慢性心衰的诊疗课件

1、心力衰竭治疗的现代观点慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗心力衰竭心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗流行病学调查流行病学调查慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗流行病学调查流行病学调查慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗流行病学调查流行病学调查慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗心力衰竭的定义慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗病 因慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗病 因对心衰发生发展机制的认识慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗分分 期期慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗心衰发生发展的机制慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗心肌重塑心肌重塑慢性心衰的诊疗慢性

2、心衰的诊疗心肌重塑心肌重塑慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗 心衰治疗决策的演变慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动

3、力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验） 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗 90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质 心衰治疗决策的演

4、变心衰治疗决策的演变慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗 应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标心衰的治疗目标慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗预防性治疗预防性治疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗1. 利尿剂2. ACE抑制剂3. 受体阻滞剂 地高辛1 3联合应用，或1 4联合应用已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗 利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：为

5、缓解症状时加用 已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗所有心衰患者所有心衰患者(包括包括NYHA I 级无症状患者级无症状患者)均应均应给予给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACEACE抑制剂：抑制剂：慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的

6、 NYHA I 级心衰患者 受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制剂抑制剂/ 受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗l所有有症状的心衰患者，目前和所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。潴留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与利尿剂应与ACE抑制剂、抑制剂、 阻滞剂合用。阻滞剂合用。l利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分利尿剂是标准治疗中必不可

7、少的组成部分 目的是控制心衰患者的液体潴留，目的是控制心衰患者的液体潴留， 以保证血管紧张素转换酶抑制剂、以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体受体 阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。lNYHA心功能心功能级患者并无液体潴留，一般不需级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂利尿剂慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗单纯的血管扩张剂由于激活神经内单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：分泌而使： l心衰恶化心衰恶化l增加病死率增加病死率已被排除在慢性心衰、长期的、常规已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之

8、外治疗之外血管扩张剂血管扩张剂慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗洋地黄中毒洋地黄中毒慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗其他药物(选用于某些病人) 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂受体拮抗剂其他药物其他药物慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗临床试验表明：临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验试验)l 可降低重度心衰患者的死亡率可降低重度心衰患者的死亡率l 对进行性心衰患者可考虑应用对进行性心衰患者可考虑应用醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗ARB 在心衰的应用lARBARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于治疗心衰有效，但未证实相当

9、于或是胜于ACEIACEIl未应用过未应用过ACEACE抑制剂和能耐受抑制剂和能耐受ACEACE抑制剂的病人不宜用抑制剂的病人不宜用ARBARB取代取代l可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE抑制剂的病人抑制剂的病人lARBARB和和ACEACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能化肾功能l心衰病人对心衰病人对b-b-阻滞剂有禁忌症时，可以阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-ARB (Val-Heft Heft 试验试验) )和和ACEACE抑制剂合用抑制剂合用 慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗未证实有效、不推荐应用的药物 间歇静脉滴注间歇静脉

10、滴注cAMP依赖性依赖性 正性肌力药正性肌力药 营养药、激素治疗营养药、激素治疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的 毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注 此类正性肌力药 （OPTIME-CHF）l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力 衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量：多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；米力农：50mg/kg负荷量， 继以0.3750.75mg kg-1 min-1慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗应尽量避免应用的药物应尽量避

11、免应用的药物 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响安全性，对心衰生存率无不利影

12、响慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗l对慢性心衰患者，并无应用指征对慢性心衰患者，并无应用指征l有报告在重度心衰患者，氧疗反使有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化血液动力学恶化氧气疗法氧气疗法慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量l前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99) 能降低能降低死亡率和住院率（死亡率和住院率（Circ 1999）l有认为运动训练可

13、作为一种新的治疗方法有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运运 动动慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂(NYHA I、II、III、IV级级) -阻滞剂阻滞剂(主要为主要为NYHA II、III级级)(滴定至病情控制后长期维持滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定体重恒定)地高辛地高辛(NYHA II、II

14、I、IV级级)(用以控制症状用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) 判断液体潴留情况判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗地高辛地高辛 + 利尿剂利尿剂 12 %ACE I 89 %ACEI + 受体阻滞剂受体阻滞剂 67 %心衰年死亡率心衰年死亡率慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗 已被以神经内分泌拮抗剂为主的已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取所

15、取代：代： ACE抑制剂、抑制剂、 受体阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛有时加用地高辛传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗l ACE抑制剂加或不加利尿剂抑制剂加或不加利尿剂l 病情稳定的病情稳定的 NYHA 、 级级 患者，加用患者，加用 阻滞剂；阻滞剂；l 症状不能控制者加用地高辛症状不能控制者加用地高辛 新的标准治疗或常规治疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗慢性收缩性慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价急性失代偿期患者评价 慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗治治 疗疗慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗治治 疗疗慢性心衰的诊

16、疗慢性心衰的诊疗l慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外 也可表现为单纯的舒张性心力衰竭也可表现为单纯的舒张性心力衰竭l 舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在可单独存在l高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因l年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者l舒张性心力衰竭主要是老年妇女的疾病其中，大舒张性心力衰竭主要是老年妇女的疾病其中，大多数都有高血压。多数都有高血压。l单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭单纯性

17、舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗l舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭增高而发生心力衰竭l舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在亦可单独存在舒张性心力衰竭慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗舒张性心力衰竭的

18、诊断依据：舒张性心力衰竭的诊断依据：l 有典型心衰的症状和体症有典型心衰的症状和体症l 但左室射血分数正常但左室射血分数正常l 超声心动图检查无瓣膜异常超声心动图检查无瓣膜异常 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心衰的诊疗慢性心衰的诊疗单纯性舒张性心力衰竭的治疗：单纯性舒张性心力衰竭的治疗：缓解肺淤血：应用静脉扩血管剂和利尿剂。但不宜过度，以免减少缓解肺淤血：应用静脉扩血管剂和利尿剂。但不宜过度，以免减少心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。可应用可应用-受体阻滞剂减慢心率。窦性心律对维持房室同步，增加心室受体阻滞剂减慢心率。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持充盈十分重要。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。窦性心律。逆转左室肥厚，改善舒张功能：逆转左室肥厚，改善舒