医联体分级诊疗双向转诊服务平台

1、医联体分级诊疗双向转诊服务平台目录一、医联体4二、分圾诊疗制度4（一）指导思想4（二）工作目标5（三）规分级诊疗制度5（四）确定分圾诊疗病种7（五）实行医保差别化支付7三、双向转诊服务8（一）建立双向转诊机制8（二）分圾诊疗转诊审批表10四、平台功能概要13（一）预约挂号13（二）智能导诊13（三）双向转诊13（四）统一支付服务14（五）检验检查报告查询14（六）出院病人随访服务14（七）出曉病人膳食指南14（八）家庭医生签约服务15（九）中医治未病服务15（十）健康档案查询15（十一）健康评估16（十二）慢病管理16（十三）用药服务16（十四）健康教育16（十五）新农合结算服务17平台架构第

2、四层：村并土区卫生帝层 公共卫生. 和医生.远程医疗、专项眼旁一、医联体新型医联体是将同一个区域的医疗资源整合在一起，通常由一个区域的三级 医院与二级医院、社区医院、村卫生室组成的一个医疗联合体。冃的是为了通过 政府管理层监管考核，对整合医疗资源进行整合，解决医疗资源短缺，百姓看病 难，看病贵的问题。实现了人民满意.政府满意、职工满意的冃标。箫一层:孩府爸理层苗苣考核、数乐挖短、隋准扶贫、医保控费、疾師査、民政窃a.第壬.二三圾医皖层分坂诊疗.远程医疗.区域会诊.专项报务、远程敎育第三层：乡Ifl/社区卫生院层公共卫生、家庭医生、远程医疗、专项眼务基砒层：启民就医保僅.»病莒理.愈后

3、煤总. 老年人卸二、分级诊疗制度（一）指导思想以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，立足社会 经济发展与医疗卫生事业实际，遵循医学科学规律，统筹医疗服务资源， 充分发挥基本医保政策引导作用，积极引导患者有序就医，在不同级别、不同类别医疗机构之间建立起相互联系的首诊、会诊.转诊的流程和机制,为患者主动提供全程、连续的（包括转诊）诊疗服务，逐步形成分级诊疗 就医格局。（二）工作目标推动优质医疗资源合理配置和纵向流动，建立“健康守门人”制度， 有效引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。在县级医院 与基层医疗卫生机构、市级或省级医院之间建立长期稳定、规顺畅的双向 转诊机制，逐

4、步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。强化基 本医保政策支持，完善激励机制，多措并举，引导患者分级诊疗。到2017 年，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，一级及以下医疗机构就诊 比例明显提高，二级医院普通门诊就诊人次上升不低于20%,三级医院普 通门诊就诊人次下降不低于40%,力争实现县域就诊率达到90%左右的冃 标。到202（）年，逐步完善分级诊疗运行机制和政策体系，基本建立基层 首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成科学合理就 医秩序。（三）规分级诊疗制度1一般转诊程序（1）实行基层首诊。患者在行政区域就医，原则上应选择居住地或 发病时所在地附近基层医疗卫生机构

5、接受首次诊治。（2）完善双向转诊。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、 双向转诊原则，由首诊（全科）医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院（或城市二圾）和三级医院自下而上或自上而下的顺 序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级 医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。二级医院为患者流向三级医院 的转诊手续办理机构。根据医疗服务能力，患者可以在同级医疗机构之间 或综合医疗机构与专科医疗机构之间转诊。三级医院对常见病、多发病患 者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。医疗机构向上转诊患者时，除传染病、精神病、儿科疾病、肿瘤、眼 科疾病、心血管疾病

6、等专科疾病外，可优先转往本机构所在医联体的上级 医院。上级医疗机构医务人员在接诊患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗 及转诊情况；对越级首诊的患者，有贵任告知其分级诊疗流程、分级诊疗 基本医保政策，同时尊重患者的自主择医权。2转诊手续办理各级医疗机构接诊患者时，根据病情需要先行合理诊疗，需转诊时， 在征得患者同意后，接诊医师网上予以确认转往其他医疗机构、填写市分 级诊疗转诊审批表（以下简称转诊审批表），加弟医疗机构印章。对于未 经接诊的患者，不得办理转诊手续。3. 特殊情况对于在省救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备 案等相关手续后出省治疗。对于急危重症患者或异地发病患者等，按照

7、就近、就急原则，可以直接到二级以上医院就诊。因同一种疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，可直接选 择原救治医疗机构进行治疗。因地理原因，患者在相邻其他统筹区域医疗机构就诊更方便的，按照 基本医保规定办理异地就医手续后可跨统筹地区就诊。根据我市儿科医疗体系发展状况，儿亶就诊暂不执行分级诊疗制度。为扶持中医药事业发.展，患者可直接选择市、县、乡任意级别和类别 的中医医疗机构就近就诊，无需开具转诊审批表。（四）确定分级诊疗病种全市统一确定发布二级及以下医疗机构诊疗病种。二级及以下医疗机 构结合功能定位和服务能力、诊疗特色，根据全市公布的分级诊疗病种， 制定公布本机构有救治能力的病种，报市卫生

8、计生委备案并告知医保经办 机构。随着基层医疗服务能力提升和双向转诊机制的不断完寻，逐步实现 分级诊疗病种全覆弟。（五）实行医保差别化支付1在城乡居民医保合并以前，城六区新农合可结合县（市、区）域医 疗机构诊疗服务能力，参照省卫生计生委省常见病双向转诊指南（试行）（晋卫医发201521号）,在市新农合管理中心指导下，统一确定适合 本地医疗机构参合农民分级诊疗病种及费用限额标准。全市城镇居民和城 镇职工基本医保分级诊疗病种及费用限额标准由市卫生计生委会同市人 力资源社会保陣局制定发布。城乡居民医保合并后，全市按新的分级诊疗病种费用限额标准执行。2. 坚持按病种管理、差别化支付原则，逐步提高基层医疗

9、卫生机构基 本医保支付比例，拉开县（市、区）域医疗机构与省、市不同级别医疗机 构的起付线和报销比例差距。降低厲于下级医疗机构诊疗病种而到上级医 疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转和平转患者实行累计起付线政策， 下转患者不再重复计算起付线。3. 各级医疗机构应结合功能定位，按照分级诊疗病种围进行诊治。分 级诊疗病种推行按病种付费，支付标准的费用由基本医保基金按规定比例 给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。 属于分级诊疗病种，经转诊程序转外救治的，实行限额补偿，晟多可将限 额费用纳入补偿围。患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），按照经治医院相

10、应补偿比例再下浮2（）个百分点， 补偿费用晟高不超过限额标准。属于异地居住的基本医保患者就医，按照 异地居住就医相关医保政策执行。首诊医院仅能对本医疗机构公布的有救 治能力的病种进行上转，平级可转诊所有病种，转诊率控制在合理围。三、双向转诊服务（一）建立双向转诊机制1明确医疗机构职贵。三级医院要重点发挥在医学科学、技术创新和 人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、 病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院提高 运行效率。城市二级医院和县（市、区）医院负贵区域常见病、多发病诊疗，为符合条件的患者及时提供转诊服务，把符合条件的患者向下转诊; 基层医疗卫生机

11、构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复 指导工作。2. 完善医疗机构上下联动机制。按照政府偈导、就近方便、双方自愿 原则，通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等形式，建 立医疗机构之间稳定发展的双向转诊协议关系，形成无缝衔接、便捷畅通 的双向转诊渠道。每所县（市、区）医院和城市二级医院应与若干三级医 院签订双向转诊协议，明确转诊流程以及双方贵任义务。3. 逐步推进R间手术。以医联体为切入点，在三级医院及其协作关系 的二级医院和基层医疗卫生机构间逐步推进分工合作的F1间手术模式。三 级医院逐步推行F1间手术，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率，在保 陣医疗质量与安全的前提

12、下，为患者提供高效的FI间手术服务。建立术后 患者随访制度，指导下级医疗机构做好患者术后康复，并为基层医疗卫生 机构开通F1间手术绿色通道。4. 实行转诊负贵制。各级各类医疗机构均应明确转诊服务机构和工作 人员，根据接诊医生建议，负贵上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连 续诊疗和转诊服务。同时依据上转预约情况预留一定比例的门诊号源和住 院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。对检查充分、 诊断明确、符合规定的患者，可宜接办理住院手续，不再做重复检查；对 适合向下转诊的患者，及时转至下级医疗机构，并做好后续治疗的交接工 作。下级医疗机构要结合上级转诊医院的诊疗建议，根据病情制定适宜的

13、 治疗方案，及时做好诊疗信息录入、收集、整理工作，保管好各类转诊资料。5. 推动“医养融合”发展。支持全科医生承接慢性病和康复期患者管 理指导服务，引导公立医院、基层医疗机构、康复医疗机构建立幔性病患 者、康复期患者持续性医疗服务分工协作机制，促进形成急慢分治格局。6充分发挥不同举办主体医疗机构在分级诊疗中的作用。对非政府办 医疗机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保协议以及群众需求 等实际统筹考虑。（二）分级诊疗转诊审批表附件:XX市分级诊疗转诊审批表（存根）NO： :（男，女），医保（农合）号：号：O转往医院治疗。联系:初步诊断：,诊断医生医疗机构（盖章）年 月市分级诊疗转诊审批表N

14、O： 兹有县（市、区）乡镇（社区）村（居委会）居民 （男，女）， 族，年龄岁，医保（农合）号：号：o初步诊断：，由于我院（填写转诊原因序号）.建议转往医院治疗，请予以接洽为盼。经治医生签字：科室主任签字：医疗机构（盖章）（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级医院。2.急、危、重症直接转入上级医院。3.病情稳定转到下级医院。）四、平台功能概要（一）预约挂号为广大居民提供预约专家号、普通号服务，可以通过健康、手机APP 等多种方式实现。具体功能包括：统一号源池管理、医疗机构号源管理、患者身份认证、 预约规则管理，预约、挂号流程、医疗机构和专科专家介绍。（二）智能导诊针对患者提供就医导诊的互联

15、网服务，主要是提供给患者安全、可靠、 权威的就医指导意见，保障居民合理、有序、安全的就医。具体功能包括：医疗机构介绍（包括医院简介、医生简介、科室简介、 人均费用/平均住院日/手术费指标等）、医生检索（提供按照医院、专家、 症状、疾病等不同条件检索查找医生）、就医体验与评价（查看居民在医 疗机构就诊的就医体验和对医疗机构、医生的评价）、就医推荐（根据推 荐规则，如距离、热度（如就诊人次）、历史评价等，推荐就医医疗机构 或医生）。（三）双向转诊在双向转诊过程中，利用居民健康卡等实现转诊身份确认，可以通过 跨院医生之间的交流、上级医院医生与患者交流，及时对患者做出临床诊 断，并提供心理疏导和健康教

16、育，为联系和安排相关医疗资源、利用区域人口健康信息平台等实现转诊身份确认及信息共享，为方便患者顺利转诊提供服务。具体功能包括：远程医患交流、诊间预约、转诊绿色通道等服务、医 保（新农合）转诊的业务联动。（四）统一支付服务基于居民健康卡整合居民就诊支付渠道，提供覆盖主流在线支付机构（基本/商业医疗保险、银行、第三方支付平台）的统一支付服务。具体功能包括：用户管理（个人用户、接入机构用户、黑）、个人用 户实名制认证管理、接入机构资质管理、促销管理、积分管理、综合分析、 手机APPo（五）检验检查报告查询广大居民可以通过区域人口健康信息平台提供的门户、手机APP等多 种途径，查询近日在区域医院进行的

17、检验检查报告。具体功能包括：报告提醒、报告查询、报告定制与推送。（六）出院病人随访服务病人出院后一段时间，由主管医师与社区全科医生协同对患者提供的 随访服务。具体功能包括：随访规则管理、随访方案制定、随访信息记录、复查 情况记录、随访结果分析与推送。（七）出院病人膳食指南为术后患者提供出院后的膊食指导，明确不同疾病、不同身体状况的 饮食规则，避免常见的饮食邊区，提供有针对性的个性化膳食指导以及对 特定人群开展指导。具体功能包括：膳食设置检索、膳食知识库、膳食推荐与评价。（八）家庭医生签约服务面向社区、乡镇居民，通过门户、手机APP等多种途径，预约家庭医 生上门服务、查询服务记录、在线健康咨询。

18、具体功能包括：家庭医生签约服务申请与服务签订、个人及家庭就诊 记录的查询和推送、家庭医生上门服务记录的查询和推送、居民健康咨询 回复信息的查询和推送、健康常识及惠民活动信息的发布、社区医生信息 的发布。（九）中医治未病服务为居民提供高可及性的疾病预防和常见疾病高危闵素等知识，提供疾 病预防保健指南、各时节多发疾病预防知识、简易验方、公共卫生常识等 多种健康知识，力求降低常见疾病发病率、增加疾病康复成功率，从而实 现降低医疗支出、促进全民健康的冃标。具体功能包括：预防保健机构注册与审核、预防保健机构信用管理、 “治耒病”各类健康干预服务数据采集等、“治未病”数据分析与决策支 持系统。（十）健康档案查询居民通过互联网、自助服务等多种途径，依据居民健康卡等进行身份实名安全认证与有效擾权，实现对居民电子健康档案的查询。具体功能包括：居民可查询个人肖身的就诊记录、检验检查结果、公 共卫生服务记录、擾权查询规则等。（十一）健康评估依据健康评估模型对收集到的居民数据（诊疗数据、疾病管理数据、 妇幼保健数据、健康体检数据等）进行健康评估以及相关危险闵素分析。具体功能包括：评估模型建立、指标体系建立、个人健康评估、群