高血压(动画版)

1、高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。分类：原发性高血压 占95% 又称高血压病继发性高血压 占5%诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg第七章第七章 原发性高血压原发性高血压血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期

2、高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病年龄男55岁，女岁，女177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病重度高血压性视网膜病变变出血或渗出视乳头水肿 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-

3、2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危平均舒张压平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间平均随访时间 10年年MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.中风中风7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件冠心病冠心病9 个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)0.

4、250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)2 24 48 816163232120120 1251251351351481481681681 12 24 48 81616120120 125125135135148148168168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试

5、验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性特殊临床类型一、恶性高血压二、高血压危重症（一）高血压危象（二）高血压脑病三、老年人高血压恶性高血压约1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压临床特点：1、发病急骤，多见于中、青年2、血压显著升高，舒张压130mmHg3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视 乳头水肿4、肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型 尿，并可伴肾功能不全5、进展迅速，不及时治疗，可死于肾衰竭、 脑卒中、心衰高血压危象 机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高临床表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、 呕吐、心悸、气急及视力模糊 伴靶器官损害可出现心绞痛、

6、肺水肿或高血压脑病转归：发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转高血压脑病机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷老年人高血压诊断标准：年龄超过60岁达高血压诊断即为 老年人高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主2、部分老年人高血压是由中年原发性高血 压延续而来3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压 调节功能差，易造成血压波动及体位 性低 血压诊断和鉴别诊断高血压诊断有赖于血压的正确测定诊所血压测量规范诊所血压测量规范至少安静休息至少安静休息5 5

7、分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带适的袖带诊所血压测量规范诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（气（2-62-6mmHg /mmHg /秒）秒）收缩压读数取柯式音第收缩压读数取柯式音第时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg）一般取一般取2 2次血压读数的平均值记

8、录次血压读数的平均值记录 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15% 5 30% 10 17治疗治疗目标：降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心脑血管及肾并发症减低病死率和致残率方法：非药物和药物治疗两大类对高血压患者临床评价后，首先进行危险对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标制定降压药治疗计划，确定血压控制

9、目标值值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开个月，如果血压仍然升高开始药物治疗始药物治疗低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑

10、制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂固定剂量复方降压制剂具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力利尿剂利尿剂机制：血容量减少，心排血量降低， 利钠作用效应：降压温和，2-3周作用达高峰适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年 人收缩期高血压、心衰拌高血压种类： 噻嗪

11、类、袢利尿剂、保钾利尿剂副作用：电解质紊乱、糖、脂、尿酸代谢异常受体阻滞剂受体阻滞剂机制:负性肌力、负性频率作用，使心排 量降低 抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用适应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快中轻 年患者或和并心绞痛、心肌梗死的高血压患者副作用：负性肌力、频率、传导作用；血脂升高、低血糖；气管痉挛、末梢循环障碍钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机制：阻滞钙通道，抑制钙内流，使平滑 肌、心肌松弛种类：维拉帕米、地尔流卓、二氢吡啶类效应：降压迅速、稳定适应症：中、重度高血压，尤使用于老年 人收缩期高血压副作用：负性肌力、传导、频率，心率增快 、脸红、头痛、下肢水

12、肿血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机制：抑制ACE使血管紧张素生产减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少效应：降压温和，对各种程度高血压均有一 定降压作用适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴 心衰、左室肥大、 心肌梗死后、糖 耐量异常、 或糖尿病肾病蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生效应和适应症：与ACEI相同，但不引起咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂 分为选择性及非选择性两类机制：阻滞受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确适应症：非选择性一般只用于嗜

13、铬细胞瘤 选择性尤其适用伴有前列腺肥大的 高血压病人优点：对糖、血脂代谢无影响副作用、体位性低血压、耐药性利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压阻滞剂心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE 抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常AIIAACE 抑制剂咳嗽心力衰竭利尿剂利尿剂+- 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACE抑制剂抑制剂- 阻滞剂阻滞剂+ - 阻滞剂阻滞剂从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低

14、剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案高血压患者：高血压患者：140/90mmHg糖糖尿病患者：尿病患者：130/85mmHg 继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗治疗3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值 有明显有明显 副作用副作用策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防）组织形式： 政府领导主管部门专业人员 组成防治网主要工作内容健康教育健

15、康教育人员培训人员培训改变不良环境改变不良环境高血压病人检出、治高血压病人检出、治疗和随访疗和随访疾病和危险因素监测疾病和危险因素监测评估防治计划评估防治计划生活方式指导和健康促进生活方式指导和健康促进高血压急症治疗原则：必须迅速降低血压,尽可能用静脉药物常用药物：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔继发性高血压继发性高血压定义：是指由一定基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1-5%。常见的继发性高血压常见的继发性高血压肾实质病变肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症主动脉狭窄肾实质病变肾实质病变急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病肾动脉狭窄肾动脉狭窄 可为单侧或双侧。病变性

16、质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性特点：进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压的表现体检：在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音检查方法：IVP、核素肾图、肾动脉造影治疗：血运重建术、肾移植术、肾切除术 药物治疗嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高特点：血压阵发性升高伴心动过速、头痛、出汗、苍白或伴血糖增高、代谢亢进检查方法：超声、放射性核素、CT、MRI治疗方法：手术切除原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致特点：高血压伴顽固低血钾、肌无力、周期 性麻痹、烦渴、多尿实验室检查：低血钾、高血钠、代碱、血浆 肾素活性降低、