完整结肠系膜切除与传统根治术治疗右半结肠癌的对比研究

1、完整结肠系膜切除与传统根治术治疗右半结肠癌的对比研究刘桂李万浪巫佳明广西科技大学第二附属医院广西柳州545006【摘 要】冃的：比较完整结肠系膜切除术与传统根治术对右半结肠癌的治 疗效果。方法：回顾性分析2010年1月至2011年3月间45例右半结肠癌患者 行cme的临床资料，与2009年间41例右半结肠癌患者行传统根治术的资料作 对比，比较两组患者短期治疗效果和安全性。结果：cme组与对照组比较，淋 巴结清扫数目为(19.9±4.7)枚及(14.9±2.9)枚。肝转移发生率 为(2/45, 4.4%)及(8/41, 19.5%)。术中出血为(114

2、.6±22.5) ml 及(128.4±27.5) ml。组间差异有统计学意义(pv0.05)。两组手术时间、 术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率z间比较，差异无统计学意义(p >0.05)o结论：cme右半结肠癌根治术提高手术质量，增加淋巴结清扫数量， 改善预后，同时并不明显增加手术风险，具备安全、可行性。【关键词】右半结肠癌；完整结肠系膜切除；传统根治术全直肠系膜切除作为规范化质量控制手术理念应用于直肠癌，可显著降低局 部复发率，改善预后，已得到国内外学者的证实。而结肠癌的外科手术方法从未 达成一致，各方学者观点不一，没有统一的手术质

3、量控制标准，导致治疗效果无 明显改善。2009年，hohenberger等提出了结肠癌规范化质量控制手术理念一 一完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, cme),能显著提高结肠癌 的治疗效果。本文通过cme与传统结肠癌根治术两组病例的对照研究，探讨完 整结肠系膜切除术的短期疗效及安全性。1资料与方法1.1临床资料 本组病例共86例，所有病人karnofsky评分>90分，术前 行肠镜活检证实为位于回肓部、升结肠、结肠肝区腺癌；血常规、凝血功能、肝 肾功能正常，并经ct增强检查，肿瘤长径vlocm，临床分期，根据国际抗癌联 盟(uicc)第6

4、版分期系统(t1-4n1-2m0) iiii期；首次接受手术治疗；排除 肝、肺等远处器官转移、合并肠梗阻等并发症；排除既往有放疗、化疗者入组。 分为：1.cme组：45例，其中男35例，女10例，年龄4173 (平均60.9)岁。 腺癌13级20例，黏液腺癌16例，低分化癌9例。临床分期：1期3例，ii 期22例，iii期20例。(2)传统手术组：41例，其中男29例，女12例，年龄 4275 (平均63.8)岁。腺癌13级23例，黏液腺癌11例，未分化癌7例。 临床分期：1期2例，ii期21例，iii期18例。cme组与传统手术组术前患者 的年龄、组织学类型、tnm分期等因索无统计学差异，两

5、组具有可比性(p>0.05)o1.2手术方法传统手术组：从冋盲部开始分离，切除相应结肠，切除肠管远近切缘距肿瘤 至少达10 cm。并行区域淋巴结清扫，包括肠旁淋巴结、中间淋巴结及主淋巴结。 cme组：手术开始后将结肠系膜展开，显露肿瘤所在及预切除肠管主要供血血 管，循冋结肠血管追踪显露肠系膜上血管，直达预切除肠管供血血管，清扫相应 淋巴结后于根部断扎离断。于系膜根部寻找toldt间隙，由内向外游离，显露十 二指肠水平部及胰头，根据供应血管(冋结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右 支)血管弓走行确定切除肠管及系膜范围，直达结肠侧腹膜返折，最后将预切除 肠管及系膜整块切除。随访观察两组患者围术

6、期并发症出现情况。术后2年内6个月复查1次腹 部ct、胸片。1年复查肠镜1次。3 统计学处理spss 17.0统计软件包处理分析数据，计量资料用 表示，并行t检验。计数资料以率表示，进行卡方检验，p<0.05为有统计学意义。2 结果2.1清扫淋巴结情况cme组淋巴结清扫数量为(199&plusmn;47)枚，明显多于对照组的(14.9&plusmn;2.9)枚 t=5.777, p=0. 000),见表 1。2.2手术相关指标情况cme组和对照组比较，手术吋间分别为(132.3&plusmn;170) min及(129.5&plusmn;14.9) min

7、 (p>0.05)； cme组术后出现3例并发症，分别为切 口感染、肺部感染及乳糜痿(3/45, 6.7%),对照组术后出现4例并发症分别为 吻合口痿、术后出血、肺部感染和切口感染(4/41, 9.7%) (p>0.05),两组均 无围手术期死亡病例。组间差异无统计学意义。术中岀血分别为(114.6&plusmn;22.5) ml 及(128.4&plusmn;275) ml (t=2.563, p二0 0012), 组间差异有统计学意义。2.3术后恢复情况cme 组术后排气时间(4.0&plusmn;1.13)天，住院时间(10.9&plusmn;

8、1.90) 天。对照组术后排气时间(4.1&plusmn;1.05)天，住院时间(11.5&plusmn;2.21) 天。组间差异无统计学意义。(p>0.05)2.4术后肝转移情况cme组术后随访2年，肝转移发生率(2/45, 4.4%),对照组术后2年肝转 移发生率(8/41,19.5% )o两组发生肝转移差异具有显著性(&chi;2二4.74p=0.029),见表2。3.讨论随着我国经济发展，人们生活方式、饮食结构发生改变，结肠癌在大肠癌中 的发病率逐年升高，且发病部位趋向近侧或右侧结肠2。但结肠癌在近30年来 外科手术技术无明显变化，其复发率、转移率、预后亦

9、无明显改善。完整结肠系 膜切除(cme)作为进展期结肠癌手术方式新理念的提出，可规范及指导临床医 生高质量的完成结肠癌根治手术，以改善结肠癌手术治疗效果。cme基于胚胎 解剖学基础，其技术要点包括锐性分离壁层、脏层筋膜，中央血管根部结扎，最 大程度清扫区域淋巴结。3.1符合肿瘤学治疗原则在国内现阶段，术者手术技术水平及专业化程度参差不齐，而外科医生手术 质量与患者预后显著相关3。传统手术于手术开始即从右结肠旁沟切开腹膜， 由外向内分离。因术者技术水平原因不可避免挤压、接触肿瘤，引起癌细胞经静 脉淋巴冋流转移。而cme经中间入路，遵循非接触原则、供血血管根部结扎原 则等肿瘤学治疗原则，首先于肠系

10、膜上动静脉根部结扎冋结肠血管、右结肠血管 及结肠中血管右支，清扫主淋巴结，最后方才游离、切断包括肿瘤在内的肠管， 能有效的防止因手术操作造成的肿瘤细胞经脉管系统转移的发生率。内野纯一4 曾报道，手术开始时预先阻断肿瘤供应血管，肝转移率为12.6%,未阻断者，肝 转移率19.3%o同时，锐性分离结肠壁层、脏层筋膜，保持结肠系膜完整，可避 免因在结肠系膜内分离而致肿瘤细胞播散残留，从而达到肿瘤整块切除的目的。 west等分析399例结肠癌手术标本证实经结肠壁层、脏层筋膜分，切除组织 容积明显多于沿系膜内和固有肌层的平面，5年存活率提高15%。因此，cme经 中间入路更符合肿瘤非接触原则、供血血管根

11、部结扎原则、整块切除原则，避免 肿瘤细胞医源性播散，有利于改善预后。3.2有利于最大程度清扫区域淋巴结淋巴结转移是结肠癌肿瘤细胞转移的主要途径之一，是导致结肠癌患者根治 术后复发、死亡的重要原因6。由此可见淋巴结清扫对结肠癌预后意义重大。 研究显示轴向肠管10 cm以外肠旁淋巴结亦可出现淋巴结转移，且中枢淋巴结转 移其至高于肠旁淋巴结7。刘宝善曾指出结肠癌淋巴道转移性复发常见部位 是肠系膜上血管根部，腹主动脉旁，肝十二指肠韧带周围，其原因为切除范围不 足。故传统认为切缘距肿瘤10 cm,单纯强调切除肠管长度而忽略系膜面积不能 满足区域淋巴结清扫范围。因此，hohenberger等提出切除肠管的

12、范围应由供 应血管确定。右半结肠癌cme手术经中间入路，首先显露肠系膜上血管，确定 肿瘤供血血管后从根部结扎，有利于主淋巴结清扫。肿瘤供应血管高位结扎后可 进一步确定切除肠管及系膜的范围，沿结肠壁层、脏层筋膜的天然间隙分离，确 保肠旁淋巴结及中间淋巴结清扫。从而最大程度清扫区域淋巴结，避免淋巴结清 扫范围不足导致术后肿瘤复发。3.3降低手术相关风险发生率右半结肠cme经中间入路沿冋结肠血管分离暴露肠系膜上血管，于根部结 扎离断冋结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支。至此，右半结肠的血供被切 断，术中出血也就相应减少，游离肠管吋出血量也就相应减少。较传统手术经侧 方入路先游离肠管，再结扎血管而言

13、，术中出血量减少。而且，中间入路操作遵 循由内向外，避免了右半结肠及肿瘤向内翻起时胃结肠干的结肠支静脉撕裂出血 的风险，能保持术野清晰。因升结肠有其特定解剖特点，其固定于右侧腹壁， 便于显露结肠系膜及冋结肠血管标志，易于肠系膜上静脉血管鞘的打开，有利于 told筋膜与肾前筋膜间无血管平面的正确寻找，沿该平面分离，可轻易显露十二 指肠及胰头，有效避免因层次过深损伤腹膜后输尿管、生殖血管及神经等重要脏 器，层次过浅误入结肠系膜导致出血及系膜缺损，减少手术副损伤。同吋，中间 入路在手术过程中对预切除肠管先行供血血管结扎离断，便于术者观察保留肠管 血运情况，有助于预防肠管缺血坏死及吻合口痿。从理论上讲

14、可降低术后并发症 发生率。完整结肠系膜切除为结肠癌规范化手术提出了合理方案，其将成为继直肠癌 tme手术之后，结肠癌手术又一新的手术典范。cme手术基于胚胎解剖学理论， 符合肿瘤学治疗原则，可以整块、彻底地切除癌灶和系膜组织，从而达到清扫淋 巴结的最大化，防止肿瘤组织残留。尽管cme切除范围更大，但沿正确手术层 面操作，可降低手术风险和术后并发症。本研究初步证实了右半结肠cme手术 的安全、可行性，术后短期疗效良好。但因病例数尚少，随访吋间短，cme远 期疗效有待进一步研究。参考文献：1 hohenberger w, weber k, matzel k, et al.standardized

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