容量复苏治疗的阶段性2015

1、重症患者容量治疗的阶段性重症患者容量治疗的阶段性容量容量管理管理容量管理容量管理的阶段性的阶段性血流动力学血流动力学监测的整合监测的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效判断输液是否能有效提高心输出量提高心输出量容量监测治疗：容量监测治疗： ICU永远的主题永远的主题20012012201020051.早期复苏、充分复苏早期复苏、充分复苏非常重要！非常重要！Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to

2、antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not respo

3、nding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxyge

4、n saturation (ScvO2) of 70%.* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative. 1. 乳酸测定乳酸测定 2. 血培养血培养 3. 抗生素抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南指南 6小时小时 bundle 复苏目标复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量尿量0.5/kg. 4

5、. ScvO270%/SvO265%复苏手段复苏手段 1. 液体液体 2. 红细胞输注红细胞输注 3. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2008 SSC指南指南 6小时小时 bundle 2012 SSC指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标初始复苏及复苏目标vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate早期充分复苏降低休克患者死亡率早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率容量容量管理管理容量管理容量管理的阶段性的阶段性血流动力学血流动力学监测的整合监测的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血

6、流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效判断输液是否能有效提高心输出量提高心输出量容量监测与治疗：容量监测与治疗： ICU永远的主题永远的主题早、够早、够勿过度勿过度勿过长勿过长2. 减少液体超负荷减少液体超负荷同样重要！同样重要！ARDS ALI胃肠道大手术胃肠道大手术Lobo2000 ml/d vs. 3000 ml/d2740 ml/d vs. 5388 ml/d创伤创伤SEPSISARF AKI透析患者透析患者非透析患者非透析患者容量不足：容量不足：器官和组织缺血器官和组织缺血容量过多：容量过多：器官和组织水肿器官和组织水肿组织灌注组织灌注

7、（血流量（血流量Q=P/R）P=平均动脉压平均动脉压-组织内压组织内压R=8L/(r4) （泊肃叶定律）（泊肃叶定律）（血液粘度，血液粘度，L血管长度，血管长度，r血管半径）血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足容量不足与过多均导致组织灌注不足3. 了解液体复苏的阶段性了解液体复苏的阶段性非常重要！非常重要！Vincent Vincent ：容量治疗四阶段：容量治疗四阶段 早期：毛细血管渗漏早期：毛细血管渗漏后期：第后期：第3 3间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1. 1. 尽早复苏尽早复苏2 2、充分复苏、充分复苏3. 3. 避免过量复苏避免过量复苏1. 1.及时脱水及时脱水2.2.充

8、分脱水充分脱水3.3.避免过量复苏避免过量复苏双向容量治疗原则双向容量治疗原则第一期第一期 ：低灌注，发病：低灌注，发病6 6小时以内小时以内 早期目标导向治疗（早期目标导向治疗（EGDTEGDT）第二期：再灌注，发病第二期：再灌注，发病48-7248-72小时小时 限制性液体治疗限制性液体治疗第三期：水肿，发病第三期：水肿，发病7272小时以后小时以后 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFRLate Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）Cord

9、emans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.Cordemans Cordemans ：三次打击（：三次打击（three-hitsthree-hits）学说）学说 容量复苏的阶段性容量复苏的阶段性4. 准确判断容量状态准确判断容量状态对实施阶段性补液策略对实施阶段性补液策略非常重要！非常重要！早期：毛细血管渗漏早期：毛细血管渗漏后期：第后期：第3 3间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1. 1. 尽早复苏：尽早复苏：起点？起点？2 2、充分复苏：、充分复苏：复苏终点？复苏终

10、点？3. 3. 避免过量复苏避免过量复苏1. 1.及时脱水：及时脱水：起点？起点？2.2.充分脱水：充分脱水：终点？终点？3.3.避免过量脱水避免过量脱水容量治疗的迷惑容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：压力指标：容量指标：容量指标：OPS(SDF)OPS(SDF)、PhiPhi、动脉血乳酸、动脉血乳酸、SaO2SaO2、SvO2SvO2、StO2StO2、Pcv-aCO2Pcv-aCO2微循环及微循环及组织氧代谢指

11、标组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：临床指标：PPVSVV,PLR,PPVSVV,PLR,快速补液试验快速补液试验容量反应性指标：容量反应性指标：1. 1. 传统临床指标传统临床指标MAP SVR X CO(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988)Rackow, JAMA 1991 “休克在出现血压下降之前，休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足早已发生组织灌注不足”传统临床指标传统临床指标血压不能敏感反映组织灌注减少血压不能敏感反映组织灌注减少Occult tissue hypoxia 31 of

12、36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996忽视隐形休克的治疗增加死亡率忽视隐形休克的治疗增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100, Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30PSPVSVVPPV SVV等机械通气相关指标等机械通气相关指标条件：条件： *

13、 *呼吸机正压通气呼吸机正压通气 潮气量潮气量10-15ml/kg10-15ml/kg 呼吸频率呼吸频率 20bpm20bpm * *无自主呼吸干扰无自主呼吸干扰呼吸周期呼吸周期PPV SVV指标注意事项指标注意事项条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰 潮气量潮气量10-15ml/kg10-15ml/kg 呼吸频率呼吸频率 20bpm30bpm30bpm 潮气量潮气量Vt8ml/kgVt8ml/kg 低气道驱动压低气道驱动压=20cmH2O =20cmH2O * *不能用于严重心律失常患者不能用于严重心律失常患者 * *不能用于有自主呼吸时不能用于有自主呼吸

14、时Intensive Care Med (2010) 36:496503 对于小潮气量通气患者，对于小潮气量通气患者，PPV13%PPV13%不能排除无容量反不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压应性，尤其对于气道驱动压20cmH20cmH2 2O O的患者的患者ARDS 小潮气量小潮气量气气道道驱驱动动压压ARDSARDS呼吸频率呼吸频率1717例低血容量机械通气患者例低血容量机械通气患者Anesthesiology 2009; 110:10927ARDS HR/RRARDS HR/RR1717例低血容量机械通气患者例低血容量机械通气患者Anesthesiology 2009; 110:1

15、0927当当HR/RR16mmHg, PLR假阴性率假阴性率2573%静静脉脉回回流流增增加加左室输出左室输出是否改变是否改变胸腔胸腔 SV SV（每搏量）（每搏量） SBP SBP（收缩压）（收缩压） CO CO （心输出量）（心输出量） Peak Peak （主动脉峰值血流变化）（主动脉峰值血流变化） VTI VTI（左室流出道时间积分）（左室流出道时间积分） OPS /SDF OPS /SDF（偏振光谱成像）（偏振光谱成像） MFI( MFI(微血管血流指数微血管血流指数) )3030分钟输液分钟输液300500ml300500ml或或 1 1分钟快速输液分钟快速输液100ml100ml

16、C. 液体冲击试验液体冲击试验（Fluid challenge)液体冲击预测容量反应性液体冲击预测容量反应性的优势及局限的优势及局限方法：方法：3030分钟内快速补液分钟内快速补液300500ml300500ml优势：优势：能直接观察扩容后机体的反应能直接观察扩容后机体的反应局限：局限：直接输入液体增加循环负荷直接输入液体增加循环负荷 心衰、心衰、ARDS低氧、腹高压等低氧、腹高压等对容量有反应对容量有反应 需要给予立即扩容需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要压力压力 容量容量 容量反应性容量反应性 扩容有利扩容有利4. 4. 氧代谢指标

17、氧代谢指标 不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压 * 脑灌注压脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压 * 腹腔灌注压腹腔灌注压=平均动脉压平均动脉压-腹内压腹内压 * 肾小球灌注压肾小球灌注压=肾入球小动脉压肾入球小动脉压-肾小球内压力肾小球内压力组织灌注压组织灌注压=平均动脉压平均动脉压-组织内压组织内压1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄严重休克微循环微循环短路

18、，或细胞损伤氧摄取障碍时，取障碍时，SvO2可以不低可以不低Dobutamine2ug/kg.minDobutamine 5-20ug/kg.minTarget CI 4.5 DO2600研究发现：增加研究发现：增加DO2降低降低生存率生存率n=50n=50复苏后24hr28d院内研究（研究（n=124）：）：ScvO2 是否达标不影响预后是否达标不影响预后休克晚期：休克晚期：高高ScvO2组组死亡率更高死亡率更高2 2）乳酸）乳酸作为液体复苏目标的缺陷作为液体复苏目标的缺陷1. 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-86-8小时，小时，以乳酸作为复

19、苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学率更为科学2. 2. 心衰或心衰或ARDSARDS严重缺氧严重缺氧乳酸乳酸，此时需要限液而，此时需要限液而非扩容非扩容3. ARDS3. ARDS严重缺氧严重缺氧乳酸乳酸，此时需要限液而非扩容，此时需要限液而非扩容4. 4. 肝代谢障碍肝代谢障碍乳酸乳酸1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV

20、/PLR在合适情况下有助判断容量反应性在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足低可以提示灌注不足2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数我们需要参数的整合，以及个体化解读参数容量监测容量监测: :指标如何选择？指标如何选择？* * 参数整合参数整合* * 技术整合技术整合* * 监测与干预整合监测与干预整合* * 治疗整合治疗整合 单选：单选：A or B or CA or B or C 多选：多选：A+B+CA+B+C 容量复苏的监测：众多指标如何选择？容量复苏的监测：众多指标如何选择？早期：毛细血管渗漏早期：毛细血管渗漏后期：第后期：第3

21、3间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1. 1. 尽早复苏尽早复苏2 2、充分复苏、充分复苏3. 3. 避免过量复苏避免过量复苏1. 1.及时脱水及时脱水2.2.充分脱水充分脱水3.3.避免过量复苏避免过量复苏容量治疗的阶段性原则容量治疗的阶段性原则 患者因患者因“上腹剧痛上腹剧痛2 2天天”到当地医院就诊到当地医院就诊 检查血淀粉酶升高，检查血淀粉酶升高，CTCT显示胰腺炎症显示胰腺炎症 诊断为诊断为“重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎” ” 住院治疗住院治疗 患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数氧合指数100100，给予紧急气管插管机械通气，给予紧

22、急气管插管机械通气20122012年年9 9月月2323日转送至我院日转送至我院ICU ICU 进一步治疗进一步治疗谭谭XXXX，女性，女性，2020岁，肥胖岁，肥胖90kg90kg心率心率120 120 次次/ /分分血压血压126/75mmHg126/75mmHgCVPCVP 18cmH18cmH2 2OO，膀胱压，膀胱压26cmH26cmH2 2OO呼吸呼吸 3535次次/ /分分, , FiO2 80%,FiO2 80%, PEEP 11cmH2OPEEP 11cmH2OPaO2 56mmHgPaO2 56mmHg（P/F 70P/F 70），），PaCO2 38mmHgPaCO2 3

23、8mmHgLactateLactate：3.2mmol/L3.2mmol/L入入ICU时时被动抬腿实验被动抬腿实验（PLR）腹围腹围 118cm腹压腹压 26mmHg全腹压痛，轻反跳全腹压痛，轻反跳痛痛叩浊音叩浊音未闻及肠鸣音未闻及肠鸣音 血压血压 X 心率心率 X 尿量尿量 X CVP PAWP X Svo2 X 乳酸或乳酸清除率乳酸或乳酸清除率 X 被动抬腿被动抬腿 X PPV,SVV X 因腹压高因腹压高CVPCVP无参考意义无参考意义 因自主呼吸强因自主呼吸强SVVSVV、PPVPPV无参考意义无参考意义 因腹压高因腹压高,被动抬腿试验无指导意义被动抬腿试验无指导意义 胸片肺水肿：渗出

24、？漏出？胸片肺水肿：渗出？漏出？扩容扩容 ？ 脱水脱水 ？ 强心强心 ？此患者血流动力学此患者血流动力学监测监测的纠结？的纠结？腹腔高压患者血流动力学改变的机理下腔静脉回流减少GEDV 胸腔压力增加CVP/PAOP 心脏舒张受限心脏舒张受限外周阻力 BP SV /CO GEDP SV/CO ？BP /HR 腹腔高压胸腔压增加？容量再分布？SVV SVV变化较大变化较大下腔静脉下腔静脉回流减少回流减少PLR假阴性率高假阴性率高提高提高PPV阈值阈值20.5%仍可预测容量反应性仍可预测容量反应性胸腔压增加，胸腔压增加，容量再分布容量再分布PPV SVV预测容量反应性预测容量反应性特异性下降特异性下

25、降 患者心率快、乳酸高，可能需要患者心率快、乳酸高，可能需要扩容扩容 患者腹腔高压达患者腹腔高压达26cmH2O, 26cmH2O, 扩容扩容可能导致患者可能导致患者ACSACS 患者严重患者严重ARDSARDS，氧合指数，氧合指数100100，扩容扩容可能加重低氧可能加重低氧 患者胸片提示肺门粗，患者胸片提示肺门粗，扩容扩容可能导致心衰可能导致心衰患者的血流动力学患者的血流动力学治疗治疗的纠结？的纠结？更完整全面的监测更完整全面的监测RALARVLVEVLW前负前负荷荷后负后负荷荷心功心功能能PBV肺水肺水前负荷前负荷ITBWITBWGEDVGEDV心功能心功能SV(SVI)SV(SVI)C

26、O(CI)CO(CI)GEFGEFCFICFIdpmxdpmx后负荷后负荷SVRISVRI渗透性渗透性 or or 漏漏出性出性PVPIPVPI肺水情肺水情况况EVLWEVLW容量反应性监测：容量反应性监测：SVVSVV、PPVPPV生命体征生命体征9月23日 MAP(mmHg) MAP(mmHg)117117 HR( HR(次次/ /分分) )114114 CVP CVP（mmHgmmHg）/ /膀胱压膀胱压18/2618/26心功能心功能 CICI (3.0-5.0)(3.0-5.0)4.04.0 SVI SVI (40-60)(40-60)3333 CFI CFI (4.5-6.5)(4

27、.5-6.5)1010 GEF GEF (25-35%)(25-35%)3333 dPmxdPmx (1200-(1200-2000)2000)15101510后负荷后负荷： SVRISVRI (1700-2400)(1700-2400)21902190前负荷前负荷： GEDIGEDI (680-800)(680-800)410410肺水肺水： ITBIITBI (850-1000)(850-1000)512512 ELWIELWI (3.0-7.0)(3.0-7.0)6 6肺通透性肺通透性：PVPIPVPI (1.0-3.0)(1.0-3.0)2.12.1PiCCOPiCCO血压低血压低心率快心率快每搏量低每搏量低容量不足容量不足需要扩容需要扩容但考虑呼吸与腹压但考虑呼吸与腹压给予了脱水给予了脱水禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁呼吸、心脏等脏器功能支持治疗呼吸、心脏等脏器功能支持治疗B B超引导腹腔穿刺引流超引导腹腔穿刺引流维持内环境稳定维持内环境稳定CTCT检查、床边胸片检查检查、床边胸片检查 CVVHCVVH脱水脱水(-1866ml)(-1866ml) 对容量有反应对容量有反应 需要给予立即扩容需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组