG自尿中丢失自尿中丢失, ,致血致血TT3TT3、TT4TT4降低降低, , 尿蛋白可尿蛋

17、白可阳阳性性, ,血胆固醇也可增高血胆固醇也可增高, ,易误诊为甲减。但甲减病人易误诊为甲减。但甲减病人 尿液正常尿液正常、血压不高血压不高, ,肾功能正常。肾功能正常。 3.3.肥胖症肥胖症：此类病人因伴有不同程度的水肿此类病人因伴有不同程度的水肿, ,代谢率亦偏低代谢率亦偏低, ,可误可误 诊为甲减诊为甲减, ,但但T3T3、T4,TSH T4,TSH 均正常。均正常。 4.4.低低 T3 T3 综合征综合征：亦称正常甲状腺性病态综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid euthyroid sick syndrome) , sick syndrome) , 常特指甲状腺源性低常

18、特指甲状腺源性低T3T3和低和低T3T3、T4T4状态。状态。 5.5.特发性水肿特发性水肿 内内 容容 概概 述述 分分 类类 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 治治 疗疗 特殊问题特殊问题 临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSHTSH、TTTT4 4、FTFT4 4值维持在正值维持在正 常范围内。常范围内。 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSHTSH作为治疗指标，作为治疗指标， 而是把血清而是把血清TTTT4 4、FTFT4 4达到正常范围作为治疗的目标。达到正常范围作为治疗的目标。 治疗目标治疗目标 左甲状腺素钠（左甲状腺素钠（L-

19、TL-T4 4）（主要）（主要） 甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物替代治疗药物 剂剂 量量 取决于患者的年龄和体重取决于患者的年龄和体重 成年患者成年患者 L-TL-T4 4替代剂量替代剂量 1.6-1.81.6-1.8g/kg/g/kg/天天 儿童需要较高的剂量，大约儿童需要较高的剂量，大约 2.02.0g/kg/g/kg/天天 老年患者则需要较低的剂量，大约老年患者则需要较低的剂量，大约 1.01.0g/kg/g/kg/天天 妊娠时的替代剂量需要增加妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.22.2g/kg/g/

20、kg/天天 服药方法服药方法 一般从一般从25-50g/25-50g/天开始，每天开始，每1-21-2周增加周增加2525g g，直到达，直到达 到治疗目标到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止 诱发和加重心脏病诱发和加重心脏病 影响因素影响因素 影响影响L-TL-T4 4的吸收的因素的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、食物纤维添加剂等硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 加速加速L-TL-T4 4的清除的药物的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、

21、利福平、雷米封、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物 监测指标监测指标 治疗初期，每间隔治疗初期，每间隔4-64-6周测定激素指标周测定激素指标 治疗达标后，需要每治疗达标后，需要每6-126-12个月复查一次激素指标个月复查一次激素指标 内内 容容 概概 述述 分分 类类 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 治治 疗疗 特殊问题特殊问题 甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题 亚临床甲减亚临床甲减 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 中枢性甲减中枢性甲减 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征

22、甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征 新生儿甲减新生儿甲减 亚临床甲减亚临床甲减 （subclinical hypothyroidismsubclinical hypothyroidism） 普通人群中的亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%4-10%。 美国为美国为4-8.5%4-8.5% 我国为我国为3.1%3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过超过6060岁的妇女中患病率可以达到岁的妇女中患病率可以达到20%20%左右。左右。 亚临床甲减发病率亚临床甲减发病率 TSHTSH测定干扰测定干扰 存在抗存在抗TS

23、HTSH自身抗体可以引血清自身抗体可以引血清TSHTSH测定值假性增高测定值假性增高 低低T T3 3综合征的恢复期综合征的恢复期 血清血清TSHTSH可以增高至可以增高至5-20mU/L5-20mU/L，可能是机体对应激的，可能是机体对应激的 一种调整一种调整 中枢性甲减中枢性甲减 中枢性甲减的中枢性甲减的25%25%病例表现为轻度病例表现为轻度TSHTSH增高（增高（5-5- 10mU/L10mU/L） 肾功能不全肾功能不全 糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏 糖皮质激素缺乏可以导致轻度糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSHTSH增高增高 生理适应生理适应 暴露于寒冷暴露于寒冷9 9个月，血清个月，血

24、清TSHTSH升高升高30-50%30-50% 其它原因引起的血清其它原因引起的血清TSHTSH增高增高 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害主要危害 亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗 甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗 20042004年，美国甲状腺学会（年，美国甲状腺学会（ATAATA）、美国临床内分泌医）、美国临床内分泌医 师会（师会（AACEAACE）和美国内分泌学会（）和美国内分泌学会（TESTES）达成共识：）达成共识： TSHTSH10mIU

25、/L10mIU/L 主张给予主张给予L-TL-T4 4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲 减一致。减一致。 TSHTSH处于处于4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L之间之间 不主张给予不主张给予L-TL-T4 4治疗，定期监测治疗，定期监测TSHTSH的变化。对的变化。对TSH4-TSH4- 10mIU/L10mIU/L，TPOAbTPOAb阳性的患者，要密切观察阳性的患者，要密切观察TSHTSH的变化。的变化。 因为这些患者容易发展为临床甲减。因为这些患者容易发展为临床甲减。 中枢性甲减中枢性甲减 （central hypothyroidismcentral hypothyroidism）