妊娠期糖尿病治疗新进展

1、妊娠期糖尿病治疗新进展【摘要】妊娠期糖尿病(gdm)是常见的产科并发症，对 母儿危害较大，其发生率为1%14%,不良的妊娠结局与血 糖水平相关。gdm的治疗包括饮食营养疗法、药物治疗、运 动疗法，基因治疗等多种治疗干预方法。治疗的关键在于 控制gdm患者血糖在正常或接近正常范围，减少围生期并 发症的发生。【关键词】妊娠期糖尿病；治疗妊娠期糖尿病(gdm)指妊娠期发生或首次发现的不同程 度的糖耐量异常。gdm约占全部妊娠的7% ,由于种族，确 诊方法及诊断标准不同，其发病率为1%14%。据报道我国目 前gdm发生率为1.31%3.75%1。gdm对母儿危害较大是目 前产科研究的重点和热点。现针对

2、gdm治疗的最新进展予以 综述。1饮食营养疗法饮食营养疗法对于gdm患者来说十分重要，部分gdm患 者仅需饮食营养控制即可维持血糖在正常范围，因此所有 gdm产妇均应尽可能接受营养学家的营养咨询意见，制定个 体化的营养治疗方案。美国糖尿病协会(ada)建议gdm患者 将饮食中脂肪减至总热量的30% ,限制碳水化合物在 35%"40% ,提高膳食可溶性纤维含量，减少单糖及食盐摄入。 gunderson等2认为gdm患者整个妊娠期的营养需求与非糖 尿病孕妇相同，着重于食物的选择，以保持适当的体重增长, 正常血糖及不出现酮体,肥胖的gdm患者要限制热量的摄入, 同时指出gdm饮食营养疗法在

3、食谱的组成（包括食物的数量, 碳水化合物和脂肪的类型）。妊娠体重的获得及能量和碳水 化合物的限制方面还存在争议，未来试验研究需要解决什么 样的食谱组成和模式既能很好的控制患者的血糖，又能获得 良好的妊娠结局。sunsanecvithayakul 等3研究了 300 例 gdm 患者通过 3日集中加强的饮食营养疗法治疗后的效果，发现确诊后的 gdm患者通过3日集中加强的饮食营养疗法治疗后，有1/3 的患者能避免使用胰岛素治疗，仅仅有42%治疗失败的患者 需要胰岛素治疗，而剩下的一部分患者通过长期的饮食营养 疗法的治疗后，也能减少胰岛素治疗的剂量，因此提出确诊 后的gdm患者应该首先单独采用集中加

4、强的饮食营养疗法治 疗，而不是最初就立刻使用胰岛素治疗。2药物治疗使血糖正常或接近正常是药物治疗gdm患者的重要目 标，能有效降低巨大儿的发生率，但尚没有证据表明药物治 疗可减少剖宫产术及新生儿产伤的发生率。对饮食营养治疗 不能控制的gdm患者，胰岛素是主要的治疗药物。根据胰岛 素作用特点，分胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素, 急需控制血糖，纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素，方法 是皮下注射，30min后开始降血糖，作用持续57h,病情 稳定者可用后两者胰岛素，皮下注射1.52h后开始降血糖, 作用持续1218h。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准 可供参考。一般从小剂量开始，并根据病

5、情、孕期进展及血 糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。孕早期胰岛素有 时需减量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛 素用量应不断增加，可比非孕期增加50%100%甚至更高。胰 岛素用量高峰时期在孕3233w,部分患者于孕晚期胰岛素用 量减少1。应用持续胰岛素皮下输注(csii)治疗的i型糖 尿病妊娠妇女，整个妊娠期糖化血红蛋白低于应用每日多次 注射胰岛素(md i)治疗者，严重低血糖的发生率亦低于md i 组。速效胰岛素类似物aspart、lispro与短效人胰岛素虽 均可使gdm患者餐后3h血糖恢复至基线水平，但速效胰岛 素类似物能更好的降低餐后血糖峰值，使34h葡萄糖曲线 下总面

6、积小于应用短效胰岛素治疗者，使得胎儿较少暴露于 高血糖，减少低血糖事件的发生率，因此理论上讲应用胰岛 素类似物治疗gdm患者可能对胎儿更为有利，但其安全性尚 需进一步研究。近期优降糖是治疗gdm研究的热点orossetti 等4研究提示优降糖可有效替代胰岛素，但其有增加胎儿 低血糖的危险性，没有随机对照研究显示其有致畸性。chmait等5研究369例饮食营养治疗失败的gdm患者与优降糖疗效之间的关系。发现优降糖治疗失败率为18o 8%；优降糖的疗效仅与gdm患者孕周、快速血糖检测水平（fbg）、 餐后lh血糖水平三项指标相关；孕周超过30w,快速血糖检 测水平110mg/dl和餐后lh血糖水平

7、140mg/dl的gdm患 者使用优降糖疗效好。langer等比较了优降糖和胰岛素治疗 gdm的疗效，把药物剂量、患者患病程度、妊结局三个指标 作为比较参数，结果发现优降糖与胰岛素没有明显不同，有 相同的疗效，同时得出gdm患者妊娠结局的关键在于血糖水 平的控制，而不是药物治疗的模式。最近研究表明优降糖不 能通过胎盘，在治疗gdm时具有和胰岛素相似的疗效和安全 性。二甲双肌是治疗有胰岛素抵抗的i型糖尿病及多囊卵巢 综合征最常用药物，给药简单，发生低血糖几率低，大量的 研究表明应用二甲双孤还可治疗不排卵、不育症及反复流产 等，虽然其可通过胎盘，但目前尚无致畸作用报道，有阻止 gdm发展的独特作用

8、。嗟哩烷二酮类可改善妊娠胰岛素抵抗症状，有助于gdm患者恢复胰岛b细胞的功能。gojnic等 通过使用促胎儿成熟药物及使用催产素引产，让25例gdm 患者于妊娠3335w时终止妊娠，结果发现新生apgar评分 5min时平均分9. 13分，新生儿平均体重为2917g,没有新 生儿呼吸困难发生，妊娠结局良好。从而主张通过药物加速 gdm患者胎儿成熟，争取在3436w时分娩，有望减少甚至消 除gdm孕妇所造成的新生儿高胰岛素血症引起的并发症。3运动治疗适当运动可以有效改善胰岛素与其受体结合及受体后 缺陷，提高胰岛素敏感性及反应性。此外，运动激活胰岛素 信号传导途径中的关键效应器pi3激酶活性，增加

9、胰岛素受 体酪氨酸磷酸化及提高糖原合成酶活性，促进细胞内糖的代 谢，也可能与减轻妊娠胰岛素抵抗有关。同时，运动具有降 糖、降压、减肥、减轻高胰岛素血症、降低甘油三脂、极低 密度脂蛋白及升髙高密度脂蛋白等多种有益作用，运量及运 动的种类因人而异。4基因治疗的展望newel 1阐述了未来基因治疗gdm的广阔前景，主要有4 个方面：lo预测gdm患病和并发症发生的危险；2o识别 和干预gdm基因而阻止或延缓gdm发生发展；3o早期发现 gdm患者以便早期干预而阻止近期并发症的发生；4。个体化 治疗gdm患者改善妊娠结局。5其他辅助治疗和干预方法evans等认为对gdm患者开展健康教育是治疗gdm的重

10、 要一环，包括饮食、锻炼、血糖自我监测以及胰岛素自我治 疗等，并指出对gdm患者提供成功的健教服务具有广阔的市 场，能产生明显的效益。总之，妊娠期应重视gdm的治疗，加强对gdm产妇的血 糖监测和控制，采取多种治疗方法，尽可能使孕妇血糖控制 在正常范围或接近正常范围，减少围生期并发症的发生。参考文献1 乐杰，主编，妇产科学m，第6版1北京:人民 卫生出版社，2004. 159-16212 gunderson ep. gestational diabetes mellitus andnutritional recommendationsj. currdiab rep,2004oct, 4 (5)

11、 : 377-8613 sunsaneevithayakul p , ruangvutilert p , sutanthavibul a, et alo effect of 3 - day intensive dietary therapy during admission in women after diagnosis of gestational diabetes mellitus j j med assoc thai,2004 sep, 87 (9) : 1022 一814 rossetti p, pampanelli s, fanelli c, et alointensive rep lacement of basal insulin in pa/tientswith type 1 diabetes given rap id - acting insulin analog atmealtimej diabetescare, 2003,26： 1490 - 14961.5 chmait k,