抗抗菌药物合理应用原则与临床应用进展

1、主主 要要 内内 容容从从“感染病诊治的难点与困惑感染病诊治的难点与困惑”看抗菌药的合理应用看抗菌药的合理应用根据根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，合理应用抗菌药物，合理应用抗菌药物各类抗菌药物的特性及适应证，临床上遇到的一些问题各类抗菌药物的特性及适应证，临床上遇到的一些问题几个概念细菌感染的临床与病原诊断细菌感染的临床与病原诊断病原诊断病原诊断 金葡菌金葡菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 支原体支原体 临床诊断临床诊断 肺炎肺炎 尿路感染尿路感染 胆囊炎胆囊炎 脑膜炎脑膜炎 心内膜炎心内膜炎 细菌感染

2、难点与困惑细菌感染难点与困惑1 1：临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难细菌感染的治疗细菌感染的治疗病原治疗病原治疗 不同细菌的感染，选用不同抗菌药物不同细菌的感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，根据不同的药物敏同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药感性选用不同抗菌药经验治疗经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药对抗菌药的敏感性选择抗菌药 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑2 2：经验治疗多经验治疗多 病原治疗少病原治疗少为何能进行经验性抗菌治疗？为何能进行经验性抗菌治疗？ 现实性现实性：许多细菌感染

3、并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低原微生物培养的阳性率低 必要性必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药报告后再用药 可行性可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知耐药性可通过细菌耐药性监测获知例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗 常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用：抗菌药选用： 首选青霉素首选青霉素 可

4、选头孢菌素可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生适应证，减少耐药菌产生例：心内膜炎的经验治疗例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药天然瓣天然瓣膜心内膜心内膜炎膜炎草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌肠球菌青霉素青霉素G氨基糖苷类氨基糖苷类人工瓣人工瓣膜心内膜心内膜炎膜炎（换瓣（换瓣后后3月内）月内）MRSA（最常见）（最常

5、见）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌万古霉素磷霉素利福万古霉素磷霉素利福平平例：尿路感染的经验治疗药物选择例：尿路感染的经验治疗药物选择常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药急性尿急性尿路感染路感染大肠埃希菌（大肠埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、头孢菌素、 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、剂合剂、喹诺酮类喹诺酮类复杂性、复杂性、反复发反复发作性尿作性尿路感染路感染大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌糖非发酵菌真菌真菌头孢菌素、头孢菌素、 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、

6、碳青霉烯类糖苷类、碳青霉烯类经验治疗不是无目标的用药经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中经验治疗中“隐含隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗经验治疗广覆盖治疗广覆盖治疗使用广谱抗菌药使用广谱抗菌药例化疗粒缺感染例化疗粒缺感染 男，男，25y ，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。腹痛。 检体：检体：T38.9C，心肺，心肺(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。 辅检：化疗后血辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。，目前恢复正常范围。超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度

7、灶。超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。 目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+万古霉素万古霉素+伏立康唑伏立康唑 问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗例化疗粒缺感染例化疗粒缺感染 诊断：诊断： 肝脾脓肿（细菌性）肝脾脓肿（细菌性） 抗菌治疗：抗菌治疗： 停头孢哌酮停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素 亚胺培南亚胺培南.q8h静滴异帕米星静滴异帕米星0.4 q12h 静滴（均针对静滴（均针对GNB） 复查肝肾功能、尿常规复查肝肾功能、尿常规2次次/周周 次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收粒缺感染病例分析粒缺感染病例分析 肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿

8、病原分析： 肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠次血培养阳性为大肠） 厌氧菌厌氧菌 肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性： 目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产ESBL约约 产产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗 首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用 曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培南无效分析： 当时粒缺当时粒缺 剂量偏低剂量偏低, 2g/d 未联合用药未联合用药粒缺感染的抗感染治疗粒缺感染的抗感染治疗 病原

9、诊断重要病原诊断重要 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原病原 根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，有重点地有重点地（抗（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合。而不是用方案：足量、联合。而不是用“大万能大万能”细菌感染的诊治涉及多个学科细菌感染的诊治涉及多个学科 病原菌及药敏病原菌及药敏 感染轻重程度感染轻重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌药抗菌药人体人体 人体免疫状态人体免疫状态

10、 基础疾病基础疾病 药物动力学特药物动力学特性如组织穿透性性如组织穿透性 不良反应不良反应 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑3 3：细菌感染的疗效与人体免疫状态相关细菌感染的疗效与人体免疫状态相关尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物 提高疗效提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能减少联合用药的可能 减少不良反应减少不良反应 降低药品费用降低药品费用例例 肠球菌感染的治疗肠球菌感染的治疗 男性男性, 78y, 前列腺前列腺Ca术后术后, 膀胱造

11、瘘膀胱造瘘 反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素耐药：环丙沙星、红霉素 治疗：治疗： 氨苄西林氨苄西林 静脉静脉口服口服 或或 氨苄西林氨苄西林 静脉静脉呋喃妥因呋喃妥因 口服口服经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)培养阳性率（包

12、括肺支、军团菌培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学检测）约的血清学检测）约50%，CAP临床以经验治疗为主临床以经验治疗为主 根据痰培养用药无效病例：根据痰培养用药无效病例： 67岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰12天，胸片右肺炎，血天，胸片右肺炎，血WBC高，临床诊断肺炎明确高，临床诊断肺炎明确 痰培养为痰培养为MRSA、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌 治疗药物：万古霉素治疗药物：万古霉素+头孢他啶，仍高热头孢他啶，仍高热 调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红霉素用红霉素0.5 ivgtt bid，次

13、日体温正常，次日体温正常 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑4 4：细菌培养阳性率低细菌培养阳性率低 培养出的细菌不能排除携带菌的可能培养出的细菌不能排除携带菌的可能葡萄球菌感染的抗菌治疗葡萄球菌感染的抗菌治疗v不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺酶抑制剂合剂比较内酰胺酶抑制剂合剂比较肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属MRSA阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林/他

14、唑巴坦他唑巴坦+替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+NA+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+- -内酰胺酶抑制剂合剂的适应证内酰胺酶抑制剂合剂的适应证 产产内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗 需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于不推荐用于内酰胺类内酰胺类敏感菌感染、非产敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染内酰胺酶耐药菌感染例例 社区获得性下呼吸道感染社区获得性下呼吸道感染 女性，女性，76岁岁 发热发热12天，无明显咳嗽、咳痰天，无明显咳嗽、咳痰 已用头孢呋辛已用头

15、孢呋辛3g qd左氧氟沙星、头孢哌酮左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦左氧氟沙星氟康唑等治疗无效左氧氟沙星氟康唑等治疗无效 问题：发热原因？抗菌药物选择？问题：发热原因？抗菌药物选择？ 体检：两肺背部可闻湿罗音体检：两肺背部可闻湿罗音 肺肺CT：两肺少量渗出，少量胸腔积液：两肺少量渗出，少量胸腔积液 考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，合并口腔厌氧菌可能合并口腔厌氧菌可能 用药：单用阿莫西林用药：单用阿莫西林-克拉维酸克拉维酸 2.4 ivgtt q12h，次，次日起体温下降日起体温下降例例 社区获得性下呼吸道感染社区获得性下呼吸道感

16、染 讨讨论论 呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源 病原诊断：社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属感染可能病原诊断：社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属感染可能 原治疗方案无效的原因：原治疗方案无效的原因： 头孢呋辛头孢呋辛3g qd：用药不规范：用药不规范 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：对革兰阳性菌的作用差舒巴坦：对革兰阳性菌的作用差氨基糖甙类氨基糖甙类 Aminoglycosides特点特点： 抗菌谱广抗菌谱广 主要作用

17、于主要作用于G-G-菌菌 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 对厌氧菌无作用对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种品种： 庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星庆大霉素庆大霉素 Gentamicin 用于用于G杆菌、铜绿假单胞菌感染杆菌、铜绿假单胞菌感染 与青与青G联合对肠球菌协同作用联合对肠球菌协同作用 与哌

18、拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用链霉素链霉素 Streptomycin 主要用于结核杆菌感染主要用于结核杆菌感染阿米卡星阿米卡星 Amikacin 抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强 适用于耐药适用于耐药G G菌包括铜绿假单胞菌感染菌包括铜绿假单胞菌感染 耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似奈替米星奈替米星 Netilmicin 抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强 耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性

19、则无显著耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别差别异帕米星异帕米星 Isepamicin 对肠杆菌科细菌、铜绿假对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌单胞菌与阿米卡星相似，与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用对葡萄球菌有良好作用 特点：特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定 耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别林可霉素类林可霉素类 Lincosamides品品 种种： 林可霉素林可霉素 Lincomycin 克林霉素克林霉素 Clindamycin特特 点点： 抗菌谱窄抗菌谱窄 对金葡菌等对金葡菌等G+菌具

20、抗菌作用菌具抗菌作用 对厌氧菌具良好作用对厌氧菌具良好作用 PK： 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全 不良反应不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎较少，偶可引起伪膜性肠炎大环内酯类大环内酯类Macrolides品品 种种 14元环元环 红霉素红霉素 Erythromycin 克拉霉素克拉霉素 Clarithromycin 罗红霉素罗红霉素 Roxithromycin 地红霉素地红霉素 Dirithromycin 15元环：元环： 阿奇霉素阿奇霉素 Azithromycin 16元环元环: 麦迪霉素麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦

21、迪霉素乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素交沙霉素 Josamycin大环内酯类大环内酯类 Macrolides特特 点点 抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌 国内肺炎链球菌等国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高菌对其耐药性高 不同品种间有一定的交叉耐药性不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障血浓度低，不易透过血脑屏障 主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎新大环内酯类特点新大环内酯类特点

22、 品种品种： 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强 PK：生物利用度提高，半衰期长，每日：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给次给药药 适应证适应证：有扩大：有扩大 不良反应不良反应 发生率低，尤其是胃肠道反应明显低发生率低，尤其是胃肠道反应明显低大环内酯类适应证大环内酯类适应证红霉素红霉素： 适用于适用于 G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染 空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌

23、所致前列空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎腺炎 青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎 治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒 新大环内酯类新大环内酯类： 呼吸道感染呼吸道感染 CAP 泌尿生殖道感染：非典型病原体感染泌尿生殖道感染：非典型病原体感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 克拉霉素可用于幽门螺杆菌感染克拉霉素可用于幽门螺杆菌感染四四 环环 素素 类类 Tetracylines 品品 种种 四环素四环素 tetracycline、金霉素、土霉素、地美霉素、金霉素、土霉素、地美霉素（去甲金霉素）（去甲金霉素） 半合成：多西

24、环素半合成：多西环素 doxycycline、米诺环素、米诺环素minocycline 特特 性性 抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌 目前细菌对其耐药性高目前细菌对其耐药性高 对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体属等非典型病原体具良好抗微生物活性属等非典型病原体具良好抗微生物活性米诺环素四四 环环 素素 类类 Tetracylines 适应证 临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对此类药物敏感时选用原菌对此类药物敏感时选用 立克次体

25、病：斑疹伤寒、立克次体病：斑疹伤寒、恙虫病恙虫病、肺炎、肺炎、Q Q热热 支原体感染支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎：肺炎、溶脲脲原体尿道炎 衣原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎衣原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎 螺旋体感染：回归热螺旋体感染：回归热 布鲁菌病：需与氨基糖甙类合用布鲁菌病：需与氨基糖甙类合用 霍乱霍乱 土拉热杆菌所致的兔热病土拉热杆菌所致的兔热病 鼠疫鼠疫 对青霉素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋对青霉素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病及钩端螺旋体病病及钩端螺旋体病喹喹 诺诺 酮酮 类类Quinolones 常用品种 第一代：萘啶酸第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸第二代

26、：吡哌酸 第三代：氟喹诺酮类第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星 第四代：新喹诺酮类（第四代：新喹诺酮类（newer quinolones） 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星喹诺酮类共同特点喹诺酮类共同特点 抗菌谱广，对需氧抗菌谱广，对需氧G+菌和菌和G-菌均具良好抗菌作菌均具良好抗菌作用，尤其对用，尤其对GNB具有强大抗菌活性具有强大抗菌活性 体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于体内分布广，在多数组织体

27、液中药物浓度高于血药浓度血药浓度 半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便 多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗可用于序贯治疗喹诺酮类喹诺酮类 Quinolones 不良反应不良反应 胃肠道反应：最常见胃肠道反应：最常见 中枢神经系统反应：中枢神经系统反应： 失眠、头晕、头痛失眠、头晕、头痛 较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作 肌肉骨骼系统：不用于肌肉骨骼系统：不用于50，主要排泄途径为肝胆系统主要排泄途径为肝胆系统 半衰期长（半衰期长（714 h

28、），每日），每日1次给药次给药 适应证适应证 有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物物 一字评左氧氟沙星一字评左氧氟沙星 临床应用最多的喹诺酮类临床应用最多的喹诺酮类 呼吸喹诺酮类：对肺炎链球菌具较好抗菌活性呼吸喹诺酮类：对肺炎链球菌具较好抗菌活性 不良反应低不良反应低和莫西沙星莫西沙星 近年来临床应用上升快近年来临床应用上升快 对肺炎链球菌、支原体属、厌氧对肺炎链球菌、支原体属、厌氧菌、结核分枝杆菌的抗菌活性为菌、结核分枝杆菌的抗菌活性为目前临床应用的喹诺酮类中最强目前临床应用的喹诺酮类中最强 主要经肝脏代谢排出主要经肝脏代谢排出 适用呼吸道感

29、染特别是适用呼吸道感染特别是CAP，腹，腹腔感染腔感染锋环丙沙星环丙沙星 主要作用于革兰阴性杆菌，对主要作用于革兰阴性杆菌，对铜绿假单胞菌的作用为喹诺酮铜绿假单胞菌的作用为喹诺酮类中最强类中最强 口服吸收差，主要用于静脉给口服吸收差，主要用于静脉给药药 部分经肝脏代谢排出部分经肝脏代谢排出庸糖糖 肽肽 类类 Glycopeptides品 种 万古霉素万古霉素 Vancomycin 去甲万古霉素去甲万古霉素 Norvancomycin (Demethylvancomycin) 替考拉宁替考拉宁 Teicoplanin特 点 主要作用于各种主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌菌包括耐药金葡菌、

30、肠球菌 体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障 有明显耳毒性和一定肾毒性有明显耳毒性和一定肾毒性C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin糖肽类糖肽类 Glycopeptides适应证 万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素 金葡菌（包括金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染炎、异物相关感染 PRSP所致脑膜炎所致脑膜炎 粒细胞缺乏者感染粒细胞缺乏者感染 口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎 替考拉宁替考拉宁 MRSA及及MRS

31、E所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染感染 链球菌属及肠球菌属所致严重感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染 粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染噁唑烷酮类（噁唑烷酮类（oxazolidinones）利奈唑胺（利奈唑胺（Linezolid） 作用于核糖体作用于核糖体50S亚单位，抑制蛋白合成亚单位，抑制蛋白合成 对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSA、VRE（耐万古霉素肠球菌）、（耐万古霉素肠球菌）、PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）具良好抗菌作用（耐青霉素肺炎链球菌）具良好抗菌作用 BA （生物利用度）（生物利用度）100，主要由肾脏排出，主要由肾脏

32、排出, t1/2 4.55.5h 适用于：适用于： 成人及儿童的医院及社区获得性肺炎成人及儿童的医院及社区获得性肺炎 单纯性及复杂性皮肤软组织感染单纯性及复杂性皮肤软组织感染 万古霉素耐药肠球菌感染万古霉素耐药肠球菌感染 糖尿病足感染糖尿病足感染 不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等肌酐升高等 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑 Trimethoprim-sulfamethoxazole 特点特点 抗菌谱广，部分抗菌谱广，部分MRSA对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、卡氏肺孢菌、诺卡对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、卡氏肺孢菌、诺

33、卡菌敏感菌敏感 口服吸收好，口服吸收好， 组织浓度高，主要通过肾脏排泄组织浓度高，主要通过肾脏排泄 主要不良反应为胃肠道反应、皮疹主要不良反应为胃肠道反应、皮疹 适应证适应证 敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染 卡氏肺孢菌肺炎卡氏肺孢菌肺炎 诺卡菌感染诺卡菌感染磺胺类呋喃类呋喃类呋喃妥因呋喃妥因 Nitrofurantoin 特特 点点 抗菌谱广抗菌谱广 细菌对之不易产生耐药，部分多重耐药大肠埃希菌仍对其敏感细菌对之不易产生耐药，部分多重耐药大肠埃希菌仍对其敏感 口服吸收差，血药浓度低，组织渗透性差口服吸收差，血药浓度低，组织渗透性差 主要不良反应为胃

34、肠道反应、周围神经炎主要不良反应为胃肠道反应、周围神经炎 适应证适应证 大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染 尿路感染的预防。尿路感染的预防。磷霉素磷霉素 Fosfomycin 特特 点点 抗菌谱广，对抗菌谱广，对MRS等耐药菌有效等耐药菌有效 与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏 不良反应少见不良反应少见 1 g 磷霉素含钠磷霉素含钠0.32g，控制钠盐摄入者需注意控制钠盐摄入者需注意 适应证适应证 常与其他抗菌药合用治疗多重耐药菌感染如与万古常与其他抗菌药合用治疗多重耐药菌感染如与万古霉素联合治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染霉素联合治疗甲

35、氧西林耐药葡萄球菌感染 磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠道感染道感染多粘菌素类多粘菌素类 Polymyxins 主要品种：多粘菌素主要品种：多粘菌素B（polymyxin B） 多粘菌素多粘菌素E（粘菌素，（粘菌素，colistin） 药效学药效学 对对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性。包括非发酵菌具良好抗菌活性。 多粘菌素多粘菌素B优于多粘菌素优于多粘菌素E 药动学：药动学： 主要由肾脏排出，主要由肾脏排出，t1/2 6h 不良反应：肾毒性不良反应：肾毒性22（多粘菌素（多粘菌素B较较E明显），明显）， 神经毒性神经毒性 用法：每日多粘

36、菌素用法：每日多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日（每日100150mg），），静脉滴注静脉滴注 （多粘菌素（多粘菌素E 100万万U=80 mg）按照抗菌药物的按照抗菌药物的PK（药代）（药代）/PD（药效）（药效）原理制订给药方案原理制订给药方案 抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染性疾病是药物杀灭病原微生物的过程。性疾病是药物杀灭病原微生物的过程。 抗菌药物能否起到治疗作用取决于抗菌药物能否起到治疗作用取决于 抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌浓度（抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌浓度（MIC, MBC）表示）表示

37、细菌对药物的暴露（细菌对药物的暴露（drug exposure）情况，常用指标有血药）情况，常用指标有血药峰浓度峰浓度(Cmax)、药时曲线下面积、药时曲线下面积(AUC)及血药浓度维持时间及血药浓度维持时间 近近10余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药动学（动学（pharmacokinetic）/药效学药效学（pharmocodynamic）(PK/PD)指标有关指标有关 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑7 7：如何制定合适的给药方案？如何制定合适的给药方案？按照抗菌药物的按照抗菌药物的PK/PD原理制订给药原理制订给药方案方案 根据药物的

38、特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型 时间依赖型药物包括所有时间依赖型药物包括所有内酰胺类内酰胺类、大环内酯类、克林、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于MIC的时间的时间（TMIC）是主要的疗效决定因素）是主要的疗效决定因素 多数多数内酰胺类的内酰胺类的t1/2 1 h，且无抗生素后效应或后效应，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐时间短，必须每日多次给药，推荐q4h 或或q6h给药给药 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，内酰胺类临床应用特别是在

39、门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到次给药，这种给药方法，达不到TMIC的的PK/PD要求，将严重影响临床疗效要求，将严重影响临床疗效为何能进行经验性抗菌治疗？为何能进行经验性抗菌治疗？ 现实性现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低原微生物培养的阳性率低 必要性必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药报告后再用药 可行性可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知耐药性可通过细菌耐药性监测获知产产ESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择 ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代是否可选用