第八章医疗保险管理信息系统概述

1、第一节第一节 医疗保险管理信息系统概述医疗保险管理信息系统概述第二节第二节 城镇医疗保险管理信息系统城镇医疗保险管理信息系统第三节第三节 新型农村合作医疗管理信息系统新型农村合作医疗管理信息系统第四节第四节 区域医疗保险管理信息系统的整合区域医疗保险管理信息系统的整合第一节第一节 医疗保险管理信息系统概述医疗保险管理信息系统概述保险在本质上是一种经济补偿制度，它是以合同的方式集保险在本质上是一种经济补偿制度，它是以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊原则预先收取保合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊原则预先收取保险费，建立保险基金，以补偿风险发生后给被保险人所带险费，建立保险基金，

2、以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。来的经济损失。保险具有四个基本特征和两个主要职能。保险具有四个基本特征和两个主要职能。医疗保险（医疗保险（medical insurance）是指疾病诊治所发生的医）是指疾病诊治所发生的医疗费用的保险，是一般保险理论在卫生领域的应用。疗费用的保险，是一般保险理论在卫生领域的应用。一、相关概念一、相关概念医疗保险管理信息是指反映医疗保险活动所涉及的各要素医疗保险管理信息是指反映医疗保险活动所涉及的各要素和环节之间相互作用的关系，并可能对其相关组织和个人和环节之间相互作用的关系，并可能对其相关组织和个人的思想观念和行为方式产生影响的数据、图表、声像等。的

3、思想观念和行为方式产生影响的数据、图表、声像等。 医疗保险管理信息必须在医疗保险的各要素和环节之间进医疗保险管理信息必须在医疗保险的各要素和环节之间进行传输和共享行传输和共享医疗保险管理必须对其信息进行有效的存储和加工医疗保险管理必须对其信息进行有效的存储和加工医疗保险管理信息必须充分利用并服务于居民健康，同时医疗保险管理信息必须充分利用并服务于居民健康，同时节约卫生资源节约卫生资源医疗保险管理信息系统建设的原则医疗保险管理信息系统建设的原则 统筹规划与分步实施相结合的原则统筹规划与分步实施相结合的原则统一管理与分级管理相结合的原则统一管理与分级管理相结合的原则系统安全与系统开放相结合的原则系

4、统安全与系统开放相结合的原则规划设计功能规划设计功能 规划目标确定、策略方案制订、组织结构设计医疗监控功能医疗监控功能 服务机构资格审查、服务质量监控、服务项目及经费监控客户监控功能客户监控功能 注册管理、健康档案管理、就医行为管理基金监控功能基金监控功能 基金筹集管理模块、基金支付管理模块、基金投资管理模块服务机构入选功能服务机构入选功能 机构入选标准的制定、邀请与接受申报、医疗机构资格的评审、医疗机构资格的认定服务监控功能服务监控功能 监控方案的制订、监控数据的采集、监控数据的分析、监控结果的报告服务费用补偿功能服务费用补偿功能 日常收费与登记、费用汇总与偿付服务信息管理功能服务信息管理功

5、能 机构数据、服务质量数据、成本数据、参保病人的相关数据、药品数据其他其他 核查功能、成本核算功能、系统安全与系统管理提升社会营销功能社会营销功能 社会需求的分析、客户的分类与定位、社会营销策略的制定与实施、营销效果的评价客户接纳功能客户接纳功能 投保与退保决策咨询、投保与补偿条件审核、费用结算与协议签订客户信息管理功能客户信息管理功能网络支撑层网络支撑层主机服务器层主机服务器层存储管理层存储管理层系统安全管理层系统安全管理层省级核心平台层省级核心平台层省级门户层省级门户层省级平台业务应用层省级平台业务应用层基本功能：由数据处理与交换、统计报表、会计报表、业基本功能：由数据处理与交换、统计报表

6、、会计报表、业务监测、基金监管、转诊管理、分析评价、配置维护、门务监测、基金监管、转诊管理、分析评价、配置维护、门户网站九部分组成。户网站九部分组成。可选功能：主要是协同办公系统，其功能上是用于省、市可选功能：主要是协同办公系统，其功能上是用于省、市(县、区县、区)、乡新农合管理机构之间，以及管理人员之间的、乡新农合管理机构之间，以及管理人员之间的日常沟通联系。包括系统维护、公文管理、会议管理、信日常沟通联系。包括系统维护、公文管理、会议管理、信息服务、个人事务和公文流程自定义等六个方面。息服务、个人事务和公文流程自定义等六个方面。 区域医疗保险管理信息系统的前提是医疗保险制度的区域医疗保险管

7、理信息系统的前提是医疗保险制度的整合，特别是城乡医疗保险制度的整合整合，特别是城乡医疗保险制度的整合以此为基础来建设统一的医疗保险信息管理系统，统以此为基础来建设统一的医疗保险信息管理系统，统一数据采集标准，统一服务网络管理，实现技术和业一数据采集标准，统一服务网络管理，实现技术和业务标准的统一，进而实现区域医疗保险管理信息系统务标准的统一，进而实现区域医疗保险管理信息系统的整合。的整合。 由于我国的医疗保险制度建设初期采取由于我国的医疗保险制度建设初期采取“先试点，后先试点，后推广推广”的发展思路，目前虽然得到了较大的发展，但的发展思路，目前虽然得到了较大的发展，但也导致医疗保险制度总体上的

8、也导致医疗保险制度总体上的“碎片化碎片化”;其表现主要体现在城乡分割、地区分割、体制分割和其表现主要体现在城乡分割、地区分割、体制分割和人群分割；人群分割；城乡之间的医疗保险制度分别覆盖不同的人群，在参城乡之间的医疗保险制度分别覆盖不同的人群，在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多不同。门等方面各成体系，存在着诸多不同。 就医疗保险管理信息系统本身而言，城镇医疗保险有其就医疗保险管理信息系统本身而言，城镇医疗保险有其独特的管理信息系统，农村的新农合也有其独特的管理独特的管理信息系统，农村的新农合也有其独特的管

9、理信息系统，且存在地区差异，不仅各自独立管理和运行信息系统，且存在地区差异，不仅各自独立管理和运行，而且条块分割，相互封闭板块。，而且条块分割，相互封闭板块。这种状况，表面上看是多元并举，但实际中却出现了资这种状况，表面上看是多元并举，但实际中却出现了资源分割和业务重复（重复参保）等问题，这样既不利于源分割和业务重复（重复参保）等问题，这样既不利于医保政策目的的实现，也不利于基金的风险管理。医保政策目的的实现，也不利于基金的风险管理。 世界银行世界银行2010年底发布的年底发布的中国医改政策建议中国医改政策建议系列报告系列报告其明确指出：立即整合中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民其明确指出：立

10、即整合中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以及医疗救助），并不是基本医疗保险和新型农村合作医疗（以及医疗救助），并不是务实的做法。务实的做法。其分析认为，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保其分析认为，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所覆盖的不同群体之间，成本和受益均险和新型农村合作医疗所覆盖的不同群体之间，成本和受益均存在很大的差距，另外由于不同群体之间巨大的收入差异在短存在很大的差距，另外由于不同群体之间巨大的收入差异在短时间内难以完全矫正，这些因素都限制了医疗保险制度的整合时间内难以完全矫正，这些因素都限制了医疗保险制度的整合，进而也限制了区域医疗保险管理信息系统的整合，进而也限制了区域医疗保险管理信息系统的整合 。从长远来看，随着经济社会的迅速发展，特别是城镇从长远来看，随着经济社会的迅速发展，特别是城镇化发展和国家医药卫生体制改革的逐步完善，城乡医化发展和国家医药卫生体制改革的逐步完善，