乳腺癌（课堂PPT）

1、1乳腺癌的诊断及治疗原则乳腺癌的诊断及治疗原则2v 概述概述v 流行病学流行病学v 病因病因v 临床表现临床表现v 诊断诊断v 鉴别诊断鉴别诊断v 治疗治疗3 乳腺癌是女性中常见的恶乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有性肿瘤，全球每年约有120120万妇万妇女患乳腺癌，女患乳腺癌，5050万人死于乳腺万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。上升的趋势。 概概 述述4 流行特点流行特点地区性地区性 全球范围，北美、北欧是全球范围，北美、北欧是乳腺癌

2、的高发地区，亚、非及乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。及死亡率高于内陆地区。5人群分布人群分布本病的绝大多数是女性，男性本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的乳腺癌仅占乳腺癌的1 1左右。左右。年龄分布年龄分布3030岁内少见，岁内少见，45455050岁的发病岁的发病率较高，绝经后发病率继续上率较高，绝经后发病率继续上升，到升，到7070岁达到最高峰。岁达到最高峰。6我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速

3、度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。7病因因素病因因素 女性 年龄增长:20岁以后发病率迅速上升，4550岁较高 发病年龄小的乳腺癌家族史 月经初潮年龄小、停经晚、高龄生头胎子女 长期激素替代治疗 继往做过胸壁治疗性放疗 良性增殖性乳腺疾病 BRCA1和BRCA2基因变异8病因因素 口服避孕药 高脂饮食 大量饮酒 肥胖 长期抽烟 卵巢功能稳乱9家族聚集性家族聚集性 家属一级亲属中有乳腺癌家属一级亲属中

4、有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高较正常人群高2 23 3倍，危险倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。有关。10乳腺癌症状 乳腺肿块：最常见乳腺肿块：最常见 乳腺疼痛乳腺疼痛 乳头溢液：浆液性、水样和乳头溢液：浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见乳汁样溢液较为常见 乳头改变：扁平、回缩、凹乳头改变：扁平、回缩、凹陷陷 乳房皮肤改变：酒窝症、橘乳房皮肤改变：酒窝症、橘皮症皮症 、破溃、破溃 腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大1112晚期乳腺癌局部溃烂晚期乳腺癌局部溃烂131415161718诊断手段

5、诊断手段普查和自查影像学生物学病理学19乳腺癌排查六法乳腺癌排查六法 第一种：每月自检第一种：每月自检 第二种：医生触诊第二种：医生触诊 第三种：乳腺红外线扫描检查第三种：乳腺红外线扫描检查 第四种：第四种：B超检查超检查 第五种：钼靶第五种：钼靶x线检查线检查 第六种：MRI 、CT 第七种：细胞学穿刺检查第七种：细胞学穿刺检查 20普查和自查普查和自查 1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果： 50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。T2 部位： 锁骨上区 内乳淋巴结 乳房 胸壁51乳腺癌化

6、疗治疗 化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部 表现，易早期出现转移。 目的： 减低远处转移率 适应症： 1cm肿瘤 方式 ： 新辅助 辅助 姑息52乳腺癌辅助化疗的进展 非蒽环类的联合化疗非蒽环类的联合化疗CMF含蒽环类方案含蒽环类方案联合化疗: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF序贯和替代治疗 紫杉类紫杉类 (泰素泰素/多西他赛多西他赛)序贯治疗: A T C or AC T 联合化疗: TA, TAC生物反应调节剂生物反应调节剂 (曲妥珠单抗曲妥珠单抗)与化疗策略结合53术前诱导化疗 降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例

7、3cm的病人进行术前34周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性的比例比接受辅助化疗组高37。M.D.Anderson 的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。54辅助化疗 除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益 常用化疗方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽环类方案优于CMF 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势） 化疗Herceptin的疗效优于单纯化疗 大剂

8、量化疗的降温55分子靶向治疗（Herceptin ） HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因扩增（高表达） HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年 HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。 HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。56Herceptin 人源AntiHER2抗体（5鼠源） 单药有效率1520 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） 与化疗联合效果良好 协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU Ta

9、xotereHerceptin治疗MBC有效率4565 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、 恶心。57乳腺癌内分泌治疗58绝经的定义绝经的定义 既往做过双卵巢切除术 年龄60岁 年龄60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH及雌二醇在绝经后范围内 年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平在绝经后范围内 注：不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。对于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征 59内分泌治疗的分类 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制

10、性治疗60乳腺癌内分泌治疗的依据 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。 61激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶） 62LHRH类似物 与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FS

11、H）的分泌，从而使雌激素水平降低。 适应证：绝经前或围绝经期的病人 有效率：绝经前3250（ER病人疗效 较好） 绝经后10，不如其它内分泌药 物63抗雌激素药物 三苯氧胺（ Tamoxifen） 与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。 适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510 副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少64TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG 总结29892名病人的治疗后随访

12、10年结果表明： 早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗2年以上，则乳腺癌的复发年危险度下降38，总死亡年危险度降低17。同时降低了对侧乳癌的发生。 65TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG 绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P0,00001） 因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年66芳香化酶抑制剂 1 芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广

13、泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮。 绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与肾上腺切除术相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“ 药物肾上腺切除”。67芳香化酶抑制剂 药物：氨鲁米特（Aminnoglutethimide） 兰他龙（Lentalon） 来曲唑（Letrozole Femara） 瑞宁得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 适应证：绝经后病人 有效率：304068预后因素 共识因素： 年龄（小于

14、35岁） 淋巴结状况、肿瘤体积 组织类型及分级 激素受体 可能有影响因素： HER2 P53 血管生成情况69激素治疗 选择治疗的基础看受体情况 除绝经前、T1cm和高龄并心血管疾病的病人，所有ER均应接受激素治疗 TAM5年 绝经前的激素治疗的效果接近化疗70化疗 无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于70岁、T 60mg/m2；但CTX剂量600mg/m2疗效增加不明显。 大剂量化疗的优势未被证实 紫杉醇的优势有待进一步评价71根治术后放疗 使2/3病人的局部复发率降低 降低1.7的生存率 对局部复发率高危病人应放疗 N+ 3 T5cm T4a/T4b72乳腺癌饮食原则 1、均衡营养、均衡营养 2、选择抗癌食品：、选择抗癌食品：海带、牡蛎、芦笋、紫菜 3、宜多吃增强免疫力、防止复发的食物宜多吃增强免疫力、防止复发的食物：包括桑椹、猕猴桃、 芦笋、南瓜、薏米、菜豆、山药、香菇、虾皮、蟹、青鱼、对虾、蛇。 4、肿胀宜吃肿胀宜吃：薏米、丝瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、泥鳅、田螺。 5、胀痛、