病历书写奖惩实施办法

1、病历书写奖惩实施办法（试行）各科室：为落实病历质量评价标准，确保实现医疗质量管理总体目标：环节病历合格率90%、终末甲级病历90%、入出院诊断符合率95%、手术前后诊断符合率95%、麻醉死亡率0.02%、成份输血比例95%、输血适应证合格率95%、院内急会诊到位时间10分钟、危重病人抢救成功率80%，特制定本细则。一、病历评价及等级划分实行病历评分制，按照缺陷的程度在满分100分的基础上进行扣分。其分值及对应病历等级如下表：分值级别对应等级90甲80897079乙6169丙60二、病历质量管理的基本要求出院病历（包括死亡病历）应在病人出院24小时内完成，并在7天内完成科室质控后归档到信息科。科

2、室质控员必须在病人出院7天内完成出院病历的科室质控，质控率达100%，并按照科室质控管理要求每月底对科内医疗质量进行分析、讲评，并制定改进措施。三、奖励措施科室医疗质控员每月完成本科室出院病历质控并按时将结果上报质控科的，按每月400元标准发放医疗质控绩效津贴；护理质控员每月完成本科室出院病历护理质控并按时将结果上报质控科的，按每月100元标准发放护理质控绩效津贴。专家每审阅一份终末（或死亡）疑难病历，按每份10元标准领取审阅费。在全院举行医疗质量讲座或培训的，按每节次200元的标准支付主讲人课时费。按年度对病历总体质量优秀的科室进行奖励。即同一年度内，终末病历没有丙等（即级、级病历）、环节病

3、历没有级的科室，经综合评比后，确定一等奖两名、二等奖两名、三等奖若干名，并按一等奖叁万元、二等奖贰万元、三等级奖壹万元的标准发放科室病历质量奖；受奖科室当年度内终末甲级病历达到100%的，另予特别奖励贰万元。科室病历总体质量包含医疗和护理两个部分，年度病历质量奖励覆盖科室年终考评合格以上的医疗和护理人员。参加质管部门组织的病历书写竞赛，将给优胜者予以奖励。四、处罚细则病历不及时归档的处罚如因病历书写原因致使病历未能按照医院规定归档的，对责任人的处罚如下：延迟天数（n）在10天以内的（含10天），每份病历按2n元扣除责任人当月奖金。即延迟一天扣除2元、延迟两天扣除4元、延迟3天扣除8元、延迟4天

4、扣除16元，以此类推。延迟天数超过10天的，至少暂停责任人处方权1个月，暂停处方权期间脱离临床科室，由医务科会同其他部门，安置临时性工作。处方权暂停期内仍然不能完成拖欠病历书写、提交合格病历归档的，继续停止处方权1个月。同一年度内受到第三次停止处方权处罚的医务人员，由院人事部门提交院办公会讨论，作待岗处理；在完成病历书写、提交合格病历归档后，方可到同意接收其工作的非临床工作岗位上岗。如因科内质控影响病历归档的，科主任为直接责任人。延迟天数在10天以内的（含10天），每份病历按2n元扣除科室当月奖金（n为实际延迟归档的天数）；延迟天数超过10天的，按照每份病历每天50元扣除科室当月奖金。终末缺陷

5、病历的处罚定为级病历的，每份扣20元。定为级病历的，每份扣400元奖金；两份终末级病历等同一份终末级病历，参照级病历标准处罚。定为级病历的，每份扣800元奖金。责任人推迟一年晋升职称，如当年已取得晋升资格的，医院予以缓聘一年处理。如连续两年出现终末级病历的, 推迟两年晋升职称，如已受一年缓聘处理的,继续缓聘一年，同时由院领导组织诫勉谈话、予停责任人处方权一个月，停处方权期间到质控科学习病历书写规范。如连续三年出现终末级病历的，医务部门停止责任人处方权并提交人事科予以低聘或脱离临床工作岗位。一个年度内出现多份终末级病历的，参照以上条例叠加处罚。出现终末级病历的科室及责任人当年不得评优评先。环节病

6、历缺陷的处罚定为级病历的，每份扣20元奖金。定为级病历的，每份扣100元，并限期改正，到期限后复查仍为级病历的，叠加处罚。其他原因引起病历缺陷的处罚护理记录缺陷按照护理质量要求评定。轻度缺陷以批评教育为主，中、重度缺陷扣发责任人奖金。医技科室因诊断错误或漏诊、可能造成严重后果的，每件次扣当事人400元奖金；已造成严重后果的，每件次扣当事人800元奖金；发生医疗纠纷的，按照医疗责任处理管理办法（试行）处理。 麻醉轻、中度缺陷处理由麻醉科评定处理，重度缺陷必须报医务科，按一个重度缺陷等同于一份终末级病历处理；发生医疗纠纷赔偿的，按照医疗责任处理管理办法（试行）处理。 手术安全核查表填写不规范的每份

7、扣50元；未填写的一律按级病历处理，每份扣200元；手术安全核查由麻醉科、手术室和术者共同执行，因未执行手术安全核查制度、造成严重后果的，术者和麻醉医师分别比照一份终末级病历予以处罚，引起医疗纠纷的，按照医疗责任处理管理办法（试行）处理；如果责任认定不清，除了按照病历质量控制要求予以处罚主管医师外，完成手术的主刀医师、麻醉师和护士均应接受相同的处罚。本款中的年度计算是指从当年1月1日0时起至12月31日24时止。死亡病历按终末病历对待。五、处罚程序终末级病历由质控科讨论认定，按月统计后报医务科备案；质控科初审认为达到终末级或级病历的，应将病历存在的问题和原始病历一并交医务科，由医务科组织专家组

8、讨论后，提交专家顾问委员会复核认定，认定结论由医务科、质控科存档备案。医务科按月统计终末、级病历后，按本细则有关条款进行处罚。纠纷病历由医务科组织专家组讨论，经专家顾问委员会复核后确定有无过错及过错等级后，按照医疗责任处理管理办法（试行）处理。环节级、级和级病历由质控科在环节质量抽查中认定备案；在环节质量抽查中初步认定为和级病历的，质控科负责人组织复核，确认后登记备案。质控科按月将统计环节和级病历后，按本细则有关条款报医务科进行处罚。护理记录缺陷由护理部备案登记并根据相关规定进行处罚。医技科室错误诊断或漏诊、已产生后果或纠纷的，由科室提供资料并报医务科，医务科组织专家组讨论，经专家顾问委员会复

9、核认定错误等级后，按本细则有关条款进行处罚。麻醉轻、中度缺陷，由麻醉科备案登记、实行科内处罚，分年度上报医务科备案；怀疑麻醉重度缺陷或由麻醉导致纠纷的，麻醉科备案后将有关资料报医务科，医务科组织专家组讨论，经专家顾问委员会复核认定后，按本细则有关条款进行处罚。本条款牵涉的处罚由医务科报经管、人事等部门执行。六、科室医疗和护理质控员考核管理科室的医疗和护理质控员按照年度由医务科、护理部、质控科和质管办共同聘任并且接受考核。科室有固定放置归档病历的地方，有专门的医疗质控记录本（按单双月各一本）和护理质控记录本。由医务科、护理部和质管办进行定期考核认定，未达到硬件建设要求的，科室医疗质控员的医疗质控津贴按照50%发放。护理质控员每月接受护理质控检查考核，护理质控津贴按照护理质控本的记录情况和护理终末及环节质量检查予以扣发。医疗质控员每月接受医疗质控的检查考核，科室当月没有环节级病历，没有终末级病历和级病历，终末甲级病历90%，按照100%发放医疗质控津贴；科室当月没有环节级病历，没有终末级病历和级病历，终末甲级病历90%，按照50%发放医疗质控津贴；科室