犬门脉系统血管异常课件

1、犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常portosystemic vascular anomalies（PSVA）犬门脉系统血管异常门脉系统血管异常正常的犬，从肠道吸收的氨和细菌毒素，经门静脉进入肝脏解毒。如果存在连接门静脉和全身静脉的旁路静脉，则应经肝脏解毒的有害物质，未经肝脏处理就直接进入全身循环，这种先天或后天原因引起的血管的异常结合，称为门静脉-体循环短路。患犬由于血液中有害物质的浓度大量增加而出现很多障碍。门脉系统血管异常portosystemic vascular anomalies（PSVA）或门体分流（portosystemic shunts）（PSS）皆为血管异常，会使胃、肠、

2、胰腺和脾的正常门脉血液不经过肝脏直接进入体循环。肝外分流（extrahepatic shunts）是肝实质外的血管异常。肝内分流（intrahepatic shunts）是肝脏内的血管异常。肝微血管发育不良（hepatic microrascular dysplasia）以肝内门血管和门内皮增生为特征，使血液的纤维分流通过肝脏而没有肉眼可见的门体分流的情况。犬门脉系统血管异常病因学 小型雪纳瑞、爱尔兰猎狼犬、古牧和凯恩梗易患。凯恩梗和小型犬猫肝内微血管发育异常。约克夏和雪纳瑞品种多发。杂种猫、纯种喜马拉雅猫和波斯猫易发病，特别是铜色虹膜猫。 患病雄犬和雄猫常为隐睾。多数动物出现发病症状为10月

3、龄，但是症状可能是轻微的和适当代偿，直到生命的后期（最高达10岁）才出现症状。犬门脉系统血管异常病理生理学 当门脉血液流经肝脏时，肝脏中正常存在的已经灭活的毒素进入体循环。 肝脏明显缩小、有斑点，伴随着小动脉增生和细的或缺失的门静脉，肝细胞呈现典型的萎缩。其他症状包括窦状隙充血、胆管增生、脂肪肉芽肿、门脉周围结缔组织增加和门脉周围空泡。 肝性脑病是一种由肝功能衰退引起的中枢神经系统发生改变的临床综合征。这主要是由于神经递质的加工中多种物质之间的比例发生错误引起（即氨、蛋氨酸、短链脂肪酸、芳香族氨基酸，分支链和芳香族氨基酸与-氨基丁酸之间的比率变化）。犬门脉系统血管异常 门体循环分流总的来说分为

4、肝内和肝外两种。先天性肝外分流通常是单根血管的异常，形成门静脉到体循环异常的血液流动。犬的肝外门体静脉分流（PSS）约占单纯分流的63%，该病也常见于猫。犬和猫的肝外PSS有许多不同的类型，包括：A、门静脉到后腔静脉。B、门静脉到奇静脉。C、胃左静脉到后腔静脉 D、脾静脉到后腔静脉。E.胃左静脉、肠系膜前静脉、胃肠系膜或胃十二指肠静脉到后腔静脉 F、以上情况的混合。由于出生后静脉导管不能闭锁，或门静脉至肝静脉或后腔静脉异常，发生单纯性分流。犬的先天性肝内分流一直占单纯分流的35%。犬门脉系统血管异常 A、门静脉到后腔静脉。 B、门静脉到奇静脉。犬猫门体循环分流的描述犬门脉系统血管异常 C、胃左

5、静脉到后腔静脉 D、脾静脉到后腔静脉。犬猫门体循环分流的描述犬门脉系统血管异常E.胃左静脉、肠系膜前静脉、胃肠系膜或胃十二指肠静脉到后腔静脉F、以上情况的混合。犬门脉系统血管异常典型的获得性肝外分流呈多发性，约占所有犬PSS的20%。由于门脉血流的阻力和随后的门静脉压力增加，获得性肝外分流部分血压升高。门静脉高压引起正常的、无功能微血管和门静脉之间结合并具有一定的分流功能，该结合在门静脉和体静脉之间发生。多发性分流一般与慢性、严重的肝病有关（即肝硬化）。幼龄可卡犬的静脉闭塞性肝病也会引起多发性PSS。多发性分流常发生于左肾区和肠系膜的根部，通常可见到后腔静脉或奇静脉的连接处。肝微静脉发育不良也

6、是其中一种，其特征为肝内小门血管和门脉内皮增生，使门脉循环和体循环之间的流通异常。这种情况可通过肝脏活检样品的组织病理学检查来诊断，并且是与肉眼可见分流作鉴别诊断的重要依据。肝微血管发育不良犬的肠系膜门静脉造影照片未见异常。犬门脉系统血管异常 先天性或获得性动静脉（A-V）瘘约占单纯分流的2%。获得性A-V瘘继发于创伤、肿瘤、手术和变性等病变，引起动脉破裂并与附近的静脉吻合。典型的瘘是在肝分支动脉和门静脉之间形成的肉眼可见的流通管道，但是，幼犬也会发生极微小的肝动静脉瘘。胚胎期毛细管丛不能分化为动脉或静脉而发展为动静脉瘘，是先天性的不足。患病的动物通常发展为门静脉高压或多发性侧支分流，一般伴有

7、腹水出现。图22-8.22-9犬门脉系统血管异常发病特征 犬的门脉循环畸变呈上升趋势。门脉循环畸变最常发生于国内的短毛猫，但也可发生于纯种猫。单纯门体静脉分流通常是先天性的，最常见于1岁的动物。 肝外分流多发于小型犬及宠物犬（约克夏、狮子犬、藏獒、北京犬）。 肝内门体静脉分流最常见于大型犬（德牧、金毛、德国短毛猎犬、拉布拉多、爱尔兰塞特种猎犬、萨摩和爱尔兰猎犬）。 爱尔兰猎犬的肝内分流具有遗传性。猫的先天性肝外和肝内分流也有报道。本病的发生没有性别差异。犬门脉系统血管异常 多发性分流常见于1-7岁的动物，但多发性门体静脉分流多继发于肝门静脉纤维化，已有4月龄或更小的犬发生本病的报道。最易感的品

8、种包括德牧、德国短毛猎犬、可卡犬，多发性分流也见于猫。犬门脉系统血管异常 患有肝病和门静脉高压的犬在接近左肾处出现的多处分流。犬门脉系统血管异常临床症状PSS动物的临床差别很大。患病动物一般因发育停止如身材矮小、体重下降等而遭淘汰。其他异常包括：间歇性厌食、精神沉郁、呕吐、多饮、多尿、流涎（尤其是猫）、异嗜、黑朦及行为异常。一些动物因尿酸盐结石导致泌尿系统功能性疾病（如血尿、排尿障碍、尿频、尿淋漓、尿道阻塞等）。肝性脑病的症状（共济失调、虚脱、木马样姿势、脑抑制、转圈、黑朦症、狂躁、癫痫或昏迷）通常是间断性的，并且这些症状通常会在动物采食高蛋白食物后加剧。本病临床症状差别很大，有的表现仅仅是过

9、度的安静。肝性脑病在胃肠道出现出血后症状也会加剧（如由寄生虫或溃疡引起的出血）。犬门脉系统血管异常患有肝动静脉（A-V）瘘的犬最常见的临床表现是突发性的精神沉郁、腹水和呕吐。虽然此病是慢性的，但是动物通常有胃肠道和神经症状急性发作的征候。虽然血清白蛋白含量超过1.8g/dL,但腹水通常是纯净的漏出液。对患有肝动静脉瘘的动物需要进行胃肠道异物的检查。因为胃部的刺激可能会引起这些动物的异食癖。犬门脉系统血管异常体格检查 大多数PSS患病动物肝脏比较小。其肾凸出或比较丰满。许多PSS猫的虹膜可观察到金色或铜色。猫常见流涎但犬很少。患动静脉瘘的动物在触诊时可能出现肝区扩大或腹水。听诊PSS动物的上腹部

10、有时有杂音。犬门脉系统血管异常X线检查 脾门静脉造影术、肠系膜前动脉门静脉造影术、腹腔动脉造影术、经脾门脉导管插入术、空肠静脉门静脉造影术等。空肠静脉门静脉造影术是最简单有效的静脉造影技术。 腹部X光片会发现小肝的存在。犬门脉系统血管异常B超 用超声扫描也可鉴定肝内和肝外分流。偶尔会出现肝内血管扩张或肝内血管与后腔静脉之间的流通。 在对肝外分流的检查中，重叠的肠管会使分流模糊而不易观察到，但肝小的话，很少会观察到肝和门静脉。 由于尿结石通常是可透射线的，腹部X射线检查很难发现，因此在进行超声波检查的时候应对膀胱和肾脏骨盆的结石进行检查。 超声波扫描也可用于对有可见肝动静脉（A-V）瘘的不产生回

11、声的、弯曲的血管的鉴定。犬门脉系统血管异常实验室检查血液学：小红细胞症、轻度再生障碍性贫血、靶形红细胞或异性红细胞，低血清铁浓度与PSS犬的小红细胞症的发展有关。生化：ALB、BUN降低。但是，也有的犬ALB正常。低BUN是由于肝脏尿素循环中氨到尿素的转化减少。偶尔可见：ALT、AST、ALKP升高。胆红素一般正常，有些动物发生低胆固醇血症和低血糖。凝血功能的检测通常正常。尿液分析尿浓度下降或尿酸铵结晶形成。高尿酸血症和高氨血症导致尿酸和氨在尿中排泄的增加与尿酸铵结晶尿沉淀的加速。如果尿结石形成，会发生血尿、脓尿和蛋白尿。患肝动静脉瘘犬的血液学和生物化学检测结果类似于单纯或多发性PSS的那些犬

12、。犬门脉系统血管异常患PSS的犬和猫进行诊断最可靠的方法是肝功能检查和核闪烁扫描法。禁食和采食后血清胆汁酸浓度测量和氨耐受性测定（ATT）是肝功能衰退灵敏的指示器。因为胆汁酸检测相比于氨耐受性测定（ATT）要容易，是最常用的。正常肝脏通过一次排空可将胆汁酸清除，因此，采食后与空腹相比，胆汁酸含量基本不变。患PSS动物，血流量异常会导致胆汁酸排空受阻和采食后胆汁酸的浓度升高。因为禁食后样品中胆汁酸浓度通常是正常的，所以需要在禁食和采食后立即进行样品的采取。其他疾病也应注意有无血清胆汁酸浓度的异常，但幼犬采食后血液胆汁酸浓度（如100mol/L）升高，再结合小肝的出现通常可诊断为PSS。在对ATT

13、的检测中，由于氨在血液中是游离的，因此血样必须立即进行冷冻并且在冰中运输。血浆和红细胞应立即在冷冻离心机中分离。这些要求会影响ATT在实践中的推广。犬门脉系统血管异常表表22-5血清胆汁酸检测的注意事项血清胆汁酸检测的注意事项禁食12h后采集血清样品A、喂1-2大汤匙p/d(犬)或c/d（猫）食物食后2h采集血清样品A、为希尔斯处方粮。如果动物对蛋白质高度过敏，可饲喂低蛋白饲料并混合少量的玉米油。犬门脉系统血管异常鉴别诊断 在犬猫中，PSS必须与其他引起肝功能衰退（如肝硬变）或神经系统异常（如脑积水、癫痫）的疾病相区别。犬门脉系统血管异常药物治疗 手术是治疗大多数PSS患病动物的方法，因为当大

14、多数血液分流离开肝脏时肝功能会出现持续恶化。 再生的肝营养因子到达肝脏后使肝的功能得到恢复，但手术治疗该疾病没有风险。采用手术方法对表现为肝性脑病症状的动物进行治疗前，应首先进行药物治疗。药物治疗的目的是对促发因素进行确定和纠正、减少机体对肠道细菌产生的毒素的吸收、减少肠道细菌和含氮物质间的相互反应。肝性脑病的促发因素包括：高蛋白饮食、细菌感染、胃肠道出血、输血、滥用药物及电解质和酸碱平衡失调。犬门脉系统血管异常支持疗法液体疗法（0.9%氯化钠或0.45%氯化钠和2.5%葡萄糖）、纠正酸碱平衡失调、维持正常血清钾浓度所需补充的钾。糖是机体能量的主要来源，应给动物饲喂富含糖类易消化的食物。对于长

15、期的饮食管理，需要饲喂动物能耐受的高蛋白食物。经常给予适度限制蛋白、含高浓度的氨基酸和精氨酸的食物。使用抗生素来减少会产生多种毒素的肠道菌群，防止引起肝性脑病。如口服新霉素具有该作用，但氮血症患病动物不能使用。甲硝唑或氨苄西林也可减少肠道内的氨浓度。乳果糖是合成的双糖，可酸化结肠内容物，结合管腔的铵离子。乳果糖也是高渗性泻剂，可缩短内容物通过肠道的时间，其副作用包括：腹泻、呕吐、食欲不振、增加胃肠道钾和水的大量丢失等。对于肝性昏迷的动物治疗必须迅速有效。应该用新霉素或乳果糖进行进行清洁灌肠和潴留灌肠。必须对酸碱平衡失调、电解质紊乱及低血糖进行鉴别及纠正。如果想了解继发于肝功能衰竭的昏迷的推荐药

16、物治疗方法。犬门脉系统血管异常门体分流术使用的药物门体分流术使用的药物新霉素10-20mg/kg,口服，每日2-3次甲硝唑10mg/kg，口服或静脉滴注，每天3次。氨苄西林22mg/kg，肌注或静脉，每天3-4次乳果糖2.5-25ml，口服，每天3次。犬：0.5ml/kg，口服，每天3次。猫：2.5-5ml/只，口服，每天3次犬门脉系统血管异常手术治疗手术的目的是查出并闭塞出现异常的血管。Ameriod压缩器或玻璃纸带现常用于患有肝外分流的患病动物的手术，缓慢的闭塞出现分流的血管。Ameriod压缩器，可通过仪器内部吸湿材料的膨胀作用，阻塞发生分流的血管。当血管周围出现纤维化时，有可能发生另外

17、的分流闭塞。在腹腔探查期间发现有血管分流现象存在时，一般没有必要用阳性门静脉造影术。但是，如果不能从视觉上辨别出分流的时候，使用肠系膜门静脉造影术或逆行性门静脉造影术可有助于辨别发生分流的部位和性质。犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常11术前准备 肝性脑病动物在术前应处于稳定状态，手术前纠正液体和电解质平衡。PSS患病动物建议在手术过程中使用抗生素（如头孢菌素）进行治疗。其他的处理措施见上面药物治疗部分的介绍。犬门脉系统血管异常麻醉由于肝功能障碍和肝血流量异常减少，药物吸收、代谢和排空都显著减少，因此患PSS动物麻醉时必须十分小心。具有高度蛋白结合能力的药物可由于蛋白浓度降低引起PSS（即未

18、结合性药物的体循环浓度增加）。因此，对患病动物进行麻醉时不能使用主要在肝脏代谢的药物（如噻吩嗪制剂氯丙嗪）和具有高蛋白结合性的药物（如地西泮）。地西泮也会对肝性脑病动物的神经机能产生消极作用。在使用呼吸麻醉时，需要给予患病动物可逆的类吗啡物质配合抗胆碱能药。给予PSS低剂量可成功进行诱导麻醉。由于PSS患病动物体内肝糖原的储存会减少，因此需对患病动物体内的血糖水平进行监测。为防止体温过低，可（2-10g/kg.min静脉），同时应该监测这些患病动物是否出现心律不齐或心动过速。犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常术部解剖 由于动物大小不同，犬门静脉长度3-8cm不等。 门静脉系统通常起源于第一腰

19、椎水平。（22-11） 前和后肠系膜静脉和脾静脉会合成门静脉。脾静脉进入腰椎结合水平处的门静脉。膈膜静脉终止于后腔静脉，距肾静脉前端1cm左右。任何经后腔静脉近端到达膈膜静脉（位于肝静脉前）的静脉都是异常结构。 仔细检查后腔静脉。在肾静脉和肝静脉之间进入后腔静脉的唯一血管是膈膜小静脉。犬门脉系统血管异常22-11犬正常肠系膜门静脉系统的造影照片。门静脉系统起源于第一腰椎。注意肝脉管系统。犬门脉系统血管异常22-12犬肝叶和门静脉解剖犬门脉系统血管异常犬肝脏腔静脉局部解剖犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常保定 腹中线开腹术从胸骨剑突尾部开始，检查门静脉系统。肝内分流和动静脉瘘则需要通过剑突和后

20、胸骨节向前扩大切口。犬门脉系统血管异常手术技术 一般通过血管放置ameroid压缩器来治疗单纯肝外分流。由于血管缓慢闭塞，很少出现门静脉高压，通常手术不用再检查血管连接处的门压。肝内分流的动物很少使用ameroid，一般需要对血管进行结扎。 可用颈静脉制造门腔静脉的静脉移植物，手术最初，将ameroid压缩器放置在静脉移植物上，完全结扎肝内分流。尽管短期效果很好，但会引起多发性肝外PSS的高发生率。犬门脉系统血管异常 结扎后腔静脉对多发性肝分流患病动物有益，但药物治疗（限制蛋白的饮食、利尿剂）可使患病动物的存活时间、生活质量得到提高，这与手术效果相似。结扎后腔静脉的目的是提高腹部的系统性静脉压

21、或稍稍高于门静脉系统的静脉压。对这些患病动物进行剖腹产探查时，多发性肝外PSS通常明显，容易发现。注意有无肠系膜静脉扩张（超过正常的门静脉大小）、门静脉系统和全身性静脉循环之间异常连接的出现。多发性PSS最常见的部位是左肾，但也可注意到肠系膜循环和后腔静脉之间或其支流的异常静脉连接遍及腹部（图22-13）。因为镰状韧带、大网膜或两者都存在有大的、扩张的血管，所以切开可疑的多发性PSS动物的腹壁时，应该进行相应的护理。这些位于腹部入口处的血管受创会引起大出血。镰状韧带的切开需要结扎或烧灼多个血管。由于多数多发性肝外PSS的患病动物都有腹水出现，因此应在打开腹腔之前抽空腹水。犬门脉系统血管异常 采

22、用切除病变的肝叶或极少数病例直接结扎瘘管的方法来治疗动静脉瘘。应该测量肝内分流闭塞处或腔静脉结扎连接处的门静脉压。犬的正常门静脉压是8-13cmH2O，超过系统性静脉压7-8cmH2O。 单纯PSS患病动物静止的门静脉压接近系统性静脉压。门静脉压过高可引起内脏充血、门静脉高压或死亡。犬门脉系统血管异常22-13患有多发性分流的犬的经静脉逆行的门静脉造影犬门脉系统血管异常表22-8犬的正常血压犬的正常血压门静脉压8-13cmH2O6-10mmHg全身性静脉压0-6cmH2O0-4mmHg犬门脉系统血管异常 ameroid压缩器在肝外血管分流治疗中的应用。 沿腹中线做手术切口。将十二指肠拉到左腹腔

23、位置，辨认门静脉。找到后腔静脉、肾静脉、膈腹静脉和门静脉（后腔静脉的腹侧，十二指肠系膜背面）。注意汇入后腔静脉的静脉，这些静脉靠近膈腹静脉。如果已辨认出血管分流所处的位置，打开网膜囊，向前牵引胃，向右腹牵引十二指肠，向后部牵引胰脏左侧。观察异常的门静脉分支、胃左静脉或脾静脉，辨别经过网膜孔互通后腔静脉的分流位置。一旦找到分流，选择合适大小的ameroid压缩器。一般来说，患有肝外分流的大多数小型犬使用3.5-5mm的ameroid压缩器。再出现分流血管周围组织进行分离以便放置压缩器，但注意不要分离过多。犬门脉系统血管异常14 分离过多，血管周围的组织会造成ameroid压缩器在血管上的移动，因

24、此需要对已经出现扭转的血管进行预处理。 将血管放置在ameroid压缩器开口处，将其位于压缩器的内部循环空间。如果需要，将几个小的（2-0）的符合性缝线环绕在血管上，用这些缝线拉平血管，以便将血管放入ameroid压缩器开口处。一旦血管定位在ameroid压缩气内，将钥匙插入仪器狭缝。检查肠道是否有充血，然后常规缝合腹部切口。 注意：ameroid压缩器应该安装在血管上，不可损伤血管腔。不能使用过大的ameroid压缩器，以免仪器本身的重量会引起血管扭结及血流过早梗阻。犬门脉系统血管异常单纯肝外血管分流的结扎 如果不能放置ameroid压缩器，则需对血管进行结扎或减弱其血流量（不完全结扎）。但

25、必须十分小心，避免引起门静脉高压。 辨别发生异常的血管，将其分离，然后绕血管穿过2-0缝合线（图22-14）。如果不能使用空肠门静脉造影术，则从腹腔中取出部分空肠，然后将20-22gauge的导管针（Angiocath.Abbocath）插入空肠静脉，注意不要损伤相应的空肠动脉。测量此处的门静脉压。暂时结扎分流血管，并在操作期间观察门静脉压。犬门脉系统血管异常22-14为了分辨门静脉，将十二指肠牵引到腹左侧。注意所有经后腔静脉近端到达膈腹静脉的血管（止血钳处）。犬门脉系统血管异常分流血管的结扎会引起门静脉血压快速升高，这有助于证实血管异常的存在。分流血管结扎前和结扎过程中，应仔细检查门静脉压。

26、如果不能确定是否应该完全结扎时，可先使分流血管的血流量变小（不完全结扎）。如果未确定闭塞的血管是否出现分流，可施行空肠门静脉造影术。一旦确定分流的发生位置，一边检测门静脉分流情况，一边慢慢勒紧结扎线。如果可能，完全闭塞分流血管，但结扎后门脉压不能超过基线压10cmH2O或20-23cmH2O（15-18mmHg）如果超过，则只能对血管进行不完全结扎。观察肠道5-10min，看是否有内脏充血。如果内脏充血过多，则松开缝合线。检查肾脏和膀胱是否有结石。如果有结石存在并且患病动物处于稳定状态，则在分流结扎手术期间除去结石。如果手术时间过长或肾脏存在结石，最好行第二次手术，除去结石。闭合腹部前对肝脏采

27、样进行活检。犬门脉系统血管异常 图22-15为了将导管插入空肠静脉，环绕选择的血管预置1-2道缝合线。将20-22gauge导管针插入血管并且用预缝线将导管固定在血管上。犬门脉系统血管异常空肠门静脉造影术阳性造影检查可确定发生分流的血管是肝外的还是肝内的。如果PSS范围后端在T13前，分流可能是肝内的。如果分流范围的前端是T13后，则分流可能是肝外的。从腹部取出空肠。分辨邻近肠系膜缘的空肠静脉，环绕血管做一或两道预置线。将20-22gaugue导管针插入血管内（图22-15），将预置线导管固定在血管上。将用肝素进行过抗凝处理的伸展装置和三通管连接在导管上。将水溶性造影剂（如Renovist）（

28、2ml/kg体重）推注入导管，当推注最后1ml造影剂时进行拍摄。如果必要的话，拍摄外侧和腹背侧两张x光片，这有助于完全确定分流的部位（图22-16）。导管也用于测量血压。对于多发性肝血管的分流，用x线片检查来证实分流是没有必要的。除了在开始注射造影剂和注满分流血管后应该推迟3-4s照射外，这些患病动物的肝内肠系膜x线片技术与单纯PSS相同。犬门脉系统血管异常经静脉逆行的门静脉造影术 经静脉逆行的门静脉造影术是一种辨别和表现血管分流特征的方法。不需要进行剖腹探查即可进行判断。用核闪烁照相术和超声检查法发现问题或当术前强烈疑似的动物不能能用手术探查的方法发现血管分流存在时，该技术尤其适用。 患病动

29、物侧卧保定，右颈静脉沟部位的皮肤做好无菌准备。对体重在10kg以下的患病动物，使用经皮穿刺技术将导管插入颈静脉。如果患病动物体重超过10kg，则需切开颈静脉以利于将大导管插入静脉。 大型犬需要使用大的导管，来完全闭塞后腔静脉。犬门脉系统血管异常 注意：体重小于10kg的犬，使用7.5号法式双腔气囊式导管。体重大于10kg的犬，使用大小可变的气囊式扩张导管，便于闭塞后腔静脉。 在导管插入插管器或静脉的切开部位后，将导管沿后腔静脉向下行走，然后沿背侧方向插入奇静脉。在没有阻力时尽可能地前推导管进入奇静脉。给导管内的气囊充气使之恰好阻塞奇静脉。 如使用更大的气囊式导管时，没有必要膨胀气囊，因为导管本

30、身足够闭塞血管腔，使奇静脉逆行充盈。如果奇静脉正常时，这种方法尤其奏效。 荧光透视期间，注入造影剂（1-2ml/kg）。 注射操作正确时会引起肋间和椎骨间血管的逆行充盈。通常可见流动的造影剂以逆行的方式进入腹部腔静脉。犬门脉系统血管异常图22-16奇门静脉分流犬的门静脉造影照片犬门脉系统血管异常 拍摄整个注射过程。如果做研究的话可追加注射量以增强效果。最初拍摄其侧面投影照片。之后可拍其腹背位或斜面观照片。 在将造影剂注射入奇静脉后，撤回导管使其进入右心房，然后向后穿过右心房进入后腔静脉。立即前推导管到隔膜前位置。一旦导管定位，完全膨胀的气囊即闭塞后腔静脉。一旦后腔静脉闭塞，在荧光透视检查时（图

31、22-17和图22-18），用力注入造影剂（1-2ml/kg）。闭塞后腔静脉会引起腹腔静脉逆行充盈和分流。 某些病例中血管分流的逆行充盈未达到最适检查度。这时维持注射期间的正压通气（20cmH2O，5-8s）通常会改善分流的逆行充盈。犬门脉系统血管异常 一旦确定血管分流的位置，即可尝试选择合适的导管插入血管内。 注意：必须在膈前立即实施后腔静脉的闭塞和随后的造影剂注射。如果闭塞气囊位于膈水平或之后，位于前部的分流口可被膨胀的气囊阻塞，可得到假阴性结果。犬门脉系统血管异常 直接流动气囊的插入可用于更特异的分流造影，可得到更详细的解剖结构信息。另外，直接流动气囊导管插入的配置，可用于测量分流打开和

32、膨胀气囊闭塞分流时的门静脉压。此外，分流的选择性导管插入可使导管留在分流管腔中，便于在手术期间辨别异常血管。 当辨别和分离血管后移去插管器，局部按压或结扎颈静脉，然后常规缝合皮肤。 移去插管器和导管的时间，取决于外科医生是否要求在手术期间将导管留在分流血管腔内。犬门脉系统血管异常图22-17 奇门静脉分流犬的经静脉逆行的门静脉造影光片（侧面观）。RK，右肾：LK，左肾。犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常肝内血管分流的结扎或弱化由于肝内血管常常不易探明，因此肝内分流血管的结扎极其困难。有时血管的分流会由于肝脏的肝叶出现触诊凹陷和软点而得到诊断。如果肝实质组织不能完全环绕出现分流的血管时，会见到

33、分流的血管进入后腔静脉的形象。在手术期间进行超声波扫描可用于辨别肝脏血管的分流，但该技术并不是在任何时候都适用。本文已介绍了造成肝内PSS分流的门静脉的特有分支的分离和闭塞情况。血管内的操作技术包括在切开的后腔静脉结合处暂时地闭塞肝脏血管（如下所述，动静脉瘘），Breznock在肝内血管分流的闭塞技术中对此已有描述。用该技术可分辨出，进入肝脏前的后腔静脉近端的分流血管，通过缝合分流的血管口，可完全闭塞或减弱血流量。近来已有报道，可在完全闭塞肝脏血管期间经肝门处实施门静脉切开术。犬门脉系统血管异常 近来的研究报道了门静脉移植物的制造和血管分流的结扎技术。发生分流的血管的分离包括在此已介绍的肝组织

34、未完全环绕的左内侧或外侧肝叶内的分流。在近来对45只患有肝内血管分流的犬研究发现，有64%的犬的左侧肝叶区的分流与患病动物的静脉导管未闭有关，33%的犬有中心肝叶区出现分流，只有一只是肝叶右分区出现血管分流（图22-12） 扩大腹部切口至进入胸骨节后部。切开左三角韧带，分离左侧肝叶，将其牵拉到右边。使用锐形和钝性分离相结合的方法，在其与肝静脉结合处分离异常血管。用单一的结扎丝线环绕结扎血管，同时一边测量肝静脉压一边减弱血流。犬门脉系统血管异常 注意：应该告诫主人由于血管的分流很难用手术进行分辨，因此肝内分流的结扎很困难。犬门脉系统血管异常图22-18奇门静脉分流犬的经静脉逆行的门静脉造影光片（

35、腹背位观）犬门脉系统血管异常用于切除肝内动静脉瘘的肝部分切除术肝内A-V瘘的治疗需要切除患病的肝组织和出现异常的血管组织结构。不管有没有暂时性的闭塞肝内血管，都可将其切除。如果暂时闭塞血管，则应在15min内松开血管夹和闭塞的结扎线。对一些患病动物，可压迫后腔静脉以增加其肝脏血流量。经过胸骨节的后部向前扩大腹部切口，向下并部分环绕后腔静脉裂孔切开膈。环绕后腔静脉的胸腔部分、后腔静脉的腹腔部分（肝脏和肾静脉之间）和肝门静脉（接近肝第一分支）包扎湿润的脐状胶布带。将脐状胶布带穿过橡皮管（或Rumul止血带）使用。辨别、分离、结扎膈腹静脉，并分离腹腔动脉和肠系膜前动脉。在门静脉或脾分支处进行荷包缝合

36、，并在血管内穿入35或5Fr导管，监测门静脉压。在手术过程中应仔细监测血压。瘘的手术操作和结扎会引起突然、严重的血压波动。切开三角形、冠状和肝肾韧带及小网膜韧带。分离受影响的肝叶。犬门脉系统血管异常 辨别哪些血液供应受到影响的肝组织的动脉分支，然后暂时结扎这些血管，观察瘘管的压力是否降低。用不可吸收的缝线双层结扎供应瘘管血液的动脉。分离受影响的肝叶的肝门静脉分支和胆管，并双重结扎。系紧脐带胶布带结扎线并在腹腔和前系膜动脉上加上血管夹，暂时闭塞脉管系统。锐性分离肝实质，切除患病的肝叶。结扎所有未闭塞的血管，并持续几分钟来控制出血。有些时候，进行肝脏的部分切除术时，不需闭塞血管即可切除患病的肝脏部

37、分。犬门脉系统血管异常缝合材料及特殊器械 3.5-5mm Ameroid压缩器常用于单纯性肝外血管分流的闭塞。钝端、直角或混合镊子在分离静脉周围组织时有很大的帮助。分流结扎使用丝线相对可靠。如果患病动物出现蛋白质缺乏症时，伤口的愈合会比较缓慢。为了防止出现伤口的裂开，在缝合腹白线时应该使用持久的可吸收锋线如聚二氧六环酮，或者使用不可吸收缝线进行缝合。 注意：ameroid压缩器可从西北器械研究所购买，1369N.47th AVE Sweet.Hom,奥勒冈州97386（541753-2018）犬门脉系统血管异常术后护理及评价一般动物在放置ameroid压缩器后可出院自行护理。但必须持续进行药物

38、治疗和饲喂低脂肪饮食，指导分流的血管闭塞和肝实质再生为止。术后应在观察2-3个月，并检查肝功能（ALB、采食后胆汁酸浓度）是否改善。当肝功能明显改善后，可以停止给药，恢复正常饮食。当血管的分流进行结扎或弱化时，应密切关注并加强护理。因为门静脉高压可在术后几小时内出现。高血压和内脏充血可表现出腹痛、出血性腹泻、内毒素性休克和死亡。术后早期，许多患病动物有腹痛症状，这样会很难识别有生命危险的门静脉高压。但是，如果出现内毒素性休克或者出血性腹泻的特征或其他恶化体征时，需要尽快手术拆除或松开分流血管的结扎线。门静脉血栓症常发生在对分流部分的血管进行结扎的单纯PSS病例中，并可能是威胁生命的并发症。如果

39、对分流的血管只是进行部分结扎时，有学者推荐使用少量肝素抗凝剂。犬门脉系统血管异常 血管单纯分流结扎后可出现腹水，但这些腹水是可被机体吸收得，通常在1-3周内即可消退。如果切口处出现体液渗透或由于腹胀使动物不适，需使用利尿剂进行排泄。 PSS分流结扎2-3天后可能出现持续癫痫。必须使用丙泊酚来控制癫痫的首次发作，并需要长期使用抗惊厥药物进行治疗。同时告知主人可能会发生的、持续的神经学异常。术后应该持续进行肝性脑病的药物治疗，直至肝实质再生为止，这个过程需持续数月。如果在2-3个月内临床症状未改善，应该宠物核闪烁扫描法和空肠门静脉造影术进行检查。犬门脉系统血管异常预后 肝外血管分流，放置amero

40、id压缩器很少引起并发症。血管扭结或者癫痫发生可引起门静脉高压。另外，发生复合血管分流的情况也存在。在对血管进行结扎后，死亡率高。 进行了分流血管部分闭塞的患病动物，术后可持续表现出相应的临床症状，并需要饮食和药物治疗，这些动物，建议再次手术来完全闭塞分流。 20只单纯PSS犬进行血管部分结扎后，10只长期良好，另外10只术后4-79个月出现并发症（中枢神经系统、胃肠道或泌尿道异常）。 分流血管进行了完全结扎的犬在1年后各项功能正常，部分结扎的犬，半数复发。犬门脉系统血管异常预后 手术矫正犬的肝内PSS期间，可能出现的并发症有出血、高血压、严重肝充血等。 对45只患有肝内血管分流的犬的研究发现

41、，76%的犬临床表现正常，术后需要控制饮食。患有肝内A-V瘘的术后存活的犬，长期预后良好。犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常犬门脉系统血管异常临床症状 患病动物年龄一般较小，没有同窝其它仔犬活跃。犬常表现神经症状、包括癫痫性惊厥和性格变化。烦渴、多尿、流涎或同期性的形成尿结石也很常见。肾脏、肝脏和膀胱结石可能是先天性门体静脉分流的最初临床征兆。尿结石形成很常见。年轻猫体型小、行为反复变化和流涎，使临床症状更明显。也可看到间歇性精神沉郁，不辨方向，有攻击性，头部低下，眼盲，瞳孔散大，癫痫性惊厥。症状可能与饮食有关，还有全身麻醉恢复期延长或镇静时逾常反应。 身体检查症状常不明显。偶尔可见不协调的小身材。有些猫肾脏触诊轻微肿大，常可用x线检查到。犬门脉系统血管异常鉴别诊断 应于肝脏小血管萎缩，先天性尿素循环酶缺乏，传染性疾病（CDV、FIV、猫白血病