阿加曲班应用于血小板减少症的血液透析患者疗效分析

1、阿加曲班应用于血小板减少症的血液透析患者疗效分析纪猛徐鹏（通信作者）（湖北医药学院附属襄阳医院/襄阳市第一人民医院丙ix急诊科湖北襄阳 441000）【摘要】目的：研宄无肝素及阿加曲班对于发生血小板减少症的血液透析患 者的应用安全性和有效性。方法：选择长期透析过程中发生血小板减少症的血液 透析患者86例，随机分为a组46例（无肝素透析），b组40例（阿加曲班透析）, 观察临床出血情况，透析前后部分凝血酶活化时间、凝血酶原时间、血小板、管 道及透析器凝血情况。结果：透析后两组无一例出血加重，a组9例发生凝血, b组无体外凝血发生。结论：对于发生血小板减少症的透析患者，无肝素与阿加 曲班两种透析抗

2、凝方法，阿加曲班透析明显优于无肝素。【关键词】阿加曲班；血小板减少症；抗凝；血液透析【中图分类号】r453【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 （2015） 05-0072-03applied to thrombocytopenia, song class of hemodialysis patients with curativeeffect analysis ji meng, xu peng. hubei xiangyang hospital affiliated to medical college/xiangyang city first people's hospi

3、tal emergency department,hubei xiangyang 441000, china【abstract】 objective to study the class without heparin and aga for thrombocytopenia of safety and effectiveness of the application of hemodialysispatients. methods choose long-term dialysis thrombocytopenia occurred in theprocess of hemodialysis

4、 patients 86 cases, 46 cases were randomly divided into group a （without heparin dialysis）, 40 cases in group b （the aga class dialysis）, observe clinical bleeding, before and after dialysis part thrombin activation time, prothrombin time, blood platelet, pipeline and dialyser coagulation conditions

5、.results two groups of no bleeding after dialysis is aggravating, a group of 9 cases of blood coagulation, group b without blood coagulation in vitro. conclusion fordialysis patients occur thrombocytopenia, without heparin and two dialysisanticoagulation methods, music class, dialysis, music class i

6、s better than no heparin.【key words】 curved; thrombocytopenia; anticoagulation; hemodialysis血液透析中抗凝是非常重要的环节，一方面应充分抗凝，避免体外循环血液 凝固和凝血激活的炎症反应；另一方面要避免过度抗凝诱发或加重出血事件的发 生1 一2。尿毒症患者合并出血倾向发生率较高，0前血液透析应用最广泛的抗 凝剂是普通肝素，但对于长期透析后发生血小板减少症的患者，普通肝素导致血 小板进一步减少，加重出血，甚至危及生命。作者自20012年5月至2014年5 月对86例血小板减少症患者在血液透析中采用阿加曲班抗

7、凝治疗，观察了阿加 曲班对此类患者的抗凝效果和出血事件的情况，现报道如下。1. 资料与方法1.1临床资料86例维持性血液透析患者，男48例，女38例，年龄1872周岁，平均 （49.5±21.5）岁，每周透析512h,透析吋间6个月5年，入选条件：（1） 所有慢性肾功能不全病人为第5期患者，其中原发疾病包含有糖尿病所致肾病 21例、慢性肾炎41例、高血压所致肾损害24例。（2）所冇病人均采取动静脉内 瘘作为透析通路，所有患者均为首次接受血液透析治疗。（3）对接受血液透析和 阿加曲班抗凝治疗的所有患者都予以知情同意告知并要求全部签字到位。（4）均 为发生血小板减少症患者，血

8、小板计数均小于正常范围（100300）×109八, 随机分为两组，a组平均值（78.1±13.2） ×109/l, b组平均值为 （74.7±14.0） ×109/l,两组无统计学差异。1.2透析方法采用ak95或ak95s血透机（为gambro公司所生产制造）及苏配套的碳酸 氢盐透析液为所有患者进行血液透析。透析设备为gambro公司的一次性透析 器（型号为gfspiusl2血仿膜中空纤维），其透析冇效面积1.3m2。血液透析温度 维持在3637°c：血液透析中，透析液流量为50

9、0ml/min,血液透析血流量180 250ml/min,透析时间 4h。1.3抗凝方法1.3.1无肝素透析透析全过程无肝素，仅在预冲管道吋，应用0.2%的肝素 盐水预冲30min：血流量≥230ml/min，上机前尽可能放尽预冲，透析过程中 管路及透析器每1530min用0.9%生理盐水100ml冲洗一次，观察管路及透析 器的血流情况，有否凝血发生，以及吋防止体外循环凝血。依据血透情况适当调 整超滤量，通常为0.2ml/次。1.3.2阿加曲班抗凝透析透析开始吋持续以1.5ug?kg-l?min-l给予，透析结 束前20min停用。阿加曲班采用天津药物研究院药业奋限责任公司生产的

10、阿加曲 班注射液（商品名达w h20050918）。1.4观察指标1.4.1体外血液循环中的血凝状态管路及透析器无凝血或少数纤维凝血为 0级；管路及透析器奋成束纤维凝血或部分凝血为i级；管路及透析器奋半数以 上纤维凝血或严重凝血为ii级；血液透析跨膜压、静脉压均显著增高或必须更换 透析器为iii级。1.4.2临床出血情况观察皮肤、手术切u及穿刺部位的渗血情况和消化道 等部位出血量的变化。1.4.3检查血液透析前后的血小板计数（plt）及凝血功能（凝血酶吋间、活化 的部分凝血活酶吋间）。1.5统计学方法计量资料以x-±s表示，组间比较分别采用方差分析，成用spss13.0

11、统计软件。结果p<0.05,其差异有统计学意义。2. 结果2.1观察透析后透析器的凝血状况a组：9例发生凝血，其中3例i级，5例ii级，1例iii级。1例提前36min 结束透析，1例提前15min结束透析，7例完成血液透析（其中冇3例在血液透析术中需要更换透析器)，但管路和透析器都不能重复使用。b组：所奋患者体外血 液循环都未发生凝血现象，两组之间的差异奋明显统计学意义(p<0.01)。透析过 程中a组9例报告静脉高压，b组无静脉高压报告，两组间差异有统计学意义(p<0.05)。2.2临床出血情况血液透析后加重出血的情况，两组患者中没冇出现一例，ii两组患者在静脉 的穿刺点

12、上，其压迫止血吋间分别为(9.8&plusmn;1.3)min和(9.3&plusmn;l.l)min， 两组间比较差异无统计学意义(p0.05)。2.3血液透析前后的凝血酶吋间(pt)、活化的部分凝血活酶时间(aptt)和血小 板计数(plt)。(见表1)表1两组透析前后aptt、pt、plt比较(x-&plusmn;s)与对照组相比，*p0.053. 讨论0前血液透析仍是尿毒症患者肾脏替代治疗的主要措施。体外循环抗凝是血 液透析的一个重要环节。合适的抗凝方法不仅能减少体外循环的凝血和患者失血， 而且保证了透析的充分性和有效性，提高了患者的生活质量。尿毒症患者由于体

13、内凝血机制障碍常合并出血倾向，长期应用肝素抗凝，易诱导血小板减少症，进 一步加重出血倾向，但在血液透析中为防止体外循环透析管道和透析器发生凝血 必须抗凝，而抗凝加重了这类患者的出血倾向，因此临床工作中如何解决这对矛 盾是血液透析医生的关注重点。0前无肝素透析是临床常用的两种方法3】。对发生血小板减少症的患者进行血液透析，虽然奋无肝素透析法、鱼精蛋白 中和的局部肝素化法、枸椽酸盐局部抗凝法等其他方法可供使用4】，但鱼精蛋 闩中和的局部肝素化法十分繁琐，且冇过敏反应及肝素反跳等副作用；无肝素透 析法其操作同样十分复杂，难以保证顺利的进行治疗；枸椽酸盐局部抗凝法苏效 果是好，但仍需临床实验室严格监测

14、，并且极易发生高钠血症、低钙抽搐等不良 反应，临床工作中难以常规使用。本研宄发现，同无肝素相比，位用阿加曲班抗凝透析，出血及加重出血的发 生率均与无肝素透析相当，但抗凝效果明显优于无肝素透析，且两者对患者凝血 功能的影响无明显差异。阿加曲班与通常所用的低分子肝素和肝素完全不同，其 直接抑制凝血酶，是一种不依赖于抗凝血酶iii而发挥其抗凝作用的合成化学药 物。阿加曲班作用机制为通过抑制凝血酶诱导或催化的作用，包括抑制纤维蛋白 在血浆的形成，活化其凝血因子v、vii和xii,活化其蛋白酶c,以及抑制血小 板聚集等，从而发挥血液抗凝作用5】，在美国，阿加曲班在肝素诱导的hit中用 于预防血栓形成。总

15、之以上两种抗凝方法在临床观察中有其不同的侧重点和共同点。在无肝素 血液透析中需要注重于血液管路的肝素抗凝预冲及血液透析术中血流量的管理。 应用阿加曲班抗凝吋，则砬该注意观察出血倾向，血液透析结束后，应该注意延 长静脉穿刺点压迫止血时间，预防局部形成血肿。比较而言，阿加曲班在血透中 使用比较安全6】。【参考文献】1】王质刚.血液浄化学.第2版.北京：北京科学技术出版社,2003, 88-98.2 reddy bv. argatroban use in dialysis patientsj. semin dial, 2004,17(1) :73-763】孙雪峰.如何选择血液透析的抗凝治疗方案.中国血液浄化,2008, 7(6):3351-3353.4