骨与关节系统病理学PPT课件

1、1第一节 骨肿瘤病理诊断基础 一、骨解剖学和组织学 骨骼以其形态可分为：长骨(股骨、胫骨、肱骨等)、扁骨(颅骨、髂骨等)、短骨和不规则骨。长骨的两端为骨骺，两端骨骺之间为骨干；在骨干与骨骺交界处为干骺端，是骨质生长的主要部分，该处细胞生长活跃，长骨的肿瘤以干骺端最为常见。 第1页/共80页2第一节 骨肿瘤病理诊断基础 骨干分为密质骨和松质骨两部分。密质骨又称皮质骨，占长骨表层的大部分及骨骺、扁骨的表面，由骨板组成，骨质坚硬。松质骨又称海绵骨，分布在长骨干骺端和骨干内表层，由骨小梁组成，代谢较密质骨活跃，因此在局部有病变或代谢异常时常由松质骨进行改建。松质骨内为脂肪组织及造血组织。密质骨和松质骨

2、均为板层骨。骨样组织是未经钙化的红染基质，钙化后而成的骨称编织骨，骨样组织及编织骨又称不成熟骨。病理性新骨形成，大多数停留在不成熟骨阶段。 第2页/共80页3 骨母细胞来自间充质细胞，参与骨的生长；骨母细胞形态多样，与其功能活动状态有关。静止时呈梭形，活跃增生时呈多边形或椭圆形，细胞大，核大深染常偏位；细胞质丰富，嗜碱性，含有核糖核酸(RNA)和碱性磷酸酶(AKP)。骨母细胞分布在骨小梁表面，单层连续排列。骨母细胞能产生骨胶原纤维和骨基质，分泌骨样组织与骨的生长有关。 第3页/共80页41、膜性化骨(又称纤维化骨) 大部分扁骨的发生均系膜性化骨。原始间叶细胞或纤维母细胞演变为骨母细胞，分泌骨样

3、组织，钙盐沉积后形成骨组织(编织骨)。 2、软骨内化骨 四肢长骨均以此种方式成骨。原始间叶细胞演变为软骨细胞生长、发育、肥胖变性，然后基质钙盐沉积，软骨细胞吸收溶解；生骨细胞长入，骨母细胞分泌骨样基质，钙盐沉着形成新骨组织。 在骨肿瘤中，可存在不同发育阶段的新骨组织。第4页/共80页5二、骨的基本病理改变 1 1、死骨和新生骨的特点死骨：眼观呈黄白色；镜检骨陷窝内无骨细胞，基质深染为紫色，骨小梁边缘见不到骨母细胞，边缘呈锯齿状，周围常有中性粒细胞和破骨细胞。常见于骨髓炎、外伤及恶性肿瘤。骨小梁坏死。伴骨髓坏死肉芽组织增生 关节软骨坏死表面粗糙伴关节软骨增厚及碎裂 第5页/共80页6新生骨：反应

4、性新生骨，骨小梁外形通常较规则，骨母细胞数量多，较肥大但无异型，排列整齐，间质为富含血管的疏松结缔组织或纤维脂肪组织，血管与周围骨小梁常呈等距离，基质胶原纤维粗大。常见于炎症、外伤以及骨的修复性病变。骨痂形成第6页/共80页72、肿瘤性骨的特点 目前习惯指骨肉瘤中出现者。骨小梁外形不规则，较纤细，呈网格状或花边状，表面虽有骨母细胞围绕，但排列参差不齐，且不互相延续，小梁内外骨母细胞异形，核大，染色质呈粗粒状，核分裂象易见；间质血管稀少，为间变的肉瘤细胞，无脂肪性骨髓。恶性瘤细胞直接形成骨，是骨肉瘤可靠的组织病理学依据。第7页/共80页8 3骨样组织和胶原纤维的鉴别 鉴别肿瘤性骨样基质或玻璃样变

5、的胶原纤维是较为困难的，而正确认识又具有重要的诊断意义。骨样组织的基质无定形，纤细，分支状、红染；周围围绕一层立方形或圆锥形的骨母细胞，细胞内含PAS染色阳性物质，碱性磷酸酶反应阳性，常发生钙化。胶原纤维呈平行排列，不分支，周围围绕的是纤维母细胞，PAS及碱性磷酸酶染色阴性，亦不发生钙化。Ueda等免疫组化标记发现I、型胶原在肿瘤性骨样基质中呈恒定的强阳性反应。骨样组织玻璃样变的胶原纤维第8页/共80页9 4 4、巨细胞 巨细胞性骨病变，是骨病理学中的难点。首先，巨细胞可出现于骨的多种情况中，巨细胞可出现于生理情况，有骨质吸收就有巨细胞形成；亦见于病理情况，有出血就有巨细胞反应。亦见于肿瘤，良

6、性肿瘤如软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤及非骨化性纤维瘤等；恶性肿瘤如骨巨细胞瘤(低度恶性倾向)、骨肉瘤、软骨肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤。骨的瘤样病变，也同样可见巨细胞。第9页/共80页10 第二个问题是要区分巨细胞是良性还是恶性。良性巨细胞常为反应性，为破骨细胞样的多核巨细胞，大小不一，直径可达50m以上，是正常人体内最大的细胞，通常1015个核，无异型，胞质丰富，嗜酸性，外形不整，常有突起，常见于出血灶的周围及良性巨细胞的骨病变。恶性巨细胞又称多核瘤巨细胞，瘤巨细胞呈明显多形性和异形性，核多少不一，深染，核仁清楚，核膜厚，胞质呈嗜碱性，核分裂象易见。 第10页/共80页11 骨肉瘤中的巨细胞，

7、组化染色示碱性磷酸酶(AKP)阳性；软骨肉瘤、骨纤维肉瘤AKP阴性。恶性纤维组织细胞瘤内的巨细胞具有吞噬功能，吞噬类脂质，脂肪染色阳性。骨巨细胞瘤中的巨细胞是由单核基质细胞构成，因此必须强调组织学诊断巨细胞瘤，不是依据巨细胞有无和数量，而是依据核与单核基质细胞较为一致。含巨细胞的骨病变十分复杂，故观察要全面、仔细，除注意巨细胞本身形态外，尚需注意周围的病变及巨细胞分布状况，在活检组织较少时，诊断尤应慎重。 第11页/共80页12 三、骨肿瘤的临床表现 骨肿瘤临床资料中，最重要的是病人的年龄及病变部位。 年龄：虽任何年龄均可发生骨肿瘤，但不同年龄有其不同的好发倾向。1、如幼儿好发白血病及骨转移性

8、神经母细胞瘤，少年易发生Ewing；2、瘤，骨肉瘤好发于青少年(1019岁)；3、巨细胞瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤多见于成人(2039岁)；4、转移性骨肿瘤多见于中老年人(40岁以上)；5、多发性骨髓瘤和骨Paget，病几乎不发生在40岁以前；6、良性肿瘤和瘤样病变好发在1019岁的年龄组。 第12页/共80页13 部位：各肿瘤有一定的好发部位，通常需借助X线才能准确定位。在确定部位时应注意以下几点： 首先，肿瘤发生在哪一类型骨(长骨、扁骨、椎骨或短骨)1、大多数骨肿瘤和瘤样病变好发于长骨，特别以干骺端最为常见；2、骨骺是软骨母细胞瘤和巨细胞瘤的好发部位；3、骨干则是骨样骨瘤、骨纤维结构不良及Ew

9、ing瘤的好发部位；4、长骨的造釉细胞瘤95发生于胫骨；5、血管瘤和骨髓瘤主要发生于扁骨和椎骨。6、脊索瘤几乎全部发生在中轴骨，其中85位于骶尾部和蝶枕区。第13页/共80页14 其次，了解肿瘤的起源，是源自髓腔内还是骨皮质内或骨表面。1、绝大多数肿瘤起自骨髓内，如骨肉瘤、软骨肉瘤、Ewing瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、恶性淋巴瘤等；2、骨样骨瘤和干骺端纤维性缺损常起白骨皮质；3、少数肿瘤源自骨表面如骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤。 同一种肿瘤发生在不同部位，其生物学行为不同，如发生在手足骨的内生性软骨瘤，细胞学上软骨细胞丰富，细胞核较大或出现个别双核细胞，并不足以诊断为恶性；但同样的组织病理学

10、表现发生在大管状骨内，则应诊断为软骨肉瘤。软骨肉瘤的形态学表现与生物学行为不一致，与发生的部位有关。 第14页/共80页15四、骨肿瘤的X线改变 骨肿瘤的X线表现极为重要，是不可缺少、具有重要诊断价值的。因为它不但能显示肿瘤的部位、范围、发展情况、治疗反应及有无复发和转移等，而且帮助判断肿瘤的性质及肿瘤的组织学类型，并对选择活组织检查部位及预后估计具有重要作用。1、肿瘤的组织来源 从骨和软骨发生的肿瘤良性者居多，恶性也不少见。我国对12404例骨肿瘤总结分析，良性6010例，占48.54，恶性5045例，占40.69。骨髓肿瘤多为恶性，来自骨膜者也大多数为恶性。 软骨母细胞瘤第15页/共80页

11、162、肿瘤的部位及数目 观察肿瘤发生的部位对诊断有一定的参考作用。长骨的骨骺多见软骨母细胞瘤和骨巨细胞瘤，干骺端多见骨肉瘤，骨干常发生Ewing瘤和转移瘤；软骨瘤多为中心性的，软骨粘液样纤维瘤及非骨化性纤维瘤则多为偏心性，且多数骨肿瘤多为单骨发生；多发者常以恶性多见，如多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤；良性者多发较少见，常见有多发性骨软骨瘤及软骨瘤等。右股骨干骨母细胞型骨肉瘤 第16页/共80页17 3、骨破坏的X线征象 骨破坏为肿瘤侵蚀骨皮质与骨髓腔的表现，视破坏的部位及程度而不同。良性肿瘤或低度恶性肿瘤境界清楚，边缘光滑整齐，且与周围组织分开，无骨膜反应，不侵犯软组织。恶性肿瘤生长迅速，浸润性

12、强，早期呈线状、虫蚀状及筛孔状破坏；晚期呈斑片状、鼠咬状或大片溶骨状破坏，形态不规则，边缘模糊不清，常破坏骨皮质侵入邻近软组织。 左股骨骨肉瘤，远位骨干部骨破坏及骨膜反应 第17页/共80页184、骨肿瘤的密度 X线上病变密度显著增高提示成骨性肿瘤，如骨瘤、骨母细胞瘤和骨肉瘤等。病灶内见到点状、斑片状、条状及弧形钙化，则提示软骨肿瘤或含有软骨成分的疾患。骨肿瘤X线示密度降低提示有溶骨性病变，如骨髓瘤、骨朗格汉斯组织细胞增生症及部分骨肉瘤；病变呈毛玻璃样改变往往见于骨纤维结构不良及长骨造釉细胞瘤。 第18页/共80页19 5、骨皮质改变 骨皮质对肿瘤的生长有一定限制作用，当受到肿瘤侵袭时，可表现

13、增生、变薄、中断或消失。如动脉瘤样骨囊肿可使骨迅速隆起，骨皮质变薄如蛋壳；低度恶性软肉瘤，骨皮质增厚；骨肉瘤可侵蚀、穿破骨皮质。 动脉瘤样骨囊肿股骨下端骨肉瘤下端干骺端骨松质有广泛性不规则骨质破坏 第19页/共80页206、骨膜反应 骨髓内的肿瘤破坏骨皮质，引起骨膜的新骨形成称骨膜反应。原发性骨恶性肿瘤的骨膜反应占78，骨膜反应取决于骨膜增生速度及新形成骨小梁的排列方式而表现各种不同形态，如与长骨平行排列的多层骨膜反应呈平行状或葱皮状图像。如与骨垂直的骨膜反应呈花边状或日光放射状图像，反映肿瘤生长迅速，恶性度高，肿瘤已向骨外发展，如骨肉瘤，使肿瘤边缘的骨膜抬高，称Codman三角。 骨膜反应多

14、见于骨的恶性肿瘤，但并非所有的骨膜反应均为恶性肿瘤所特有，Codman三角常见于骨肉瘤，但也见骨膜下出血、感染及肉芽肿等病变。 病理医师应当记住，在骨肿瘤的诊断中必须坚持临床、X线、病理三结合的原则。右股骨干骨母细胞型骨肉瘤。溶骨破坏和成骨破坏混合型，层状骨膜反应、Codman三角和软组织肿块形成 第20页/共80页21 一、骨瘤 骨瘤(osteroma)由成熟板层骨组成，生长缓慢。常累及颅面骨，以额骨最多，鼻旁窦次之，无痛性。镜检由成熟的骨小梁组成，骨小梁宽阔，其间有髓腔结构，排列紊乱。发生在长骨如伴随肠息肉、表皮样囊肿及结缔组织病者，则称Gardner综合征。病程长、年龄大者，应注意排除骨

15、软骨瘤的软骨帽骨化，组织学应仔细寻找残存的软骨瘤痕迹，骨小梁排列紧密亦有助于诊断。其次，应排除皮质旁骨肉瘤。两者在X线片上不易鉴别，但皮质旁骨肉瘤体积较大，直径常在5cm以上；且骨小梁之间为梭形细胞，不见髓腔组织，肿瘤切除后常易复发。第二节 成骨性肿瘤颅骨骨瘤眼眶骨瘤 第21页/共80页22二、骨样骨瘤 骨样骨瘤(osteoid osteoma)体积小(通常小于1cm)。好发年龄为1024岁，男性多见。常累及长骨骨干，特别是胫骨、股骨(占50)；疼痛明显，尤以夜间为甚，阿司匹林类药物能迅速缓解。因疼痛是肿瘤细胞产生高浓度的前列腺素所致，阿司匹林能抑制前列腺素合成。X线见巢状透明区，皮质增厚、密

16、度增高、巢中央钙化，三者共同形成“鸡眼症”。肿瘤的主要成分是骨样组织及成骨性纤维结缔组织，有多少不等的破骨细胞，间质血管丰富，骨样组织可有不同程度的钙化或骨化，但不能形成成熟的骨小梁，为此病诊断要点之一。第22页/共80页23 应考虑的鉴别诊断有：骨母细胞瘤：体积大，一般在2cm以上，在X线上没有核心及外围硬化影，疼痛轻，多发生在扁骨或短骨，骨母细胞丰富常呈片状，能形成较成熟骨。骨肉瘤：当瘤核与周围骨组织脱离、镜检见活跃增生的骨母细胞及成骨现象，易误为骨肉瘤，病理医师必须牢记三结合诊断原则。骨脓肿：局部见红、肿、热、疼，镜检急性期见大量中性粒细胞，晚期见大量淋巴细胞及浆细胞。骨母细胞瘤 (2)

17、骨肉瘤(3)骨脓肿第23页/共80页24 三、骨母细胞瘤 骨母细胞(osteoblastoma)罕见，发病率为骨样骨瘤的14，常发生于扁骨(颅骨、下颌骨、肋骨、髂骨)，椎骨是好发部位；主要位于髓腔内。瘤体较大，长径46cm，疼痛较骨样骨瘤轻。放射学缺乏典型的“鸡眼症”，肿瘤呈膨胀性生长，压迫周围骨质，与周围骨皮质分界清。镜检：肿瘤由网状排列的骨样组织、骨组织及活跃增生的肿瘤性骨母细胞组成，骨母细胞常密集，呈片、条索或巢状，但骨母细胞异型性不明显，偶见核分裂象；间质疏松，血管丰富，与骨样骨瘤相比骨小梁较宽，小梁间见多核巨细胞；肿瘤无软骨，无坏死，无边缘浸润。第24页/共80页25 侵袭性骨母细胞

18、瘤(aggressive osteoblastoma)属低度恶性，发病年龄大(3050岁)，X线常见溶骨性病灶，肿瘤体积比骨母细胞瘤大，平均直径为85cm；有时出现骨膜反应是局部侵袭的征兆。镜检骨母细胞丰富似上皮细胞，核染色质粗，核膜不规则，核分裂象易见(24个10HPF)，不出现病理性核分裂象，临床易复发，偶见转移。 侵袭性骨母细胞瘤应与骨母细胞型骨肉瘤相鉴别。后者骨母细胞异型性大，出现瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，核分裂象多，易见病理性核分裂象，瘤细胞基质不成熟，见肿瘤性软骨和坏死灶。临床、X线也有助于两者的鉴别。第25页/共80页26 四、骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是最常见的骨

19、原发性恶性肿瘤，发病率占骨恶性肿瘤的35.1 %，多发生于青少年(1019岁)，3岁以前的病变尚未见报道，40岁以上者则应除外转移和继发性骨肉瘤(骨Paget病、骨纤维结构不良等恶变)。骨肉瘤的生物学行为多为高度恶性，血行转移率高，组织学形态变化多样。近年来随着细胞生物学和分子生物学的发展，人们对骨肉瘤有了新的认识。 第26页/共80页271 1、普通型骨肉瘤 简称骨肉瘤，最常见，常累及长骨的干骺端，特别是膝关节两侧(股骨下端，胫骨上端)，占70，常伴p53基因突变，突变型p53蛋白只出现于恶性或低度恶性骨肿瘤中，不出现于良性骨肿瘤及反应性骨病变。 临床症状有疼痛、局部肿胀、表面皮肤温度升高、

20、血沉加快、血清碱性磷酸酶明显升高。X线见肿瘤密度不均，成骨与溶骨并存，成骨区骨密度增高呈絮状阴影或硬化骨，溶骨区密度降低呈虫蚀状破坏，肿瘤刺激骨膜产生骨膜反应和Codman三角形成。肿瘤向内侵蚀骨髓腔，向外破坏骨皮质，穿过骨膜进入软组织，偶尔于肿瘤区外的髓腔内见孤立性转移结节。这种跳跃式转移的机制是由于瘤细胞侵入骨髓血窦，顺血流引起栓塞。第27页/共80页28 眼观：截肢标本可见病灶呈圆锥形，一端向骨干浸润，另一端达骺板，骺板有阻止肿瘤侵蚀的能力，可能与软骨组织中有胶原溶解酶抑制剂存在有关。肿瘤切面灰红色，质软似鱼肉状，由于组成成分不同，常有不同改变。如骨化明显呈灰白色，坚硬；伴钙化时呈淡黄色

21、沙砾状；有软骨时呈灰蓝、灰白色；纤维组织呈灰白色致密；粘液成分呈灰白色半透明；出血时呈暗红色。了解大体变化，目的在于指导正确取材。第28页/共80页29 镜检：可见三大特点：瘤细胞多形性及异型性较为突出。瘤细胞大小不等，形状怪异，呈圆形、卵圆形、多边形、梭形，胞质嗜碱性，核深染常偏位，核仁显著，核分裂象多见，且多为病理性核分裂象，常见单核及多核瘤巨细胞。瘤细胞可产生骨样基质及肿瘤性新骨，这是诊断骨肉瘤的必备条件。骨样基质最初出现在肿瘤细胞间呈不规则点滴状，随着基质量增加，骨样基质互相连接，在肿瘤细胞间呈针状或珊瑚状、网格状均质物，进而融合成片状或条索状，部分瘤细胞包埋其中，形成肿瘤性骨小梁，其

22、周围缺乏正常骨母细胞而是异型肿瘤细胞。瘤细胞有多向分化的潜能。有的似骨母细胞，有的瘤细胞呈梭形似纤维母细胞，有的瘤细胞似软骨细胞，并产生软骨基质。在传统分类中，根据三种基质的多少分为：骨母细胞型、纤维母细胞型和软骨母细胞型。以上三种形态常有交叉重叠，对预后和治疗没有意义，故目前已不再采用这种分型。第29页/共80页30 鉴别诊断：骨化性肌炎：骨母细胞生长活跃，很像骨母细胞型骨肉瘤累及软组织，但边缘的骨小梁静止成熟，只是中央表现活跃，且缺乏真正的异型性，无间变及病理性核分裂象。骨痂：早期骨母细胞增生活跃时很像骨母细胞型骨肉瘤，但病人有外伤史，6周后复查X线，骨小梁处于静止状态。骨肉瘤骨化性肌炎骨

23、痂第30页/共80页31 2、血管扩张型骨肉瘤 Paget称之为恶性动脉瘤，后来Ewing把它归为骨肉瘤的范畴。该型特点：临床症状显著，病程发展迅速，常伴病理性骨折，X线以溶骨性损伤为主。大体见大小不等囊腔，内含血液。血性腔隙间见分泌骨样基质的肿瘤细胞，该型预后较差。若早期术前、术后化疗，预后将大大改善。此型骨肉瘤的X线、大体和组织学特点均与动脉瘤样骨囊肿相似。鉴别要点是后者囊壁为较一致的宽带状纤维结缔组织，细胞排列疏松无异型，间质血管较多，囊壁周围新生骨样组织表面有一层排列整齐的骨母细胞。第31页/共80页32 3、小细胞型骨肉瘤 该型肿瘤兼有Ewing肉瘤样和骨肉瘤的组织学特点。发病年龄较

24、一般骨肉瘤大，X线为溶骨性破坏，可有钙化和骨化区，常穿破皮质伴骨膜反应及软组织块影。镜检：瘤细胞小，呈圆形、卵圆形或短梭形，排列紧密，有细密纤维组织分割，类似Ewing肉瘤，瘤细胞间有数量不等的花边状的骨样组织。一般骨基质较少，需仔细观察。瘤细胞内外有PAS染色阳性物质。此型骨肉瘤还须与其他类型骨的小细胞恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、转移性神经母细胞瘤和小细胞癌等相鉴别。第32页/共80页33 4、骨内分化良好型(低度恶性)骨肉瘤 该型骨肉瘤发病晚，病程长，细胞异型小，核分裂象少，主要由纤维组织和骨组织组成，X线边界较清楚，常缺乏骨膜反应。镜检：见交叉成束的梭形细胞及多少不等纤细的骨小梁，有些区域见

25、肿瘤性软骨。此型易误诊为骨纤维结构不良，后者X线无皮质破坏，病变呈毛玻璃样，边缘无浸润。此型预后较好，瘤段切除可治愈，术后不加化疗，转移率不到10 %，反复复发者可转化成普通型骨肉瘤。第33页/共80页34 5骨旁骨肉瘤 又称皮质旁骨肉瘤，是浅表型骨肉瘤中最常见者。发病年龄较一般骨肉瘤者大，以3050岁为高峰期，10岁以下、50岁以上者罕见。X线特点：为宽基底贴于骨皮质的骨化肿块，肿块和皮质问出现一线形透光影。组织学特点：低度恶性梭形细胞伴有平行排列的骨小梁，多为编织骨，小梁周围无连续骨母细胞围绕，有时周边见软骨小岛。如肿瘤内出现高度异型性成分时，预后不良。Dahlin称其为去分化皮质旁骨肉瘤

26、。第34页/共80页35 6骨膜骨肉瘤 来自骨膜或皮质浅部一种中度恶性、以软骨为主的少见肿瘤，在软骨边缘见钙化或骨化，局灶区见肿瘤性骨样基质和肿瘤性新骨，临床上发病年龄较骨旁骨肉瘤轻，平均为21岁。瘤体小、平均3cm，常位于骨干。X线呈低密度块影，骨皮质增厚，基底部有侵蚀，常见钙化。预后较骨旁骨肉瘤差。第35页/共80页36 7高度恶性浅表性骨肉瘤 该型骨肉瘤恶性程度相当高，罕见，文献报道不足40例。主要发生在青少年，好发部位为股骨干或干骺端。X线见骨皮质表面一个堆云状块影，钙化以肿块基底部明显。大体见肿瘤质软，常见出血、坏死。组织学为骨母细胞型骨肉瘤及小细胞型骨肉瘤，可见髓腔内浸润。第36页

27、/共80页37 WHO对骨肉瘤的新分类首先从肿瘤发生部位分为中心型与表面型；继之按其分化程度分为分化好的，如骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤等；分化差的如圆细胞型骨肉瘤、高度恶性浅表性骨肉瘤。这种分型，对临床治疗方案的选择及预后评估均具重要意义，是I临床采取不同治疗方案的基础。 各型骨肉瘤的组化及免疫组化结果无明显差异。血清碱性磷酸酶对于成骨较多的肿瘤呈显著阳性，且随肿瘤摘除而降低，如不降低则表示肿瘤未切除干净或已转移、复发，因此是目前骨肉瘤动态观察的临床佐证。免疫组化表型：骨样基质、I型和型胶原、vimentin阳性。近年来从骨基质中提取出与成骨有关的特异性蛋白，如骨钙素(osteocalcin)、骨

28、连接蛋白(osteonectin)、骨形态形成蛋白(bone。morphogenetic pratein)为骨肉瘤诊断及鉴别诊断的有用标志物。骨肉瘤的基因研究颇为人们关注，75骨肉瘤可见17号染色体，特别是17p13等位基因的丢失，提示位于该区的p53基因在骨肉瘤的发生中起着重要作用。低分化骨肉瘤，PCNA蛋白阳性染色 第37页/共80页38 一、骨软骨瘤 骨软骨瘤(osteochondroma)的病理诊断要点：发生在骨表面有软骨帽的骨性突起，可单发或多发；单发者又称外生骨疣，多发者是一种常染色体显性遗传性疾病。常见于青少年，70080发生于20岁以前，多见于长骨干骺端，少数位于扁骨骨表面。X

29、线见肿瘤自长骨干骺端向外突出呈境界清楚的圆锥状、半球形阴影，表面透光，有灶性钙化，底部有明显钙化和骨化。组织学有三层结构：最外层为软骨膜，由胶原纤维及少量纤维母细胞构成；其下为软骨帽，一般均在6mm以内，由纤维软骨及透明软骨组成，软骨细胞有逐渐成熟过程；基底部为海绵状疏松骨组织。第三节 成软骨性肿瘤第38页/共80页39 此瘤应与正常骨骺组织相区别。正常骨骺的软骨层厚度及软骨细胞分布均匀，排列整齐，有逐渐成熟现象，成熟软骨细胞排列成行，与表面垂直。新生软骨缺乏正常排列结构，基质常发生液化，可结合临床、X线以资鉴别。如判断有无恶变，应注意骨软骨瘤术后复发仍为良性。有文献报道，在骨骺发育成熟后，软

30、骨帽生长活跃，厚度在2cm以上者应怀疑恶性；3cm以上者基本属于恶性，骨软骨瘤恶变97为软骨肉瘤，3为骨肉瘤。第39页/共80页40 二、软骨瘤 软骨瘤(chondroma)为良性软骨性肿瘤，发生在髓腔内者称内生性软骨瘤，发生在骨表面的称骨膜软骨瘤。 内生性软骨瘤65发生在手足短骨，少数位于长骨。X线见肿瘤位于干骺端髓腔内，边界清楚，呈分叶状溶骨性病变，中央见斑点及环状钙化。 骨膜软骨瘤亦称外生性软骨瘤，起源于骨膜及骨膜下结缔组织，向骨外生长。骨膜软骨瘤第40页/共80页41 X线见骨皮质旁有透亮病变，中央不规则钙化，皮质呈蝶形凹陷，基部皮质常有反应性骨硬化。肿瘤大体呈分叶状，浅蓝色，半透明，

31、直径不超过4cm，胸、肋骨软骨瘤直径较大。镜检：由软骨细胞和基质组成，常呈分叶状，瘤细胞排列疏密不均，瘤细胞体积小较一致，呈卵圆形位于陷窝内，偶见双核，但核不肥大，瘤细胞核多呈固缩状，不见核仁及核分裂象，基质透明，有粘液样变性及钙化。骨膜软骨瘤第41页/共80页42 判断软骨瘤有否恶变是很棘手的问题，须多取材切片，临床表现和X线改变均有重要参考价值。当细胞丰富，出现双核、大核时，对发生在手足小骨软骨瘤，特别是儿童和青年人不要轻易诊断恶性，但出现在长管状骨中却提示为恶性。40岁以上，病变直径超过5cm，并穿破骨皮质时，应高度疑为恶性。临床有持续的疼痛或软骨瘤内见成熟的骨小梁，说明瘤组织有浸润，应

32、属恶性。瘤细胞核肥大深染，见双核及多核巨细胞，出现核分裂象则应视为软骨肉瘤。骨膜软骨瘤细胞也常出现一定异型性，可见双核、肥胖核，要注意与骨膜骨肉瘤相鉴别；前者体积小，与正常骨质有规则的边界，不呈浸润、破坏性生长，有助于鉴别。 软骨瘤恶变常从某一些小灶开始，因此对巨大软骨瘤，应多取材，以防漏诊。 第42页/共80页43 三、软骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤(chondrobla stoma)罕见，占原发性骨肿瘤的11.8，一般为良性，偶见复发和转移。 病理诊断要点：肿瘤好发于1019岁青少年，男性多见，临床常有疼痛，累及长骨的骨骺，X线呈偏心性、溶骨性病变，境界清楚，有点状钙化阴影，病变多数小于骨骺横

33、径的一半。第43页/共80页44瘤组织由软骨母细胞及多核巨细胞两种细胞组成：软骨母细胞，中等大小，呈圆形、卵圆形或多边形，胞界清，胞质粉红染，核呈类圆形、肾形，常有深凹陷，偶见核分裂象，瘤细胞呈弥漫性、片状分布，排列紧密，细胞间多少不等灶性软骨基质及透明软骨灶；多核巨细胞，体积小，核数目少，一般为3-10个。瘤细胞间网状纤维可发生钙化，约13病例可出现特征性的“窗格样”钙化。免疫表型：瘤细胞S100蛋白、EMA、NSE阳性，vimentin、CK灶性阳性，1一AT阴性；巨细胞S一100蛋白、CK阴性，1一AT灶性阳性。第44页/共80页45 鉴别诊断：软骨肉瘤：多见于中老年人，镜检见软骨基质多

34、，有明确的透明软骨；瘤细胞异型性明显，巨细胞少见，无窗格样钙化。骨巨细胞瘤：无软骨基质，基质细胞短梭形，胞界不清；巨细胞体积大，分布均匀。软骨粘液样纤维瘤：两者免疫表型和电镜相似，故主要以光镜鉴别为主；软骨母细胞瘤无分叶状结构，纤维化不明显，有时有粘液样变区，但不明显，加之“窗格样钙化及软骨母细胞的形态特征，都可与软骨粘液样纤维瘤相区别。软骨母细胞瘤的恶变：一般认为具有良性软骨母细胞瘤的组织学特征，伴浸润性生长、甚至转移者，应视为恶性；凡遇见软骨母细胞瘤中某一部分恶变为另一种肉瘤，应诊断为软骨细胞瘤局部肉瘤变。多数学者不主张沿用恶性软骨母细胞瘤”名称。软骨母细胞瘤常备并动脉瘤样骨囊肿，有时可占

35、据肿瘤的主要部分，易造成漏诊，故应仔细观察，取灰白色实体部分制片。第45页/共80页46四、软骨粘液样纤维瘤 软骨粘液样纤维瘤(chondromyxoid fibroma)少见，占良性骨肿瘤的2，起源于成软骨性结缔组织。 病理诊断要点：好发于1030岁青少年，多见于下肢，尤以胫骨和腓骨的干骺端多见，临床症状较轻。X线见境界清楚的透光阴影，在长骨其长轴与骨的长轴相平行，边缘硬化呈贝壳样。肿瘤直径多在5cm以内，灰白色，质韧。第46页/共80页47镜检：由软骨样组织、粘液样组织及纤维组织组成，三者有过渡变化；肿瘤呈小叶样结构，小叶中央为粘液样或软骨样基质，细胞少，细胞呈圆形、梭形及星形，胞质相互连

36、接吻合组成网状结构，小叶边缘细胞多，包括单核细胞、多核巨细胞及软骨母细胞，部分细胞核大、深染，有多形性，核分裂象偶见，易误诊为恶性。此瘤属于良性，很少发生恶变，手术刮除可获治愈。第47页/共80页48 鉴别诊断：软骨母细胞瘤：发病年龄轻(20岁)；部位以骨骺为主；常有钙化；眼观呈半透明，质脆似透明软骨；细胞弥漫分布，无小叶结构，常见“窗格样”钙化。粘液样软骨肉瘤：患者年龄偏大，临床疼痛较明显；瘤体常在6cm以上，呈鱼肉状；瘤细胞弥漫分布，无疏密带之分，可见核分裂象；破坏周围骨质呈浸润性生长。粘液样软骨肉瘤软骨母细胞瘤第48页/共80页49 五、软骨肉瘤 软骨肉瘤(chondrosarcoma)

37、是一种以软骨细胞形成为主的骨肿瘤，但其肿瘤中无瘤细胞直接形成或骨样基质。好发于中老年人(平均40岁)，儿童发生较少。多累及长骨(股骨，肱骨及胫骨)的干骺端，约占全部病例的45，余为髂骨、肋骨。临床经过缓慢，常有肿胀、疼痛。X线见骨皮质膨胀性破坏，骨内膜受损，骨皮质增厚，严重者可穿破骨皮质进入软组织。肿瘤病灶中常见斑点状或斑块状钙化。 软骨肉瘤可分为原发性和继发性，按部位分可为中央型和表面型，按细胞分化程度分低度、中度、高度恶性 第49页/共80页50 1、普通型软骨肉瘤 最常见，占全部软骨肿瘤的34。瘤组织灰白色、半透明，常伴钙化。镜检：由恶性软骨细胞及软骨基质组成，软骨细胞可呈不同分化程度。

38、分化好的软骨肉瘤恶性特征表现在瘤细胞形态改变，特别是核的异型性，核肥大、异形，染色质丰富深染，出现双核、巨核、多核瘤巨细胞，核仁明显，核分裂象的多少不能作为恶性指标。分化差的软骨肉瘤，瘤细胞呈梭形，圆形陷窝不明显，偶见核畸形，核大，染色质颗粒粗，核膜、核仁明显，常见多核瘤巨细胞，排列成团，基质少。中等分化者介于两者之间。分化好者临床经过缓慢，预后相对较好。p16蛋白表达在级软骨肉瘤 第50页/共80页51 2、间叶性软骨肉瘤 软骨肉瘤的特殊类型。发生在年轻人(1029岁)，女性多见。70发生在扁骨(肋骨、盆骨及颅骨)，约13可发生在骨外软组织。肿瘤由3种结构组成：软骨小岛由透明软骨组成，一般分

39、化较好；富含血管的血管外皮瘤样结构；小圆形或梭形的原始间叶细胞。恶性程度高，易复发、转移，对放射治疗不敏感，预后差。第51页/共80页52 3、去分化软骨肉瘤 较少见。发病年龄偏大，初期病程缓慢，去分化后病程急转直下，预后差。病理上能清楚分开低度恶性软骨肉瘤和其他高恶性肉瘤区(纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤等)，两种不同分化是明显分界，免疫表型和电镜表明该瘤是由两个不同克隆的细胞同时分化而成。高分化软骨肉瘤常位于肿瘤中央，低分化成分多居边缘，因此须多取材，以确定有否去分化成分；对老年人的纤维肉瘤或骨肉瘤也应警惕是否有软骨肉瘤的基础。第52页/共80页53 4、透明细胞软骨肉瘤 是软骨肉瘤

40、的罕见类型，生长缓慢，低度恶性。病理上见大片的透明细胞，瘤细胞体积大，胞质丰富、透明，胞界清楚，核小而不异型，核分裂象少见。瘤细胞PAS阳性，S一100蛋白呈强阳性反应。肿瘤中常见软骨肉瘤区域。目前认为系介于软骨母细胞瘤和软骨肉瘤之间的独立亚型。临床上应与转移性透明细胞癌相鉴别。后者发病年龄大，常有原发灶，癌细胞呈巢状，免疫表型：CK、CEA呈阳性反应，S一100蛋白阴性。第53页/共80页54 5、近骨皮质软骨肉瘤 又称骨膜软骨肉瘤，起源于骨表面，通常为分化较好的软骨肉瘤。常位于长骨骨干，多见于股骨。X线见肿块靠皮质，分叶状，有斑点状钙化，有时见与骨干垂直的放射状骨针。一般不浸润髓腔，预后较

41、中央型软骨肉瘤好。第54页/共80页55第四节 其他肿瘤 一、骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone)是我国较为常见的骨肿瘤之一，占骨肿瘤的20。近年来，随着病理技术研究的发展，包括电镜、免疫组化、细胞培养及图像分析等技术应用，对骨巨细胞瘤的诊断、病理分级及生物学行为，有了更进一步的认识。 1、临床特点 骨巨细胞瘤几乎发生在骨骼发育成熟后，7080的患者年龄为2039岁，女性稍多见。肿瘤好发于长骨的骨骺，最常见的部位是股骨下端、胫骨上端、桡骨下端和肱骨上端。Dahlin认为，如果病变不位于骨骺，或出现在骨骺未发育成熟的患者，诊断骨巨细胞瘤应受到怀疑。 第55页

42、/共80页56 X线呈偏心性、溶骨性破坏，受累骨膨胀呈骨壳状，壳内有分隔；以往教科书中所描述的肥皂泡样改变，实际上很少见到。病变边界不清，无骨膜反应，可侵袭骨皮质及软组织。第56页/共80页57 2、病理诊断标准肿瘤内见两种细胞成分：破骨细胞样巨细胞：体积大，胞质丰富，核数目多，一般在1520个或更多，核呈圆形或卵圆形，染色质细腻，核膜光滑，可见核仁，该细胞活性较低，罕见核分裂象，与复发转移无关。另一类巨细胞体积小，数量少，核的数目少，只有34个核，增殖活性强，体外培养可传代，一般认为是基质细胞分裂融合。第57页/共80页58单核基质细胞：圆形、卵圆形者似组织细胞，梭形者似纤维母细胞，胞界欠清

43、，基质细胞核与巨细胞核一致，常见核分裂象。基质细胞是决定肿瘤性质的细胞，其异型性与复发、转移等恶性表现有关。骨巨细胞瘤中的巨细胞分布均匀，这是与其他含巨细胞骨疾患的重要鉴别要点。在不产生胶原纤维的单核基质细胞中，存在均匀分布的破骨细胞样巨细胞，是诊断骨巨细胞瘤的组织学标准。当然还必须结合临床及X线表现。第58页/共80页59 3、病理分级的意义 最早Jaffe分三级，I级良性，级属低度恶性，级恶性。然而大量研究证明，单独依组织学分级不能预测肿瘤的生物学行为。骨巨细胞瘤I级可发生肺转移，I级和级之间差异无显著性，分级与临床复发、转移亦无相关性。据Lasson等报道I级复发率高于级。而与临床表现相

44、关的主要是单核基质细胞的异型性和核分裂象计数。因此，目前已废用三级分级法，并认为骨巨细胞瘤为具有局部侵袭能力的潜在恶性或低度恶性肿瘤。I I级级级第59页/共80页60 将具有典型巨细胞瘤表现、X线限于骨内的肿瘤，诊断为“良性”巨细胞瘤；X线病变穿破骨皮质侵犯软组织的肿瘤，诊断为侵袭性骨巨细胞瘤；恶性巨细胞瘤原发性罕见，一般均为伴有典型巨细胞瘤区域的恶性肿瘤，包括血管扩张型或富含巨细胞的骨肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤，均可伴有丰富的破骨细胞型的多核巨细胞。Campanacci等建议根据临床、X线结合病变部位，大小、软组织有无累及、组织学改变，分成“良性”骨巨细胞瘤、侵袭性骨巨细胞瘤和恶性

45、骨巨细胞瘤。正确理解分类，对临床治疗方案选择和病人预后评估，有较大的意义。免疫表型：多核巨细胞及部分基质细胞酸性磷酸酶阳性，vimentin、lysozyme、1一AT酶均呈阳性反应。第60页/共80页61 二、脊索瘤(chordoma)是从胚胎脊索残留组织发生，属低度恶性的骨肿瘤。1、病理诊断要点：中老年多见，肿瘤沿脊柱分布，最多见于骶尾部(占50%)、蝶枕部(占35)，临床病程缓慢，常有疼痛及神经压迫症状。X线为边界不规则的溶骨性破坏伴软组织块影，常见钙化。眼观呈灰白色分叶状，富含粘液。第61页/共80页62 镜检瘤细胞被纤维分割成小叶状，呈巢状、条索状散布于粘液背景中。瘤细胞呈立方形、多

46、边形，胞质红染；部分瘤细胞体积大，胞质内见巨大空泡，核缩小深染固缩状称液滴细胞，该细胞具有诊断意义。瘤细胞内含糖原(PAS染色阳性)及粘液(AB+)；免疫表型：S一100蛋白、vimentin、CK阳性。个别脊索瘤中有向软骨分化者称软骨样脊索瘤，常发生在蝶枕区，是脊索瘤的亚型，较少见，仅为一般脊索瘤的13，本型预后良好，平均存活时间为脊索瘤的4倍。第62页/共80页632、鉴别诊断：转移性粘液腺癌：无分叶状结构，无液滴状细胞。免疫表型：vimentin、S一100蛋白均阴性。软骨肉瘤：部位多见长骨或扁骨，瘤细胞为双核、多核及巨核软骨细胞，无特征性液滴状细胞。免疫表型：S一100蛋白、vimen

47、tin阳性，但CK阴性。 软骨肉瘤粘液腺癌第63页/共80页64第五节 骨的瘤样病变和关节内疾病 一、骨的瘤样病变（一）骨纤维性结构不良 又称骨纤维异常增殖症(fibrus dysplasia)，是最常见的骨内瘤样病变，病因不明。特点为受累骨内纤维组织增生，伴不同程度的纤维化骨，纤维组织代替正常骨组织，后骨质软化、变形、弯曲、断裂致病理性骨折。 1、病理诊断要点 ： 常起于儿童，520岁多见，女性多见，可单发或多发，一般以单发多见。病变常位于股骨、胫骨、肋骨等。X线见受累骨干和干骺端髓腔破坏，骨小梁消失至毛玻璃样，边界清，常有硬化。眼观灰白色，质韧。第64页/共80页65 CTCT主要表现有两

48、种，即囊状型和硬化型。囊性：以四肢骨多见，表现为囊状透光区，皮质变薄，骨干可有膨胀，囊内有磨玻璃样改变及钙化，单囊可发展成多囊，囊内有粗大的骨小梁，边缘可有硬化。硬化型：以颅面骨和多见，表现为瘤骨密度非一致性增高，在硬化区内有散在的颗粒状透亮区；颅骨穹隆的病，变常侵犯外板和板障，使骨骼膨大、增厚和囊性改变，呈磨玻璃样或致密硬化改变；面骨主要侵犯上颌骨，硬化区波及颞骨及眶下缘，并占据上颌窦腔 。第65页/共80页66位于长、短管状骨和肋骨的病灶多发生于骨干或端，病骨膨胀而变粗大，常呈单房透明或磨砂玻璃状，范围较大，其中可有致密沿骨长轴方向走行向内凸出，使病灶呈不完全的分房状如“丝瓜囊”。有时在病

49、灶内可见或大或小的片状钙化影。位于颅底骨和面骨的病灶以硬化型多见，表现为骨密度均匀增高，骨质增厚，与正常骨分界可清楚不清。 第66页/共80页67 镜检：见梭形细胞和纤维组织呈旋涡状排列，纤维细胞核细长，胶原纤维多少不等，在纤维组织内散在数量不等的编织状的骨小梁，骨小梁呈点状、棒状、鱼钩状、环状及波纹状等，小梁表面一般不见骨母细胞，银染色见纤维排列紊乱，偏光显微镜检查证实为纤维化骨，这种纤维化骨不转变为成熟的板层骨，是本病的特点。第67页/共80页68 2、鉴别诊断 骨化性纤维瘤。骨纤维结构不良：常见于婴幼儿和儿童，半数以上发生在510岁，几乎只累及胫、腓骨的骨干，并局限在皮质内，故又称皮质内

50、纤维结构不良。组织学分三带：中央区以纤维母细胞增生为主，其中散在零星纤细骨小梁，小梁周边有排列整齐的骨母细胞；中间带骨小梁明显增多；外周带骨小梁更丰富并逐渐和皮质融合。近年来，有人发现本病在X线上和长骨造釉细胞瘤有某些相似之处，有克隆性染色体异常，提示有真性肿瘤的可能。纤维结构不良、骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良等病变虽有一定的临床、X线及病理特点，但有时也不易严格区分，因此有人提出将这些病变统称为骨的纤维性病变。纤维异常增殖症骨化性纤维瘤骨纤维结构不良第68页/共80页69（二）干骺端纤维性缺损 干骺端纤维性缺损(metaphyseal fibrous defect)是良性非肿瘤性骨病变，主要

51、发生在儿童和青少年，临床无明显症状，病变位于长骨干骺端韧带或肌腱附着部。X线为偏心性，随着骨干纵向生长发育、境界清楚的骨皮质溶解破坏；病损直径小于3cm称干骺端纤维缺损，病变直径大于3cm者称非骨化性纤维瘤。组织学见大量梭形纤维母细胞呈席纹状排列，胶原纤维多少不一，其中散在组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞，无新骨形成。第69页/共80页70 （三）动脉瘤样骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst)病理诊断要点：病因不明，为充满血液腔隙的囊性病变，20岁以下青少年占78，累及长骨干骺端、骨干和脊椎。临床局部肿胀、疼痛，手术中见涌泉样出血。X线为偏心性溶骨性病变，骨皮质膨胀呈吹气样，无骨膜反应，似动脉瘤，因此称动脉瘤样骨囊肿。第70页/共80页71眼观为囊实性，切面海绵状，充盈血液或凝血块。镜检见囊间隔由纤维母细胞、组织细胞、肌纤维母细胞构成，见含铁血黄素沉着及破骨细胞，常见骨样组织及新生骨，囊内缺乏内皮细胞覆盖，薄的囊间隔呈细长彩带状。很多疾病如非骨化性纤维瘤、软骨粘液样纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤等，均可有动脉瘤样骨囊肿样的区域。因此在组织学诊断动脉瘤样骨囊肿时，一定要结合临床、X线的表现，以免将这种继发性改变视为本病而误诊。第71页/共80页72 鉴别诊断：孤立性骨囊肿：单房囊肿，内含澄清黄