病例讨论 (1)

1、病例讨论病例讨论1现病史现病史 患者许患者许，男，男，65岁，慢性咳嗽岁，慢性咳嗽30余余年，吐白色泡沫痰，年，吐白色泡沫痰， 100300毫升毫升/日，日，有时发热伴吐黄浓痰，咳嗽以冬季为主，有时发热伴吐黄浓痰，咳嗽以冬季为主，近近5年来气急渐重，年来气急渐重，2年来稍活动即气紧，年来稍活动即气紧，时有心悸与面部及下肢浮肿，入院前时有心悸与面部及下肢浮肿，入院前2周因周因感冒、头痛、咳嗽、吐痰加剧，感冒、头痛、咳嗽、吐痰加剧，3天前发热天前发热39C，咳吐粘稠黄痰，不易咳出，气急加，咳吐粘稠黄痰，不易咳出，气急加重，唇指发绀，下肢浮肿，白天嗜睡不醒，重，唇指发绀，下肢浮肿，白天嗜睡不醒，夜间

2、烦躁谵妄，于夜间烦躁谵妄，于2003年年11月月30日急诊入日急诊入院。院。 既往史既往史20岁时做石匠岁时做石匠3年多，约年多，约40年吸烟史，年吸烟史，先吸叶子烟，以后吸纸烟先吸叶子烟，以后吸纸烟30支支/日左右。日左右。身体评估身体评估T39C，P105/分，呼吸分，呼吸25次次/分，血分，血压压21.3/qkpa，神志尚清楚，反映迟钝淡漠，神志尚清楚，反映迟钝淡漠，偶有谵妄，唇指轻度发绀，下肢轻度浮肿，偶有谵妄，唇指轻度发绀，下肢轻度浮肿，眼结膜水肿，颈静脉充盈，桶状胸，两肺眼结膜水肿，颈静脉充盈，桶状胸，两肺过清音及广泛湿罗音；心界不易叩出，心过清音及广泛湿罗音；心界不易叩出，心率率

3、105/次，律齐，次，律齐，P2亢进并大于亢进并大于A2，未闻，未闻病理杂音，腹略膨满，有可疑移动浊音，病理杂音，腹略膨满，有可疑移动浊音，肝肋下肝肋下2横指，中度硬，轻压痛。横指，中度硬，轻压痛。辅助检查辅助检查实验室检查：红细胞实验室检查：红细胞7.041012/L，血红蛋，血红蛋白白200g/L，白细胞总数，白细胞总数8109/L中性中性82%，尿：，尿：蛋白蛋白+，红白细胞均，红白细胞均02/高倍视野：颗粒管型高倍视野：颗粒管型02/高倍视野，痰培养：白色葡萄球菌生长，二氧高倍视野，痰培养：白色葡萄球菌生长，二氧化碳结合力化碳结合力25.7 mmol/LX线胸片：双肺透明度增高，双膈低

4、平，肺线胸片：双肺透明度增高，双膈低平，肺纹增强模糊，两肺下部有多数小斑片模糊影；心纹增强模糊，两肺下部有多数小斑片模糊影；心左下缘稍圆钝上翘，肺动脉断稍突（左下缘稍圆钝上翘，肺动脉断稍突（3 mm），），右肺门影增大密实，稍有搏动。右肺门影增大密实，稍有搏动。心电图：电轴中度右偏，顺钟转位。心电图：电轴中度右偏，顺钟转位。问题问题 1.体循环淤血的表现有哪些？体循环淤血的表现有哪些？ 2.病人的肝脏为什么肿大？病人的肝脏为什么肿大？ 3.本病例的临床诊断是什么？本病例的临床诊断是什么？ 4.解释相应的辅助检查的临床意义。解释相应的辅助检查的临床意义。 5.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的

5、写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。护理措施。 6.说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论2主诉主诉患者男，患者男，25岁，农民，已婚，因发热、岁，农民，已婚，因发热、咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难2天，于天，于2002年年11月月6日住日住院。院。现病史现病史患者于患者于11月月4日晨起感畏寒、发热、咳日晨起感畏寒、发热、咳嗽，嗽，3小时后到当地医院门诊就诊，当时体小时后到当地医院门诊就诊，当时体温温38C，咽轻度充血，既按上呼吸道感染，咽轻度充血，既按上呼吸道感染处理回家，至当晚处理回家，至当晚11时，患者突然胸闷，时，患者突然胸闷，呼吸困难，被迫坐起，满头大

6、汗，痛苦异呼吸困难，被迫坐起，满头大汗，痛苦异常而急诊入当地医院，经吸氧，注射氨茶常而急诊入当地医院，经吸氧，注射氨茶硷等未能缓解，呼吸困难加重伴喘息，于硷等未能缓解，呼吸困难加重伴喘息，于11月月6日转入该院。日转入该院。既往史既往史既往有多年哮喘发作史。既往有多年哮喘发作史。身体评估身体评估T38.5C，P110次次/分。分。R30次次/分，分，Bp12.0/8.0Kpa，神志尚清，烦躁不安，张，神志尚清，烦躁不安，张口呼吸，唇紫，大汗淋漓，四肢厥冷。颈口呼吸，唇紫，大汗淋漓，四肢厥冷。颈软，心脏未见异常。双肺叩诊过清音，软，心脏未见异常。双肺叩诊过清音， 听听诊两肺呼吸音减弱，广泛哮鸣音

7、及散在湿诊两肺呼吸音减弱，广泛哮鸣音及散在湿罗音。腹软，肝脾未触及，四肢、脊柱及罗音。腹软，肝脾未触及，四肢、脊柱及神经系统检查均无异常发现。神经系统检查均无异常发现。辅助检查辅助检查实验室检查：白细胞计数实验室检查：白细胞计数16.5109/L，嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞84%，淋巴结，淋巴结7%，嗜酸细胞，嗜酸细胞9%，血，血CO2-Cp40容积容积%胸部胸部X线透视：双肺纹理增粗。线透视：双肺纹理增粗。问题问题 1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？本病例的临床诊断是什么？依据是什么？ 2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。护理措施。 3.

8、说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论3主诉主诉患者刘患者刘，男，男，25岁，未婚，工人。岁，未婚，工人。因发烧、咳嗽两天，胸痛因发烧、咳嗽两天，胸痛1天，意识不清天，意识不清6小时，于小时，于2002年年12月月6日，抬来我院住院。日，抬来我院住院。现病史现病史现病史：患者于现病史：患者于12月月5日中午突然寒战，约日中午突然寒战，约1小时后发热，体温小时后发热，体温38.5C，咳嗽痰少，右侧胸，咳嗽痰少，右侧胸部针刺样痛，随呼吸、咳嗽加剧，无放射性痛，部针刺样痛，随呼吸、咳嗽加剧，无放射性痛，伴头痛，全身肌肉酸痛，食欲不振等。次日体温伴头痛，全身肌肉酸痛，食欲不振等。

9、次日体温升到升到39.5C，来我院门诊就诊，体检除右肺呼，来我院门诊就诊，体检除右肺呼吸音较低，有少许干性罗音外，未见其他异常体吸音较低，有少许干性罗音外，未见其他异常体征，实验室检查未做，门诊医生诊断为征，实验室检查未做，门诊医生诊断为“上呼吸上呼吸道感染道感染”，口服，口服“青霉素青霉素”等治疗，未收入住院。等治疗，未收入住院。6日晨起感右上腹持续疼痛，在入院前日晨起感右上腹持续疼痛，在入院前6小时，患小时，患者出现意识不清，谵妄，烦躁不安，全身冷汗，者出现意识不清，谵妄，烦躁不安，全身冷汗，因病情逐步加重，遂于因病情逐步加重，遂于12月月6日晚日晚9时来我院。时来我院。既往史既往史既往史

10、：平素体健，无特殊。既往史：平素体健，无特殊。身体评估身体评估T39.5C，P125次次/分。分。R35次次/分，分，Bp11.3/8Kpa，全身皮肤，粘膜未见出血点，表，全身皮肤，粘膜未见出血点，表情淡漠，面色苍白，神志模糊，呈急性病容，口情淡漠，面色苍白，神志模糊，呈急性病容，口唇发绀，鼻翼煽动，四肢冰冷，全身冷汗，颈软。唇发绀，鼻翼煽动，四肢冰冷，全身冷汗，颈软。胸部透视：右侧呼吸运动减弱，扪诊右胸及右腋胸部透视：右侧呼吸运动减弱，扪诊右胸及右腋下语颤增强，叩诊：右前胸第五肋间下，背部右下语颤增强，叩诊：右前胸第五肋间下，背部右侧自第六胸椎水平线呈浊音，听诊：叩诊浊音区侧自第六胸椎水平线

11、呈浊音，听诊：叩诊浊音区呼吸减弱及少许干，湿罗音，左肺阴性。心率呼吸减弱及少许干，湿罗音，左肺阴性。心率125次次/分，心音弱，无杂音。腹软无压痛，肝脾分，心音弱，无杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，四肢及神经系统均阴性。肋下未触及，四肢及神经系统均阴性。辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：WBC36109/L，N87%，L13%，CO2-CP38VOL%，小便蛋白微量，小便蛋白微量，RBC（+），），WBC（+）。）。 胸部胸部X线检查：右肺中叶大片均匀致密阴线检查：右肺中叶大片均匀致密阴影。影。问题问题 1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？本病例的临床诊断是什么？依据是什么？ 2

12、.该病人体内发生了哪些病理生理学变化？该病人体内发生了哪些病理生理学变化？ 3.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。护理措施。 4.说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论4主诉主诉患者患者，男性，男性，30岁，已婚，工人，岁，已婚，工人，因发热因发热4天，咳嗽天，咳嗽10天，咯血天，咯血1天，于天，于2003年年8月月16日入院。日入院。现病史现病史现病史：患者月现病史：患者月8 8月月2 2日下午开始畏寒、日下午开始畏寒、发热，体温发热，体温3838C C左右，每日下午或傍晚体左右，每日下午或傍晚体温升至温升至38.538.

13、5C C以上次晨降至正常或以上次晨降至正常或37.537.5C C，伴有倦怠不振等。，伴有倦怠不振等。8 8月月6 6日开始咳日开始咳嗽，咳出少量粘液痰，患者夜间醒来时，嗽，咳出少量粘液痰，患者夜间醒来时，全身出汗内衣湿透，经当地卫生所诊断为全身出汗内衣湿透，经当地卫生所诊断为上呼吸道感染，用青霉素治疗无效。在入上呼吸道感染，用青霉素治疗无效。在入院前院前1 1天，患者喉部发痒，咳嗽后咯血约天，患者喉部发痒，咳嗽后咯血约1515口，约口，约250mL250mL，遂于，遂于20032003年年8 8月月1616日转入我日转入我院。院。既往史既往史既往史：曾于既往史：曾于1998没没3月，入传染科

14、月，入传染科68天，出院诊断为天，出院诊断为“肺结核肺结核”吸收后好转。吸收后好转。身体评估身体评估体格检查：体格检查：T39C，P105次次/分，分，R20次次/分，分，Bp15.6/9.9qkpa，发育营养中等，发育营养中等，慢性消瘦病容，意识清楚合作，面部潮红，慢性消瘦病容，意识清楚合作，面部潮红，颈软。胸部视诊：右胸呼吸动度减弱；触颈软。胸部视诊：右胸呼吸动度减弱；触诊：右胸语颤增强；叩诊：右腋后线第诊：右胸语颤增强；叩诊：右腋后线第4肋肋间，右锁骨中线第间，右锁骨中线第5肋间呈浊音；听诊：右肋间呈浊音；听诊：右胸叩诊浊音区有支气管肺泡呼吸音及少许胸叩诊浊音区有支气管肺泡呼吸音及少许湿

15、罗音，左肺及心脏无异常。腹软，肝脾湿罗音，左肺及心脏无异常。腹软，肝脾未扪及，四肢、脊柱、神经系统无异常。未扪及，四肢、脊柱、神经系统无异常。辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：WBC9.5109/L，N71%，L28%，E1%，SR45毫米毫米/小时小时显微镜痰涂片有结核杆菌。显微镜痰涂片有结核杆菌。胸透：右肺上、中部有云絮状阴影，胸透：右肺上、中部有云絮状阴影，中部密度较高，病灶周围有渗出，向四周中部密度较高，病灶周围有渗出，向四周扩散，边缘模糊。扩散，边缘模糊。问题问题 1.本病例的临床诊断是什么？依据是本病例的临床诊断是什么？依据是什么？什么？2.写出本病例的主要护理诊断，制定写出

16、本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。相应的护理措施。3.说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论5主诉主诉患者李患者李，男，男，55岁，工人。因剧烈胸岁，工人。因剧烈胸痛一天，昏厥、呼吸困难痛一天，昏厥、呼吸困难10小时，于小时，于2003年年12月月6日急诊入院。日急诊入院。现病史现病史现病史：患者于现病史：患者于12月月5日晚餐饮酒后突日晚餐饮酒后突发胸骨后及心前区持续剧烈绞痛，并向左发胸骨后及心前区持续剧烈绞痛，并向左肩胛部、左腋部及左上肢内侧放射，口含肩胛部、左腋部及左上肢内侧放射，口含硝酸甘油后无缓解，伴有恶心、呕吐等。硝酸甘油后无缓解，伴有恶心、呕吐等。当

17、晚请当地保健站医生治疗，给阿托品、当晚请当地保健站医生治疗，给阿托品、本巴比妥等治疗，至第二天上午本巴比妥等治疗，至第二天上午10时患者时患者烦躁不安，大汗淋漓、昏厥、呼吸困难、烦躁不安，大汗淋漓、昏厥、呼吸困难、咳嗽、病情加剧，遂转类我院。咳嗽、病情加剧，遂转类我院。 既往史既往史既往史：既往史：1996年年2月患者曾在当地医院月患者曾在当地医院住院，出院诊断：高血压病。住院，出院诊断：高血压病。1998年年3月开月开始多次发作心前区及胸骨后疼痛，向左肩始多次发作心前区及胸骨后疼痛，向左肩部放射，一日发作数次，每次部放射，一日发作数次，每次310分钟，分钟，经常因劳累、情绪激动、饱食发作，休

18、息经常因劳累、情绪激动、饱食发作，休息或口含硝酸甘油后可缓解。多次查心电图或口含硝酸甘油后可缓解。多次查心电图均示左心室劳损。均示左心室劳损。身体评估身体评估体格检查：体温体格检查：体温38C，脉搏，脉搏115次次/分，呼吸分，呼吸23次次/分，血压分，血压11.3/5.3kpa。急性。急性病容，神志淡漠，面色苍白，唇指发绀。病容，神志淡漠，面色苍白，唇指发绀。颈软。心率颈软。心率115次次/分，心尖部第一音减弱。分，心尖部第一音减弱。双肺呼吸音粗糙，肝肋下一指，无触痛，双肺呼吸音粗糙，肝肋下一指，无触痛，脾未扪及。心电图：脾未扪及。心电图：、avF导联导联ST段段呈单向曲线，升高呈单向曲线，

19、升高0.4mV，、avL、V5导导联联ST段明显下降，段明显下降，导联有异常导联有异常Q波。波。辅助检查辅助检查实验室检查：白细胞数（实验室检查：白细胞数（11109）/L，嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞80%，淋巴细胞，淋巴细胞19%，嗜酸，嗜酸粒细胞粒细胞1%。血沉血沉20毫米毫米/小时。小时。AST400单位。单位。问题问题 1.本病例的临床诊断是什么？依据是本病例的临床诊断是什么？依据是什么？什么？2.写出本病例的主要护理诊断，制定写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。相应的护理措施。3.说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论6主诉主诉患者刘患者刘，男，男，33

20、岁，已婚，工人。岁，已婚，工人。因周期性上腹痛因周期性上腹痛5年，呕血年，呕血3天，黑便天，黑便6小时，小时，于于2003年年2月月12日入院。日入院。现病史现病史现病史：患者于现病史：患者于1998年春每于饭后约年春每于饭后约半小时开始上腹部疼痛，持续半小时开始上腹部疼痛，持续12小时自小时自行缓解，常伴有嗳气，反酸，可持续行缓解，常伴有嗳气，反酸，可持续23周之久，随后症状逐渐消失，状似病愈。周之久，随后症状逐渐消失，状似病愈。但往往间隔但往往间隔12个月病情逐渐加重，上腹个月病情逐渐加重，上腹部痛较前加剧，发作期延长。在当地某医部痛较前加剧，发作期延长。在当地某医院住院，经院住院，经X线

21、钡餐检查，诊断为胃溃疡。线钡餐检查，诊断为胃溃疡。经住院经住院3个星期症状稍愈，既出院。以后又个星期症状稍愈，既出院。以后又两次因上述病情复发住该院。两次因上述病情复发住该院。现病史现病史2003年年2月月9日上午日上午10时，患者突然感时，患者突然感觉上腹部剧烈疼痛，随后吐暗红色血水约觉上腹部剧烈疼痛，随后吐暗红色血水约380ml，混有食物。吐后自觉眩晕、虚弱、，混有食物。吐后自觉眩晕、虚弱、出汗、口渴等。当时到附近保健站治疗出汗、口渴等。当时到附近保健站治疗（用药不详），在入院前（用药不详），在入院前6小时排出大量黑小时排出大量黑便，起立时晕倒厕所，被发现后抬来我院便，起立时晕倒厕所，被发

22、现后抬来我院住院。住院。 既往史既往史既往史：患者系铁路装卸工人，时常因既往史：患者系铁路装卸工人，时常因装火车紧急任务，不能按时进食，吃冷饭、装火车紧急任务，不能按时进食，吃冷饭、菜。菜。身体评估身体评估体格检查：体温体格检查：体温37.2C，脉搏，脉搏120次次/分，呼吸分，呼吸16次次/分，血压分，血压12.0/8.0kpa。发育。发育营养中等，神志清楚，呈慢性重病容，巩营养中等，神志清楚，呈慢性重病容，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅表淋巴结不膜无黄染，皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大。颈软，心率肿大。颈软，心率120次次/分，肺无异常，分，肺无异常，腹壁无静脉曲张，上腹部扪诊稍紧张及偏腹壁

23、无静脉曲张，上腹部扪诊稍紧张及偏左有轻度压痛，无肿块扪到。肝脾未扪及。左有轻度压痛，无肿块扪到。肝脾未扪及。神经系统无病理反射。神经系统无病理反射。辅助检查辅助检查实验室检查：红细胞实验室检查：红细胞2.91012/L，血，血红蛋白红蛋白70g/L，白细胞计数（，白细胞计数（12109）/L，嗜中粒细胞嗜中粒细胞74%，淋巴细胞，淋巴细胞26%，大便呈，大便呈白油样，隐血试验阳性，肝功能正常。白油样，隐血试验阳性，肝功能正常。X线检查：胸部及腹部线检查：胸部及腹部X线检查均无异线检查均无异常。常。问题问题 1.本病例的临床诊断是什么？依据是本病例的临床诊断是什么？依据是什么？什么？2.写出本病

24、例的主要护理诊断，制定写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。相应的护理措施。3.说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论7主诉主诉患者刘患者刘，女，女35岁，工人。因烦躁、失岁，工人。因烦躁、失眠、心慌一月余，多食、消瘦眠、心慌一月余，多食、消瘦20天，于天，于2002年年3月月20日住院。日住院。现病史现病史现病史：患者于现病史：患者于2月下旬自觉性情急噪，月下旬自觉性情急噪，易激动、失眠、心慌。易激动、失眠、心慌。3月月11日开始食欲增日开始食欲增加，有吃不饱易饥感，体重逐渐减轻。伴加，有吃不饱易饥感，体重逐渐减轻。伴有疲乏、怕热、多汗、畏光、流泪等症。有疲乏、

25、怕热、多汗、畏光、流泪等症。当地卫生院诊断为神经功能症，治疗无效，当地卫生院诊断为神经功能症，治疗无效，病情加重，转来我院。病情加重，转来我院。 既往史：平素身体健康。既往史：平素身体健康。身体评估身体评估体格检查：体温体格检查：体温37.8C，脉搏，脉搏110次次/分，呼吸分，呼吸30次次/分，血压分，血压16.6/10kpa。全身。全身消瘦，双眼球突出，眼裂增宽，双眼闪闪消瘦，双眼球突出，眼裂增宽，双眼闪闪有光。甲状腺呈弥漫性肿大，两侧不对称，有光。甲状腺呈弥漫性肿大，两侧不对称，可随吞咽上下移动，局部触诊有震颤及听可随吞咽上下移动，局部触诊有震颤及听到血管杂音。颈软。胸部对称，心率到血管

26、杂音。颈软。胸部对称，心率110次次/分，心律齐。腹软，肝脾未触及。神经系分，心律齐。腹软，肝脾未触及。神经系统阴性。统阴性。 辅助检查辅助检查实验室检查：血白细胞实验室检查：血白细胞8109/L，嗜，嗜中性粒细胞中性粒细胞75%，淋巴细胞，淋巴细胞25%。基础代。基础代谢率谢率+40%。问题问题 1.本病例的临床诊断是什么？依据是本病例的临床诊断是什么？依据是什么？什么？2.写出本病例的主要护理诊断，制定写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。相应的护理措施。3.说出本病例的健康指导。说出本病例的健康指导。病例讨论病例讨论8主诉主诉李李，女，女，60岁，工人，昏迷偏瘫岁，工人，昏迷偏瘫3小小