继发性高血压病例分析

1、继发性高血压病例分析继发性高血压病例分析 病例一：顽固性高血压、肾损害 男性，67岁，因冠心病、陈旧性前壁心梗、心力衰 竭入院。患者2年前发生前侧壁性，保守治疗后好转， 梗死后无明显胸闷、胸痛症状。近1周来，因发生劳力 性呼吸困难伴夜间不能平卧入院。 有糖尿病病史10年，现以诺和灵50R30U/d、文迪雅 4mg/d，血糖控制满意；有高血压病史8年，平时服用 络活喜 5mg/d、科素亚50mg/d治疗，血压控制在 130/85mmHg左右。 体检；神清，端坐体位，颈静脉无充盈， BP180/110mmHg,HR85/min,律齐，心尖区可 及II/6收缩期杂音，呼吸急促，双肺底可及细 湿性啰音

2、，肝无明显肿大，下肢不肿。 检查： ECG：陈旧性前侧壁心梗。 心脏B超：LV5.7cm，LA4.0cm，室间隔1.0cm， 室壁运动无明显异常，二尖瓣中度返流，EF50 。 生化检查：血肌酐260umol/L, 尿蛋白（）， 血钾5.5mmol/L， 空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖8.2mmol/L， HbA1c6.4，余基本正常。 分析患者此次发病的诱因？ 高血压是诱发此次心衰发作的主要因素。 针对心衰硝酸甘油扩管、利尿 针对高血压大剂量拜心同、特拉唑 嗪等药物，效果欠佳。谨慎给予美卡素 后血肌酐 升至300mmol/L。 此患者高血压原因分析： （1）原发性高血压合并肾损害，致

3、肾 钠潴留和肾素血管紧张素系统激活， 血压控制困难； （2）合并糖尿病肾病，形成肾实质性 高血压； （3）合并肾动脉狭窄，形成肾血管性 高血压。 以上哪种可能性最大？如何鉴别以上哪种可能性最大？如何鉴别? 类型类型临床表现临床表现发病可能性发病可能性检查发现检查发现 肾实质性肾实质性水肿、夜尿水肿、夜尿1-8蛋白尿、血尿、蛋白尿、血尿、 管型、肌酐升管型、肌酐升 高高 肾血管性肾血管性突然发生的高血突然发生的高血 压、无脉症或其压、无脉症或其 他大动脉炎表现、他大动脉炎表现、 腹部或背部听到腹部或背部听到 血管杂音、广泛血管杂音、广泛 动脉粥样硬化灶动脉粥样硬化灶 或伴吸烟、年轻或伴吸烟、年轻

4、 人高血压、对多人高血压、对多 种降压药联合使种降压药联合使 用效果不明显用效果不明显 3-4双肾大小不一、双肾大小不一、 ACEI/ARB治治 疗后肌酐升高、疗后肌酐升高、 肾肾ECT提示肾提示肾 动脉狭窄、肾动脉狭窄、肾 动脉动脉 CTA/MRA示示 狭窄狭窄 肾脏B超：未见异常。 双肾ECT：左肾灌注延迟，双侧肾小球 滤过率80ml/min。 双肾动脉造影：左肾开口90左右狭窄。 置入支架后血压单用拜心同可控制。 讨论： 缺血性肾病：由于肾脏缺血导致的肾功能损害。常由 双侧肾动脉狭窄造成。 有如下特征者应考虑缺血性肾病可能： （1）青年女性产生顽固性高血压和肾损害； （2）老年患者伴广泛

5、动脉粥样硬化证据而突然发生肾 功能损害； （3）有氮质血症患者反复发生急性肺水肿； （4）高血压患者发展为快速进行性肾功能衰竭，同时 缺乏尿路梗阻的证据。 怀疑肾动脉狭窄（RS）患者的诊治流程 RS有关临床表现 有无 非创伤检查：超声、CTA、MRA无RS证据临床随访、药物治疗 有RS证据ECT评估双侧肾血流 单侧RS，双侧肾血流差异单侧RS,双侧肾血流无差异双侧RS 肾动脉成形临床随访、药物治疗肾动脉成形 病例二：高血压、低血钾 男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效 果较差入院。无明显多尿及外周麻痹病史。无浮 肿、血尿、泡沫尿，无阵发性心悸、无体重减轻。 家族中无高血压病史。 体检：

6、BP160/110mmHg，血压对称，无水牛背、 满月脸表现。HR70bpm，无杂音。肝脾肋下未 及，腹部未闻及血管杂音。 检查： ECG和心脏B超：轻度心脏肥厚。 动态血压监测：平均血压145/104mmHg, 夜间血压下降8。 检查： 肾脏B超：双肾大小及形态正常，双肾上腺未 及异常。 肾上腺CT：左肾上腺增粗。 双肾ECT：双肾图显像正常。 尿常规、尿蛋白定量及微量白蛋白正常。 检查： 血常规正常；血肌酐90mmol/L， UA340mmol/L, 血钾3.1-4mmol/L， 血钠137-141mmol/L，CO2CP25mmol/L。 肝功能正常。 检查： 24h尿钾40mmol/L

7、（尿量2400ml），多次血肾 上腺素及去甲肾上腺素正常； 24h尿VMA正常，过夜尿皮质醇正常。 甲状腺功能正常。ACTH正常。 检查： 血浆醛固酮（ALD）21ng/dl，血浆肾素活性 （PRA）0.22ng/（ml.h）（直立位）， 血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）接近100。 治疗经过：治疗经过： 盐水负荷试验，醛固酮水平仍为16ng/dl 双肾上腺静脉取血定位、分型诊断： 经皮质醇浓度校正： 术后证实为肾上腺皮质腺瘤，血压恢复正常。 肾上腺静脉与外周静脉醛固酮比 值 备注 右 侧 0.8 左 侧 3.0高分泌状态，提示左肾上腺 腺瘤 讨论： l本例是高血压合并低血钾,其是以醛固

8、酮增多 症为主的一类继发性高血压的共同特征。 l高血压合并低血钾首先应考虑原发性醛固酮增多症的 可能，但其他少见的盐皮质激素增多的疾患也可导致 与原醛相似的表现：分泌脱氧皮质酮的肾上腺肿瘤、 异位ACTH肿瘤、先天性肾上腺增生、Liddle综合征 等。需进行鉴别。 l高血压合并低血钾的鉴别思路： 高血压低血钾 尿钾30mmol/L尿钾30mmol/L 胃肠道丢失/使用排钾利尿剂 血浆肾素活性高 血浆肾素活性低 激素治疗 肾血管性高血压 恶性高血压 醛固酮低醛固酮高 脱氧皮质醛增多症 其他盐皮质增多症 Liddle综合征 原发性醛固酮增多症 l随着诊断技术的进步，原发性醛固酮增多症已 成为肾上腺

9、性继发性高血压的最常见类型，占 继发性高血压的14.4-16.6。 l原发性醛固酮增多症主要包括以下四种类型： （1）肾上腺皮质瘤； （2）肾上腺增生； （3）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GSH）； （4）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。 原发性醛固酮增多症的诊治流程： 高血压低血钾 血浆醛固酮及肾素水平 （排除使用利尿剂、螺内酯、ACEI、ARB） 肾素20ng/dl ARR50:1 高度提示原醛 ARR10ng/dl 确证原醛 CR/MRI示1cm肿块 直立位血浆醛固酮升高65ng/dl 基本可确定为腺瘤 直立位血浆醛固酮升高30% 血浆18-OH-皮质醇65ng/dl 可能为增生 鉴别仍有

10、困难时（如小结节与增生） 行肾上腺静脉造影 两侧不同为腺瘤，两侧相同为增生 腺瘤：切除 增生：药物 病例三：血压升高、性早熟、肾上腺 占位 患者，男性，12岁，学生 因“血压升高10个月，左肾上腺切除术后8个月”入院。 患儿于10个月前体检时发现血压升高，达 150/100mmHg左右，无心慌、心悸、头痛、头晕及 多汗乏力，无下肢软瘫等不适，就诊医院建议观察。 其后检测血压持续高于正常，8个月前在当地医院行 24h动态血压检测示：最高190/132mmHg。 血、尿皮质醇在正常范围，促皮质激素稍高， 尿游离肾上腺素两次复查均高于正常； 放射性核素标记的间碘苄胍（MIBG）显示： 左侧肾上腺占位

11、； 诊断：双肾上腺皮质增生，嗜铬细胞瘤可能。 行左肾上腺切除术，术后病理示：肾上腺皮质 结节状增生。 但血压仍不理想。 否认同种疾病家族史，否认其他遗传疾病家 族史。 出生体重4kg，足月顺产。 追问病史：患儿幼年时生长速度快于同龄人， 6岁半左右开始有勃起、遗精等现象，身高、 力气均明显超过同龄人，但近1年来，身高未 再增加。 入院查体： P80bpm，BP140/100mmHg,身高165cm，体 重69kg，体重指数 25.3。神清，营养中等。 无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性 肥胖。 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无水肿，全身 浅表淋巴结未扪及。甲状腺未扪及。双侧乳腺 无发育。

12、入院查体： 双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR85bpm，律 齐，腹部平软，腹壁无紫纹，左侧腹壁可见陈 旧性手术瘢痕; 肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双足背动脉波 动可及，皮温正常。 腋毛阴毛浓密，阴茎约4cm，睾丸约2ml左右。 神经系统检查，病理征未引出。 入院检查： 血钾3.0mmol/L ； 24h尿：Na166.8mmol/L，K28.44mmol/L， Cl139.2mmol/L； 血皮质醇昼夜节律（8am、4pm、12pm）分 别为15.8ug/dl、13.1 ug/dl、4.5 ug/dl； 24h尿皮质醇为38.2ug ； 血ACTH692pg/ml ；复查866pg/ml ； 血

13、醛固酮41.8pg/ml（基础）、42.4pg/ml（激 发）；尿醛固酮0.7ug/24h ； 血浆肾素活性0.14 ng/（ml.h)(基础），0.3 ng/ （ml.h)(激发）；血管紧张素II 20 pg/ml（基 础）；36 pg/ml （激发）；血甲氧基去甲肾上 腺素（NMM）67.5pg/ml，血甲氧基肾上腺素 （MN）38pg/ml； l性激素6项： PRL27.45ng/ml , LH0.07mIU/ml , FSH 0.05mIU/ml , E2 33.0pg/ml, P 1.0ng/ml , T 4.2 ng/ml 。 l肾上腺源性雄激素： 硫酸脱氢异雄酮（DHEAS） 1

14、20.9 ug/dl 雄烯二酮 19.39 ng/ml 血清17羟孕酮（17OHP） 14.59ng/ml l肾上腺CT：双侧肾上腺较前显著增生，右侧为著。 l垂体MRI：垂体未见明显异常。 l诊治经过：患者，少年男性，查体发现血压升高。 外院查皮质醇正常，ACTH稍高，尿儿茶酚胺类物 质升高，CT示双侧肾上腺增生，疑为：嗜铬细胞 瘤。 l行左侧肾上腺大部切除术，术后血压控制不佳，8 个月后来我院复查。 l有性早熟症状，血钾低于正常，血尿皮质醇仍在 正常范围，但ACTH较前显著升高，肾上腺源性的 雄激素前体也明显高于正常，并呈低肾素活性； lCT复查双肾上腺较前明显增生，提示肾上腺皮 质激素合

15、成不足。 l临床诊断：先天性肾上腺增生11 羟化酶缺陷 症。 l经基因测试后证实上述诊断，给予地塞米松 0.375mg qd治疗，停用降压药物。 l2个月后随访，血压降至120/80mmHg左右， 血ACTH30 pg/ml，17羟孕酮 1.29 pg/ml，均 明显降低，血钾恢复正常。 讨论： 先天性肾上腺增生：是由基因突变导致肾上腺皮 质激素生物合成过程中必需酶缺陷，从而使肾上 腺皮质类固醇激素合成障碍引起的一组疾病，由 常染色体阴性遗传。在皮质激素合成过程中，由 于不同的酶缺陷而导致皮质醇合成不足，ACTH 代偿性分泌增加，肾上腺皮质增生以弥补皮质激 素合成的不足。包括17a羟化酶、11

16、 羟化酶等 缺陷。 11 羟化酶缺陷症：是先天性肾上腺皮质增生症的少见类型，约 占5-8。 （1）该酶缺陷时，束状带糖皮质激素合成显著减少，ACTH反应 性分泌增加，双侧肾上腺增生。 （2）同时：该酶功能受累 酶的底物及其前体物质积聚 去氧皮质酮大量增加（盐皮质激素产生通路中） （3）由于肾上腺束状带及球状带类固醇激素的合成均受到影响， 因此过量的前体物质积聚，使肾上腺源性的性激素合成增加，雄激 素产生过多，临床上表现为男性性早熟和女性男性化。 理糖作用 消瘦、色素沉着 理盐作用 水钠潴留、血容量增加 高血压、低血钾等 病理四：高血压、晕厥 男性，45岁，因剧烈腹痛、头痛、大汗、呕吐 1天入院

17、。既往有类似发病史。 体检：BP240/120mmHg，对称，HR120bpm， 心尖可及3/6级收缩期杂音，呼吸急促，无明 显啰音。腹肌略紧张，有压痛，肝脾未及。 检查：WBC15.2G/L，肝、肾功能、电解质 大致正常。 ECG：窦性心动过速，左室左房扩大。 血浆儿茶酚胺CA18nmol/l,肾上腺素E5.4 nmol/l、去甲肾上腺素NE12.6 nmol/l。 诊断：嗜铬细胞瘤 治疗经过： 立其丁（酚妥拉明）静脉输注，血压控制。 患者起床上厕所时，突发晕厥，血压测不清， 立即升压补液后恢复。 腹部CT：右侧腹膜后较大占位，密度欠均 匀，与周边关系分界欠清晰。经手术证实为嗜 铬细胞瘤伴液

18、化坏死。 讨论: l嗜铬细胞瘤:起源于肾上腺髓质、交感神经 节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或 间断释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵 发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 l其发病率在继发性高血压中占比例很低， 其中90位于肾上腺髓质，90为良性肿 瘤。 l特点：少见、表现多样、易诱发致命性高 血压危象、易漏诊和误诊，需警惕和鉴别。 高血压患者提示嗜铬细胞瘤的临床线索：高血压患者提示嗜铬细胞瘤的临床线索： l高血压（间歇、持续、阵发加重）如伴如下特征： 1.血压明显波动的个体或高血压伴体位性低血压； 2.头痛； 3.出汗； 4.心悸和心动过速； 5.面色苍白； 6.焦虑紧张； 7.恶心呕吐； 8.体重减轻； 9.高代谢状态（排除甲亢）；