冠心病的优化治疗

1、2021-10-221山东省立医院2021-10-222优化治疗的意义优化治疗的意义n为患者提供最合理的治疗n减少不必要的脏器损害n寻找最好的效/价比2021-10-2232021-10-224循证医学证据循证医学证据n减少ap患者死亡率和im的临床研究均来自他汀、b受体阻滞剂、acei/arb等药物治疗2021-10-225稳定性心绞痛稳定性心绞痛n保守治疗？npci？ncabg?2021-10-226pci对斑块的影响对斑块的影响n稳定斑块 不稳定2021-10-227稳定型心绞痛的处理建议2021-10-228aacs的问题的问题2021-10-229grace研究：研究：仅半数患者接受

2、了血运重建术仅半数患者接受了血运重建术fox et al. eur heart j 20062021-10-2210grace研究：研究：低危患者低危患者 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 pci 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 pci 治疗治疗fox et al. eur heart j 20062021-10-2211cpacs ( (中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究) )967pci81cabg1775药物治疗药物治疗63%3

3、4%3%2823 acs患者患者1731acs患者患者764pci68cabg899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092acs患者患者203pci13cabg876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院ruilin g, et al. heart published online 11 oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197502004-2005年，年，18个省个省51个中心个中心stemi 43%nstemi 57%2021-10-2212 cpacscpacs显示：显示：约约2/3 acs 2/3 acs 中、高危中、高危患者未行血

4、运重建治疗患者未行血运重建治疗高润霖等. 中国acs登记研究cpacsgrace危险评分危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！接受介入治疗的比例：接受介入治疗的比例：stemi为为52.7%nsteacs为为39%cabg为为3-5%治疗药物中：治疗药物中：阿司匹林超过阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为，在二级医院为36.5%。2021-10-2213cpacs2021-10-22142021-10-221520072007年年escesc的的pcipci指南指南n缺乏其他血运重建方法的情况下2021-10-2216200

5、72021-10-22172021-10-2218不同病变部位不同病变部位pcipci比较比较2021-10-2219lmlm分布分布n 2021-10-2220例数2021-10-2221lmlm优化治疗优化治疗2021-10-2222lm lm 开口病变开口病变nbp 66/42mmhgnhr136bpm2021-10-22232021-10-22242021-10-22252021-10-2226高危患者高危患者n88岁 fndm 25ynhp 40ynap 12ynuap 1mnch ldl, tg 均高2021-10-22272021-10-22282021-10-2229 davi

6、d j. cohen, tara a. lavelle, patrick w. serruys, friedrich w. mohr, haiyan li, yang lei, kaijun wang, kate robertus, elizabeth m. mahoney, yueping zhu, keith d. dawkins, a. pieter kappetein on behalf of the syntax investigatorssaint lukes mid america heart instituteuniversity of missouri-kansas city

7、kansas city, missourihealth related quality of life and u.s. economic outcomes of pci with drug-eluting stents vs. bypass surgery: 2021-10-2230summary: cost-effectiveness (2)low (0-22) 20%pci dominantmed (23-32) 8%pci dominanthigh (neutralcabg economically attractive2021-10-2231术后管理优化原则术后管理优化原则2021-

8、10-22322021-10-2233中低危患者中低危患者2021-10-2234药物支架时代药物支架时代n缺乏为缺乏为des的抗的抗pl治疗方案的研究治疗方案的研究n既往研究中缺少亚洲和中国人样本既往研究中缺少亚洲和中国人样本2021-10-2235pci后患者clpd 75mg clpd 75mg 30d 30d 后后泰嘉泰嘉 50mg (im) 氯吡咯雷 75mg (im)氯吡咯雷 75mg (nm)r*随访随访12月月2021-10-2236第一终点第一终点无事件存活无事件存活1.00.00.98.96.94.920 0303060609090120120150150180180术后天

9、术后天75im75im50im50im210210240240270270300300330330360360.9075nm75nm96.796.7%94.3%94.3%92.3%92.3%2021-10-2237第二终点第二终点1.00.00.97.94.91.880 0303060609090120120150150180180无事件存活无事件存活手术后天手术后天75im75im50im50im210210240240270270300300330330360360.8575nm75nm.8287.5%87.5%92.3%92.3%83.5%83.5%2021-10-22382021-10

10、-2239对比剂的优化应用对比剂的优化应用2021-10-2240对比剂分类对比剂分类2021-10-2241cin发生率p-值典比乐-370(n=204)威视派克-320(n=210)scr 值升高 0.5 mg/dl9 (4.4%)14 (6.7%)0.39scr 值升高 25%20 (9.8%)26 (12.4%)0.44egfr 下降 25%12 (5.9%)21 (10.0%)0.15scr 平均变化0.070.120.032中重度中重度ckd 病人病人cin 的发生率的发生率 , care 研究研究solomon et al, circulation, online june 20

11、072021-10-2242亚组分析：糖尿病亚组分析：糖尿病 碘克沙醇更优碘克沙醇更优 碘美普尔更优碘美普尔更优 血清肌酐血清肌酐2021-10-2243care与 nephric 比较0.0270.160.30.070.3给药后给药后scr (mg/dl)p 值值*威视派克威视派克-320 组组(n=92)典比乐典比乐-370 组组(n=78)变量变量care 研究，北美研究，北美25个中心个中心nephric 研究，欧洲研究，欧洲17个中心个中心0.0010.130.20.551.0给药后给药后scr (mg/dl)p 值值*威视派克威视派克-320 组组(n=64)欧乃派克欧乃派克- 3

12、50 组组(n=65)变量变量在合并糖尿病的肾损害患者在合并糖尿病的肾损害患者care 研究，北美研究，北美2525个中心个中心2021-10-2244cin cin 的预防措施识别危险病人识别危险病人-cin-cin风险评分风险评分 保证病人充分水化保证病人充分水化药物的预防作用药物的预防作用不同对比剂不同对比剂cincin发生率发生率2021-10-2245trivedi hs, et al. nephron clin pract 2003;93:c29-c34.051015202530354045对比剂诱发肾病对比剂诱发肾病发病率发病率 % %盐水静脉水化盐水静脉水化 口服补液水化口服补

13、液水化2021-10-22460123contrast-induced nephropathyincidence in %24 h nacl 0.9%24 h nacl 0.45%水化：水化：0.9%0.9%盐水优于盐水优于0.45%0.45%盐水盐水女性、糖尿病女性、糖尿病及对比剂用量及对比剂用量250 ml250 ml的患者的患者使用等渗液水化使用等渗液水化治疗获益最大治疗获益最大2021-10-2247对比剂选择的结论 威视派克的肾毒性低于欧乃派威视派克的肾毒性低于欧乃派克（克（nephricnephric研究）研究） 威视派克的肾毒性低于海赛显威视派克的肾毒性低于海赛显（recover

14、recover研究）研究） 使用典比乐后使用典比乐后cincin的发生率不的发生率不高于威视派克（高于威视派克（carecare研究）研究） 等渗对比剂优于所有低渗对比等渗对比剂优于所有低渗对比剂的结论值得商榷，未来需要剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实更多的头对头的临床研究证实2021-10-2248弥漫病变的治疗弥漫病变的治疗n药物保守n体外球囊反波n准分子激光心肌血管化n冲击波疗法n药物曲美他嗪万爽利2021-10-2249 治疗床治疗床 震波探头震波探头 超声探测器超声探测器心电图监测器心电图监测器控制面板控制面板超声系统超声系统 2021-10-2250 短期效果短期效果局部血管扩张局部血管扩张长期效果长期效果血管再生血管再生2021-10-2251 spect spect 结果结果( (治疗前治疗前) )2021-10-2252 spect spect 结果结果(3(3个月治疗后个月治疗后) )2021-10-22532021-10-2254tmr / ptmr2021-10-2255作用机理作用机理2021-10-2256心肌血管成形术反应图心肌血管成形术反应图2021-10-2257原理原理 血管形成血流增加血管形成血流增加 隧道关闭隧道关闭 后血流仍维持后血流仍维持2021-10-2258电镜下结果电镜下结果形成的隧道腔形成的隧道腔血