颅脑损伤的护理

1、o对象：重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓对象：重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人肿瘤手术后病人o尤其术后尤其术后48-7248-72小时小时o由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高道出血，死亡率高o监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标饱和度、颅内压、血气和其他生化指标o配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率配合抢救，精心护理，以

2、提高治愈率，降低死亡率 o急性期死亡率高急性期死亡率高n主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、血、感染、ARDSARDS、急性肾功能衰竭。、急性肾功能衰竭。o严密监护能及时而准确地掌握病情。严密监护能及时而准确地掌握病情。o给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑脑干损伤、脑梗塞、脑水肿干损伤、脑梗塞、脑水肿）。）。o使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。好的治疗环境和条件。o降低危重病人的死亡率、致残率。降低危重病人的死亡率、致残率。o意识的

3、观察意识的观察o格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分o瞳孔的观察瞳孔的观察o肌力的分级肌力的分级o常见的护理内容（常见的护理内容（119）o意识清醒的标准：病人对熟悉的人、事、时意识清醒的标准：病人对熟悉的人、事、时间和空间能否正确定向间和空间能否正确定向嗜睡嗜睡对外界认知能力轻度下降对外界认知能力轻度下降受刺激能觉醒受刺激能觉醒对答切题对答切题神志模糊神志模糊 对外界认知能力进一步下对外界认知能力进一步下降降受刺激能觉醒受刺激能觉醒对答不切题对答不切题浅昏迷浅昏迷认知能力明显障碍认知能力明显障碍对疼痛刺激肢体对疼痛刺激肢体有逃避反应有逃避反应可有发音，但可有发音，但不能言语不能言语昏迷昏迷认知能

4、力明显障碍认知能力明显障碍对疼痛刺激有肢对疼痛刺激有肢体反应体反应无发音无发音深昏迷深昏迷对外界认知能力完全障碍对外界认知能力完全障碍对任何刺激均无对任何刺激均无反应反应o去大脑皮层综合征去大脑皮层综合征n由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。动。o持续性植物状态持续性植物状态n指头部外伤或脑卒中引起的去大脑

5、皮层综合征指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续症状并持续3个月以上不见好转者个月以上不见好转者睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2无睁眼无睁眼 1回答正确回答正确 5回答错误回答错误 4用词不当用词不当 3 只能发音只能发音 2不能发音不能发音 1按嘱动作按嘱动作 6刺痛定位刺痛定位 5刺痛能躲避刺痛能躲避 4刺痛异常屈曲（去皮刺痛异常屈曲（去皮层状态）层状态） 3刺痛异常伸展（去脑刺痛异常伸展（去脑状态）状态） 2无反应无反应 1o判断脑干功能损害程度的主要指标之一判断脑干功能损害程度的主要指标之一o观察内

6、容：大小、是否正圆、对光反射观察内容：大小、是否正圆、对光反射o正常直径：正常直径：34mm瞳孔轻度增大，瞳孔轻度增大，对光反射迟钝对光反射迟钝可能是颅内高压可能是颅内高压单侧瞳孔散大单侧瞳孔散大同侧颞叶钩回疝同侧颞叶钩回疝双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急双侧针尖样瞳双侧针尖样瞳孔孔桥脑出血桥脑出血o5级级 肌力正常。肌力正常。o4级级 可对抗阻力活动。可对抗阻力活动。o3级级 肢体能对抗重力，抬离地面。肢体能对抗重力，抬离地面。o2级级 肌肉可收缩，不能对抗重力。肌肉可收缩，不能对抗重力。o1级级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。肌肉仅能抽动

7、，无肢体活动。o0级级 不能活动。不能活动。1）恐惧；）恐惧；2）躯体移动障碍；）躯体移动障碍；3）自理缺陷；）自理缺陷；4）语言沟通障碍；）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；）意识障碍；7）清理呼吸道低效；）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；）中枢性发热；9）有体液不足的危险；）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；）有引流异常的可能；14）潜在并发症）潜在并发症-颅内出血；颅内出血；15）潜在并发症）潜在并发症-尿崩症；尿崩症；1

8、6）潜在并发症）潜在并发症-癫痫；癫痫；17）潜在并发症）潜在并发症-消化道出血；消化道出血；18）潜在并发症）潜在并发症-感染；感染；19）预感性悲哀）预感性悲哀o相关因素相关因素o主要表现主要表现o护理目标护理目标o重点评价重点评价o护理措施护理措施o相关因素：相关因素：n死亡威胁死亡威胁n疾病不良预后：如瘫痪、疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存失明、植物生存n治疗护理操作：如腰穿、治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰注射、翻身、吸痰 1.环境刺激：监护和抢救设环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人备、抢救场面、邻床病人死亡死亡o主要表现：主要表现：n主诉心神不安、恐慌、主诉心神

9、不安、恐慌、头痛加重头痛加重n哭泣、躲避、挑衅行为哭泣、躲避、挑衅行为1.失眠、恶梦、肌张力增失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护高、拒绝配合治疗和护理理o护理目标：护理目标： n病人能说出引起恐惧的原因病人能说出引起恐惧的原因n能正确采取减轻恐惧的方法能正确采取减轻恐惧的方法n恐惧感减轻恐惧感减轻1.重点评价：病人的恐惧感是否减轻或消失重点评价：病人的恐惧感是否减轻或消失o鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度n理解病人的感受，常和病人交谈理解病人的感受，常和病人交谈n介绍治愈病例，使其树立信心介绍治愈病例，使其树立信心n减少和消除引

10、起恐惧的医源性因素，治疗、护理前耐心解释其目减少和消除引起恐惧的医源性因素，治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合的，指导病人如何配合n避免直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡避免直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡n适当安排探视，小儿安排陪伴适当安排探视，小儿安排陪伴n及时肯定和鼓励病人的进步，使其树立信心、战胜恐惧感及时肯定和鼓励病人的进步，使其树立信心、战胜恐惧感o相关因素：相关因素：n因意识障碍，不能有因意识障碍，不能有目的移动躯体目的移动躯体n因疼痛和不适，不愿因疼痛和不适，不愿移动躯体移动躯体n因肢体瘫痪，躯体移因肢体瘫痪，躯体移动受限动受限1.卧床限制活

11、动卧床限制活动o主要表现：主要表现：n躯体活动范围减少躯体活动范围减少n不能活动或不愿活动不能活动或不愿活动1.被动体位，使用约束带被动体位，使用约束带o护理目标：护理目标：n生活需要得到满足生活需要得到满足n未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症o重点评价：重点评价：n躯体移动障碍的程度躯体移动障碍的程度n病人卧床期间的生活需要是否得以满足病人卧床期间的生活需要是否得以满足1.是否并发褥疮、肺不张等是否并发褥疮、肺不张等o保持病人舒适体位保持病人舒适体位n翻身拍背，翻身拍背，Q2hn做好生活护理。口腔护理做好生活护理。口腔护理 Bid；鼻饲；大；鼻饲

12、；大小便后及时清洁肛周及会阴小便后及时清洁肛周及会阴n躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，防坠床防坠床n保持肢体功能位置，并行肢体按摩保持肢体功能位置，并行肢体按摩 Tidn补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，预防便秘预防便秘o相关因素：相关因素： n意识、精神、视力障意识、精神、视力障碍碍n瘫痪瘫痪n卧床，活动限制卧床，活动限制n耐力下降，使活动能耐力下降，使活动能力下降力下降1.舒适状态改变：头痛舒适状态改变：头痛o主要表现：主要表现： n不能独立完成进餐、洗不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日漱、沐浴、大

13、小便等日常生活常生活1.不能有目的地完成翻身不能有目的地完成翻身动作动作o护理目标：护理目标：n卧床期间的生活需要得到满足卧床期间的生活需要得到满足n舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生o重点评价：重点评价： n卧床期间的生活需要是否得到满足卧床期间的生活需要是否得到满足1.是否存在发生并发症的危险因素是否存在发生并发症的危险因素 o日常生活护理，如口腔护理每天日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡；鼻饲次；擦澡；鼻饲n大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被被n协助病人翻身、拍背，协助病人翻身、拍背，Q2hn随时清

14、除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅n意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护专人守护n严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤o相关因素：相关因素：n气管插管或气管切开气管插管或气管切开不能发音不能发音n意识、精神障碍不能意识、精神障碍不能言语或语言有错误言语或语言有错误n文化程度低、方言文化程度低、方言1.幼儿，表达能力差幼儿，表达能力差 o主要表现：主要表现： n说话或发音困难、含糊说话或发音困难、含糊不清不清n不说话或不能言语不说话或不能

15、言语1.用词不当或表达不清用词不当或表达不清o护理目标：护理目标： n主动表达自己的感受和需要主动表达自己的感受和需要n表达需要的要求得到理解表达需要的要求得到理解1.重点评价：病人能否有效交流重点评价：病人能否有效交流 o热情接待，主动关心和询问感受及需要热情接待，主动关心和询问感受及需要n耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚n气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要会其使用手语，利于病人表达自己的需要n文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其文化程度低的病人表达自己的需求时

16、，应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪n对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释亲友帮助解释o相关因素相关因素o颅内出血，使脑血流灌注减少颅内出血，使脑血流灌注减少o颅内压升高，使脑血液循环障碍颅内压升高，使脑血液循环障碍o脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害o脑缺血脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧1.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍o头痛、恶心或喷射性呕吐头痛、恶心或喷射性呕吐n意识障碍加重，瞳

17、孔散大、对反光射减弱或消失，意识障碍加重，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝n颅内压升高颅内压升高ICP15mmHgn血气分析：血气分析：PO245mmHg；n血生化指标：血生化指标：n低钠或高钠血症低钠或高钠血症n血糖升高血糖升高o护理目标：护理目标： n脑组织灌注不足的表现减轻，表现为脑组织灌注不足的表现减轻，表现为GCS13n未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症o重点评价：重点评价：n心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、SpO2等监等监测指标

18、是否正常测指标是否正常n脑组织灌注量不足的表现是否减轻脑组织灌注量不足的表现是否减轻1.是否出现新的神经系统损害及并发症是否出现新的神经系统损害及并发症 o全麻清醒后取抬高床头全麻清醒后取抬高床头15-30度，意识障度，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅直，防止呼吸不畅n吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅n吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧n连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变和度、颅内压等，以及时发现病情变n神

19、志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料伤口敷料 Q0.5-6h观察观察1次次n视病情调节输液速度，准确记录视病情调节输液速度，准确记录24小时出小时出入水量入水量n保持各种引流通畅，防止管道位置过高、保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色色n遵医嘱及时、准确留取各种检验标本遵医嘱及时、准确留取各种检验标本n避免引起颅内压升高的护理活动避免引起颅内压升高的护理活动o相关因素：相关因素：n脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害n脑缺氧致脑细胞代谢障碍

20、脑缺氧致脑细胞代谢障碍n颅内压升高致脑血循环障碍颅内压升高致脑血循环障碍o主要表现：主要表现：n嗜睡嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题n朦胧朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确反应迟钝，回答问题不正确n浅昏迷浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射n深

21、昏迷深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失射消失1.GCS13分分o护理目标：护理目标：n意识障碍程度减轻意识障碍程度减轻n无继发性损伤无继发性损伤o重点评价：重点评价：n意识状态意识状态1.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤 n神志，记录对外界刺激的反应（神志，记录对外界刺激的反应（GCS评分），评分），Q1/2-1hn保持体位舒适，并予以翻身拍背，保持体位舒适，并予以翻身拍背，Q2hn保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n预防继发性损伤预防继发性损伤o以床栏、约束带保护病人，防止坠床以床栏、约束

22、带保护病人，防止坠床o吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息吸入性肺炎、窒息o眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼 Tid，四环，四环素眼膏涂眼素眼膏涂眼 QN，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎露性角膜炎n做好生活护理做好生活护理o随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤o翻身时注意保持肢体功能位置翻身时注意保持肢体功能位置o相关因素：相关因素：o气管插管、气管切开气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制咳嗽、

23、排痰受到限制o因意识障碍而不能自因意识障碍而不能自行排痰行排痰o后组颅神经损伤致咳后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍嗽反射障碍1.卧床使痰液淤积卧床使痰液淤积 o主要表现：主要表现：n诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽嗽n喉部痰鸣音、面色紫绀、呼喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸吸困难或鼾声呼吸n行气管插管、气管切开或呼行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸n血气指标：血气指标：PO245mmHg1.肺部听诊有干湿啰音肺部听诊有干湿啰音o护理目标：护理目标：o无喉部痰鸣音无喉部痰鸣音o无呼吸道堵塞及窒息发生无呼吸道堵塞及窒息发生oSaO295%o血气指标正常血气指标正

24、常o重点评价：重点评价：n呼吸道是否有痰鸣音或堵塞呼吸道是否有痰鸣音或堵塞n有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等痰液是否增多等1.SaO2 、血气指标是否正常、血气指标是否正常 o鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰o保持病室清洁、维持室温保持病室清洁、维持室温18-22、湿度、湿度50%-60%，避免空气干燥，避免空气干燥o密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化，密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化，Q0.5-1ho监测体温监测体温 Q4ho保持呼吸道通畅，防止脑缺氧保持呼吸道通畅，防止脑缺氧

25、o随时清除呼吸道分泌物、呕吐物随时清除呼吸道分泌物、呕吐物o翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流o吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间39。多出现于术后。多出现于术后48小时内小时内1.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等增快等o护理目标：护理目标：n体温在正常范围体温在正常范围n未发生并发症未发生并发症n重点评价：重点评价：n降温措施是否有效降温措施是否有效1.有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。 o监测体温，监测体温，Q1-4ho体温体温38，即采取

26、降温措施，即采取降温措施o体温体温38-39时，予以温水擦浴时，予以温水擦浴o体温体温39时，以时，以30%-50%酒精酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽o夏季可用电扇、空调降低环境温度，撤除棉被夏季可用电扇、空调降低环境温度，撤除棉被o降温毯持续降温降温毯持续降温o物理加药物降温物理加药物降温o降温降温30分钟后复测体温并记录分钟后复测体温并记录o经上述处理体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法：经上述处理体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法： o用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、

27、血压偏低，应报告医生更换药物慢、血压偏低，应报告医生更换药物o用药半小时后配合使用物理降温用药半小时后配合使用物理降温o降温速度不宜过快降温速度不宜过快o定时测体温并观察全身情况，降温有肛温定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34为宜为宜o出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋o冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生感染、冻伤、褥疮等并发症发生o停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回

28、升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物素等药物o降温过程中应注意：降温过程中应注意： n酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴慢；酒精过敏者，不可醇浴n醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋n热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换更换1次部位，防止烫伤、冻伤次部位，防止烫伤、冻伤n随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥o鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化

29、、高热量饮食，鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分以补充机体消耗的热量和水分o加强口腔护理，及时翻身加强口腔护理，及时翻身o相关因素：相关因素：o高热、呕吐、腹泻、高热、呕吐、腹泻、消化道出血消化道出血o尿崩症造成水、盐丢尿崩症造成水、盐丢失失o高渗利尿剂使用高渗利尿剂使用o脑脊液外漏脑脊液外漏1.神经源性糖尿病，产神经源性糖尿病，产生渗透性利尿生渗透性利尿o主要表现：主要表现：n体温持续升高、出汗、体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏脊液耳漏或鼻漏n胃内抽出咖啡色液体，胃内抽出咖啡色液体，尿多（尿多（200mL/h），

30、），尿糖阳性尿糖阳性1.脑水肿使用脱水利尿药脑水肿使用脱水利尿药物物o护理目标：护理目标： o体液丢失减轻或控制体液丢失减轻或控制o水、电解质维持平衡水、电解质维持平衡o重点评价：重点评价：n有无可能导致体液不足的因素有无可能导致体液不足的因素1.体液不足是否被控制或减轻体液不足是否被控制或减轻 o按医嘱输液，准确记录按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告小时出入量，出现异常及时报告o高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐o高热时及时采取降温措施高热时及时采取降温措施o呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担呕吐

31、、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担o合理使用止呕、止泻、止血药物合理使用止呕、止泻、止血药物o尿多（尿量尿多（尿量4000mL/d或或200mL/h）、尿糖阳性时，）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如弥凝、胰岛素遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如弥凝、胰岛素o严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果o脑脊液外漏时，准确记录漏液量。脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 o相关因素：相关因素：o意识障碍意识障碍o精神障碍精神障碍o癫痫发作癫痫发作o感觉障碍感觉障碍1.肢体活动障碍肢体活动障碍o主要表现：主要表现：n意识障碍，精神异常，意识障碍

32、，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪消失，肢体瘫痪1.翻身、热敷、冰敷、保翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当护措施等操作方法不当o护理目标：病人不发生意外损伤护理目标：病人不发生意外损伤o重点评价：重点评价：n是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等发作、热敷、冰敷等1.对病人使用的保护措施是否妥当，有效对病人使用的保护措施是否妥当，有效 o卧床病人使用气垫床卧床病人使用气垫床n协助病人体位时动作轻稳、方法正确协助病人体位时动作轻稳、方法正确n对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢对躁

33、动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死流障碍、肢体远端缺血坏死n对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂n癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折伤及骨折n做好日常生活护理做好日常生活护理n严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤冻伤o相关

34、因素：相关因素：o因意识障碍或吞咽障因意识障碍或吞咽障碍而不能进食碍而不能进食o呕吐、腹泻、消化道呕吐、腹泻、消化道出血出血o高热，代谢增加高热，代谢增加1.机体修复，需要量增机体修复，需要量增加加o主要表现：主要表现：n持续发热，体温持续发热，体温37.2，反复呕吐、，反复呕吐、腹泻、消化道出血腹泻、消化道出血1.意识障碍、吞咽反射障意识障碍、吞咽反射障碍碍o护理目标：护理目标：o病人的营养需要得到满病人的营养需要得到满足足o造成营养不良的因素减造成营养不良的因素减少或被控制少或被控制 o重点评价：重点评价： o是否存在构成营养不良是否存在构成营养不良的影响因素的影响因素1.营养需要量是否足

35、够营养需要量是否足够 o护理措施：护理措施： n术后术后6小时病人清醒、无小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食少量流质饮食n意识障碍、吞咽障碍鼻饲意识障碍、吞咽障碍鼻饲n出现腹胀、呕吐、腹泻、出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后告医师处理，症状解除后可恢复鼻饲可恢复鼻饲n保证胃肠营养的热卡供给保证胃肠营养的热卡供给1.保持输液及静脉营养的通保持输液及静脉营养的通畅畅o相关因素：相关因素： o因意识障碍、肢体瘫因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局自行改变体位，致局部长时间受

36、压部长时间受压o限制体位限制体位o全身营养不良全身营养不良1.局部物理、化学刺激局部物理、化学刺激o主要表现：主要表现：o意识障碍、肢体瘫痪、意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛伤口疼痛o术后限制体位，尿液、术后限制体位，尿液、汗液刺激汗液刺激1.老年；全身消瘦、水肿；老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒皮肤瘙痒o护理目标：护理目标：n病人无皮肤损伤病人无皮肤损伤o重点评价：重点评价：o有无造成皮肤损伤的因素有无造成皮肤损伤的因素1.有无皮肤损伤有无皮肤损伤 o评估全身营养状况、皮肤情况评估全身营养状况、皮肤情况n定时协助改变体位，按摩骨隆突部。限制体位者，受定时协助改变体位，按摩骨隆突部。限制体位者，受压

37、部位轮流减压压部位轮流减压n及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部n为病人抹澡时，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉为病人抹澡时，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉n皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤；勤剪指皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤；勤剪指甲，防止自伤甲，防止自伤n加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力o相关因素：相关因素：o术后留置脑室引流、术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流硬膜下引流1.引流袋位置过高、过引流袋位置过高、过低，引流管脱出

38、、扭低，引流管脱出、扭曲曲o主要表现：主要表现：n引流量过多或不畅引流量过多或不畅n引流液颜色由淡变深引流液颜色由淡变深1.病人出现头痛、呕吐、病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现颅内压增高表现o护理目标：护理目标：n维持各引流管的有效引流维持各引流管的有效引流n未发生因引流不当而导致病情变化未发生因引流不当而导致病情变化o重点评价：重点评价：n是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低高、过低1.病情变化是否与引流不当有关病情变化是否与引流不当有关 o术后病人立即接引流袋于床头术后病人立即接引流袋于床头o保持

39、引流通畅，引流管不可受压、扭曲、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠折叠o适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管拉引流管o每天更换引流袋，准确记录引流量、色每天更换引流袋，准确记录引流量、色o引流袋一般放置引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感天即拔管，以免逆行感染。染。 加强引流管的护理加强引流管的护理o引流袋悬挂于距侧脑室中点（以耳廓顶点作引流袋悬挂于距侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高水平线）高10-15cm高度，以维持正常颅高度，以维持正常颅内压内压o早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、

40、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成形成o必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度o控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质充水、电解质o术后术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血出血，应报告医生急行手术止血o拔管前拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开

41、放引流管放引流管o拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染生缝合，以免引起颅内感染o术后术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位避免脑组织移位o术后术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高颅内压增高o与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多以免引流量过多o引流袋低于脓腔引流

42、袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液脓腔位于高位，以期较快地引流脓液o术后术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染颅内弥散性感染o冲洗时，每次冲洗量约冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压注入，再轻轻抽出，不可过分加压o冲洗后注药液并夹闭引流管冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维小时，以维持药效持药效o引流管逐渐向外退出，直至拔管引流管逐渐向外退出，直至拔管o病人平卧或头低脚高位，以利体位引流病人平卧或头低脚高位，以利体位引流o引流袋低于创腔引流袋低于创腔30cmo

43、术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合o术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀术后脑组织肿胀o病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高伤或颅内压升高o注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染颅内感染o脑脊液经由鼻腔、耳道或开

44、创口流出，是颅脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为发生率约为29%。o原因：颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网原因：颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅 o脑脊液鼻漏：颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后脑脊液鼻漏：颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、常有血性液体从鼻腔溢

45、出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血眼结膜下出血o脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致致o脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致处理不当所致o体位：头高体位：头高30，卧向患侧，使脑组织沉，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流液引流o保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅及用力屏气，保持大便通畅o限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物的药物o相关因素：

46、相关因素：n颅内压改变，使止血颅内压改变，使止血处再次出血处再次出血n术中止血不够彻底术中止血不够彻底 1.凝血功能障碍凝血功能障碍o主要表现：主要表现：o意识改变。病人意识清意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态迷状态o一侧瞳孔散大，对光反一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消瞳孔散大，对光反射消失失1.高热，抽搐，生命体征高热，抽搐，生命体征紊乱等紊乱等o护理目标：护理目标：o警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命配合医师采取手术止血准备，

47、以抢救病人生命o避免护理不当导致颅内压升高避免护理不当导致颅内压升高o重点评价：重点评价：o是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象1.是否有造成颅内出血的危险因素是否有造成颅内出血的危险因素 o监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师医师o避免颅内压升高避免颅内压升高o遵医嘱及时准确使用脱水药物遵医嘱及时准确使用脱水药物o翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅o保持呼吸道通畅；高流量输氧保持呼吸道通畅；高流量输氧o保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量保暖，防止因感冒

48、发热而增加脑耗氧量o保持大便通畅，嘱病人勿用力排便保持大便通畅，嘱病人勿用力排便o控制或减少癫痫发作控制或减少癫痫发作o正确护理各种引流管正确护理各种引流管o一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理并遵医嘱处理o准确应用脱水药物，观察脱水效果准确应用脱水药物，观察脱水效果o配合做好配合做好CT检查，以确定出血部位及出血量检查，以确定出血部位及出血量o配合做好再次手术准备配合做好再次手术准备o相关因素：相关因素：o蝶鞍区附近病变或损蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤后叶的纤维束损伤1.手术创伤手术创伤o主要表现：主要

49、表现：o口渴、多饮、多尿，尿口渴、多饮、多尿，尿量量4000mL/d，甚，甚至可达至可达10000mL/d，尿比重尿比重200mL/h，尿比重尿比重200mL/h、尿比重、尿比重37.5、ICP15mmHgo护理目标：护理目标：o病人不发生感染病人不发生感染o病人感染征象被及时发现，得以控制病人感染征象被及时发现，得以控制o重点评价：重点评价：o是否有感染发生征象：体温是否有感染发生征象：体温37.5，引流液，引流液混浊、絮状物等混浊、絮状物等1.预防或控制感染的措施是否妥当预防或控制感染的措施是否妥当 o进行无菌操作时，严格遵守操作规程进行无菌操作时，严格遵守操作规程o密切观察感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素密切观察感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素o控制探视，减少外源性感染因素控制探视，减少外源性感染因素o鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体鼓励并协