ARDS柏林的诊断标准解读

1、表 1 ARDS 柏林的诊断标准指标数值起病时间从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间， 7 d胸部影像 学*双侧浸润影，不能用积液、大叶 / 肺不张或结节来 完全解释肺水肿原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解 释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心 动图）以排除静水压增高型肺水肿氧合情况轻度：PEEP或 CPAP5 cm H2O时， 200 mm Hg< PaO2/FiO 2 300 mm Hg；中度： PEEP 5 cm H 2O 时，100 mm Hg <PaO2/FiO 2200 mm Hg；重度： PEEP5 cm H2O 时， P

2、aO2/FiO 2100 mm Hg注： *胸部影像学包括胸片或 CT；#如果海拔超过 1000 m，PaO2/FiO 2 值需用公式校正，校正后 PaO2/FiO 2=PaO2/FiO 2×（当地大气压 /760 ）；轻度 ARDS组，可用无创通气时输送的持续气道正压； CPAP：持续气道正压； FiO2：吸入氧分数； PEEP：呼气末正压； 1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa柏林定义沿用了 1994 年欧美 ARDS专题研讨会（ AECC）制订的诊断 ALI/ARDS 的 4 项标准 7 ，简单易记，方便临床应用。粗看起 来，与 AECC标准

3、改变不大，但仔细比较有以下不同。1对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符 合诊断标准时间 7 d 。Hudson等8对 695 例危重病的调查发现，脓 毒症（ sepsis ）和创伤患者在 24 h 内发生 ARDS的分别为 54%和 29%；在 ARDS危险因素出现后的 5 d 内， 90%以上患者发生 ARDS； 到 7 d 时，所有患者均发生 ARDS。这有利于 ARDS与间质性肺疾病 的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。2胸部影像学： AECC标准只提 X 线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报 道，即使有经验

4、的专家，胸片与临床诊断的符合率也只有36%71%9 ，经过培训可提高诊断符合率。柏林定义改为“双侧浸润影不 能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。附注中 还提到“胸部影像学包括 CT”，胸部 CT 有许多特殊征象对 ARDS的 诊断和鉴别诊断很有意义，对 ARDS与严重肺炎、急性间质病等的鉴 别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。3肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别； 废除以前肺动脉楔压（ PAOP） 18 mm Hg 的规定。因为常规应用 Swan-Ganz导管测定 PAOP并发症发生率高，临床上已很少应用。研 究还显示即使测定 PAOP，在测定

5、者之间也差异较大。而且有 1/3 1/2 的 ARDS/ALI患者的 PAOP>18 mm Hg，经常与传送的气道压和液 体复苏相关，较高的 PEEP导致 PAOP测定呈假性增高 10-11 。柏林定 义加上了“如有条件，需行超声心动图（EC）等客观检查”的内容。EC 可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能 （如射血分数）、有无肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很 有意 义。 另外 ，B 型钠 尿肽 （ B-type natlriuoeticpeptide ，BNP）或尿钠肽前体（ pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中 心静脉压（ CVP）进行性增加的趋势对液体

6、过度负荷也颇有价值。 这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。4柏林定义最重要的特征是基于氧合情况（PaO2/FiO 2），将ARDS分为轻度、中度和重度（表 1）。这样分度的好处是：可更好 地预测机械通气时间和 ARDS病死率，并为选择治疗 ARDS的某些新 方 法， 如俯 卧位、 高频 振荡 通气（ HFO）、 体外二氧 化碳 去除 （ECCO2R）、体外膜氧合（ ECM）O 及神经肌肉阻滞剂的应用等提供 参考（图 1）6 ，12-13 。柏林定义草案经过来自 4个多中心、 4188例患 者数据的系统回顾，以及来自 3 个单中心含有生理学检测数据的 269 例患者数据的分析，应用新标

7、准的 ARDS分度对上述病例进行系 统分析发现， ARDS病死率轻度为 27%，中度为 32%，重度为 45%，三 者比较差异有统计学意义（ P<0.001 ）5-6 。经与 AECC标准进行统 计学分析发现，新标准对于预测 ARDS病死率具有更高的有效性，故 获得了欧美危重病学界的认可，也为制定以循证医学为基础、更精 准定义其他综合征提供了新的方式。11 / 9 下载文档可编辑图 1 根据柏林定义判断的 ARDS严重程度、可供选择的治疗方法二、对 ARDS柏林定义的探讨1柏林定义是否降低了 ARDS的诊断门槛：严重而且不易纠正 的低氧血症是 ARDS的重要特征，历来 ARDS诊断标准都

8、对氧合指标 有严格规定 3 ，从 1976 年 Bone 至 1989 年 Cryer ，标准均规定 PaO2/FiO 2< 140 150 mm Hg。1988 年 Murray 等 14 用“肺损伤评分 系统”( lung injury score system， LISS)判断肺损伤严重程度。 LISS 评分系统从 X线胸片、低氧血症( PaO2/FiO 2)、 PEEP和顺应性四方面来评分，各评分总数除以评分项目， 0.1 2.5 分为轻至 中度肺损伤，> 2.5 分为 ARDS。按此标准推算，必须 PEEP> 10 cm H2O，PaO2/FiO 2<200

9、mm Hg，而且还要顺应性、 X 线胸片肺泡实变达 标才能诊断 ARDS。AECC标准继承了 LISS 的早期是急性肺损伤，疾 病发展到严重阶段为 ARDS的概念，以便于连续评估疾病发展过程。 柏林定义也以低氧血症严重程度作为区别轻度和重度ARDS的唯一标准，但取消急性肺损伤名称，将200 mm Hg< PaO2/FiO2300 mmHg归入 ARDS范畴。纵观 ARDS诊断标准发展史，开始时 PaO2/FiO 2< 140 150 mm Hg，以后规定 PaO2/FiO 2<200 mm Hg 加其他指标为 ARDS，引出肺损伤( 300 mm Hg)概念，到现在规定 Pa

10、O2/FiO 2 300 mm Hg 为 ARDS，并去掉其他附加指标，可看出柏林定义已降低 了 ARDS的诊断门槛。 AECC标准确诊 ARDS的特异性本来就低，有研 究对 183 例接受过机械通气的 ICU 患者死后尸检，以弥漫性肺泡损 伤( diffuse alveolar damage ， DAD)病理改变为金标准，比较 3 种 ARDS标准( AECC、 Murray LISS 和 Delphi 标准)的诊断准确 性，其敏感性和特异性分别为： AECC 0.83， 0.51 ； Murray LISS ： 0.74 ，0.77 ； Delphi ： 0.69 ，0.82 2 ，15

11、。Murray LISS 和 Delphi 标 准的特异性明显比 AECC高，而敏感性无显著差异。近年来不少专家 呼吁修改 ARDS的标准，希望提高其诊断准确性 2-4 ， 10 ，而柏林定义 专家组强调诊断标准的连续性和可比性，并将 ALI 并入 ARDS范围。 人们有理由怀疑，按柏林定义来诊断 ARDS，是否会将大量无 DAD病 理改变的患者诊断为 ARDS，从而增加 ARDS的发生率及治疗费用， 造成在没有提高治疗水平的情况下降低了死亡率的假象。以 PaO2/FiO 2 作为 ARDS诊断和分度的最重要标准时，必须了解这 一指标受 FiO2、呼吸机条件（通气模式、峰压、平台压、 PEEP

12、、吸 气时间），以及测定的时间等因素影响。 Villar 等16-17 评价了标准 通气条件下对符合 AECC的 ARDS诊断标准的 170例患者，在 24 h 时 加用 10 cm H2O PEEP和 FiO20.5 （30 min ）后，再用原来 AECC 标准判断，只有 58%的患者仍符合 ARDS，这些患者的死亡率为 46%。相反， 32%的患者重新分类为 ALI ，死亡率为 20%；10%的患者 PaO2/FiO 2>300 mm Hg，死亡率 6%7 。该研究证明，即使初始符合 AECC的 ARDS诊断标准的患者，其肺损害的严重程度也存在很大差 异，根据对初始阶段通气治疗的反

13、应，可判断患者肺损害的严重程 度，并与预后密切相关。 Villar 等17 指出，柏林定义的 ARDS诊断 和分度标准未规定在特殊时间段（如 ARDS开始后的 24 h）和在标 准的呼吸机条件下（如 10 cm H2O PEEP和 FiO20.5 ），对患者的 PaO2/FiO 2值进行再评价；而以初始时还是以再评价时的PaO2/FiO 2来划分 ARDS的严重度有很大不同，对 ARDS发生率和病死率的统计也 有很大影响。 Villar 还对柏林定义专家组采用以前的研究资料作回 归模型分析来验证新分度标准病死率的做法提出批评，认为该方法 学上存在诸多缺陷，如所有患者都不是为评价病死率而前瞻性纳

14、入 的；未说明在计算 PaO2/FiO 2时FiO2和PEEP的水平；更未在 24 h 后 加用 10 cm H2O PEEP和 FiO20.5 时，对患者的 PaO2/FiO 2进行再评 价；所用病例资料当初是经过挑选的，有些 ARDS患者因为年龄、并 存疾病、未行有创性通气等原因已经排除在外，因此研究不是队列 性的；4 个多中心研究的患者资料是 19962000 年间的，那时机械 通气所用的潮气量 10 mL/kg ，这些对病死率的评价都会有影响。 因此， Villar 认为在利用回归模型的病死率分析结果时应格外谨 慎。2严重 ARDS的诊断标准问题：近年来已将 ARDS的临床研究重 点转

15、移至“严重 ARDS”。柏林定义对严重 ARDS的定义是 5-6 ：在 PEEP5 cm H2O时， PaO2/FiO 2100 mm Hg。柏林定义草案中原来还 有影像学严重程度（胸片上肺泡实变在 34 肺野）、呼吸系统顺应 性40 mL/cm H2O、经校正的每分钟通气量（ MV， 10 L/min ）、 PEEP水平（ 10 cm H2O）4项指标来辅助诊断严重 ARDS，经过 4 个 多中心和 3 个单中心临床研究数据共 4457例患者的 Meta 分析结论 进一步验证，因不能提高该定义病死率的预测价值，为简化定义而 将 4 项辅助指标从正式公布的柏林定义中剔除。实际上这 4 项指标

16、对判断 ARDS严重性是颇有意义的，因为很多因素可影响 ARDS患者 的氧合，如低氧血症的加重，除 ARDS疾病本身以外，心排出量的改 变，永久性卵圆孔未闭（ 20%患者存在），某些药物（如扩血管药） 等都会影响氧合。而 PEEP、FiO2 的水平也影响 PaO2/FiO 2，例如，即 使 PaO2/FiO 2相同，用 10 cm H2O比用 5 cm H2O PEEP，或用 100%比 用 60% FiO2的 ARDS患者的肺损伤程度严重 18 。因此，用 PaO2/FiO 2 单一指标定义严重 ARDS有局限性，用一些其他能反映肺损伤程度的指标来补充，在临床上是很有意义的。在儿童危重病医学

17、中最广泛用于定量肺损伤和低氧血症程度的指标是氧合指数（ oxygenation index ，OI），这里 OI 不是指 PaO2/FiO 2，OI 特别考虑到了平均气道 压（ MAP）这个影响氧合的重要因素，其计算公式：OI=MAP×100×FiO2/PaO2，在成人或儿童的 ALI/ARDS， OI 是与机械通气效果及患者 预后相关的。已有多个研究显示，与测定 PaO2/FiO 2比较， OI 是能更 确切预计 ALI/ARDS 死亡率的指标。现不少学者将 OI>30 视为严重 ARDS的指标 10-13 。界定出“严重 ARDS”，主要的不是去预测患者（用以前常

18、规方 法 治 疗 ） 的 病 死 率 ， 而 是 对 应 用 “ 挽 救 性 治 疗 ” （ rescue therapies ）的资 料进行重新分析，或选择适应证患者，或对某种 治疗新方法进行随机对照临床试验（ RCT）。挽救性治疗可分为两大 类：通气性和非通气性治疗策略。通气性治疗策略包括高水平 PEEP、肺复张动作、气道压力释放通气和高频通气等；非通气性治 疗策略包括应用神经肌肉阻滞剂、吸入血管扩张剂、俯卧位、体外 生命支持等。诸多 RCT 结果显示，这些治疗虽能改善患者氧合，但 并不能降低 ARDS的总死亡率。然而，已有多个研究表明，当我们界 定出“严重 ARDS”患者，再对这些治疗方法的 RCT进行第二次荟萃 分析或 Post hoc 分析时，却发现不少“挽救性治疗”不仅显著改善 “严重 ARDS”患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多个研究和 Post hoc 分析提示，用高 PEEP时，对轻 - 中度肺损伤患者获益少而 害处多，对严重 ARDS患者获益多而害处少，这一点取决于肺泡的复张潜能( recruitment potential) 10-13 。又如俯卧位通气 可降低严重低氧血症( PaO2/FiO2<100 mm Hg)患者的死亡率，但不能降低 PaO2/