糖尿病的并发症及合并症

1、糖 尿 病糖尿病一糖尿病概述及流行病学二糖尿病分型及病因和发病机制三糖尿病的临床表现四糖尿病的实验室检查五糖尿病的诊断及鉴别诊断六糖尿病的治疗七糖尿病急性并发症的治疗糖尿病的诊断1、是不是糖尿病？（糖尿病诊断标准）2、是哪型糖尿病？（糖尿病分型）3、严重程度如何？（糖尿病合并症或并发症）糖尿病并发症和合并症急性急性 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis） 高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma） 感染：皮肤、真菌、结核、尿路等感染：皮肤、真菌、结核、尿路等慢性慢性 微血

2、管：视网膜、肾病、微血管：视网膜、肾病、 大血管：动脉硬化、冠脉、脑血管、下肢血管大血管：动脉硬化、冠脉、脑血管、下肢血管 神经：周围神经、植物神经神经：周围神经、植物神经 糖尿病足糖尿病足糖尿病酮症酸中毒（DKA)定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。以高血糖、高血酮和要急诊治疗的情况。以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK)定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血并发症，其临床特征为高血糖

3、、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。者常有意识障碍或昏迷。多见于多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史型糖尿病病史或无糖尿病史6 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症-感染感染 皮肤细菌性感染皮肤细菌性感染: 疖疖, 痈痈 败血症败血症, 脓毒血症脓毒血症. 皮肤真菌性感染皮肤真菌性感染: 足癣足癣, 甲癣甲癣, 体癣体癣 真菌性阴道炎真菌性阴道炎, 巴氏腺炎巴氏腺炎 肺结核、肺脓肿肺结核、肺脓肿 泌尿系感染泌尿系感染: 肾盂肾炎肾盂肾炎, 膀胱炎膀胱炎 肾乳头坏死肾乳头坏死(

4、 高热高热, 肾绞痛肾绞痛, 血尿血尿, 尿中排出肾乳头组织尿中排出肾乳头组织) 胆囊炎、肝脓肿、牙周炎、厌氧菌性肺炎胆囊炎、肝脓肿、牙周炎、厌氧菌性肺炎霉 菌 感 染霉菌感染（灰指甲）霉菌感染（灰指甲）1010慢性并发症慢性并发症 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症- 糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变一一. 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变: 分型分型 背景性背景性 增殖性增殖性分期分期 微血管瘤、出血微血管瘤、出血 新生血管形成、玻璃体出血新生血管形成、玻璃体出血 微血管瘤、出血及硬性渗出微血管瘤、出血及硬性渗出 机化物增生机化物增生 出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出 继发性视网膜脱离、

5、失明继发性视网膜脱离、失明二二. 其他其他: 白内障白内障 ,青光眼青光眼 , 屈光改变屈光改变, 虹膜睫状体病变虹膜睫状体病变硬性渗出硬性渗出棉絮斑棉絮斑 背景性糖尿病性视网膜变背景性糖尿病性视网膜变 糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌注区糖尿病视网膜病变早期荧光图眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影 眼底出眼底出血血眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影 视乳头新生血视乳头新生血管管视网膜新生血管视网膜新生血管全视网膜光凝全视网膜光凝玻璃体切割玻璃体切割 增殖性增殖性玻璃体视网膜病变玻璃体视网膜病变牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离玻璃体混浊障碍视力玻璃体混浊障碍视力 左上：玻璃体出血，影响视力；右上：手

6、术后玻璃体变清，视力：0.7增殖性糖尿病视网膜病变手术治疗术前视力 0.3术后视力 0.5糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症- 糖尿病肾病糖尿病肾病光镜下正常肾小球光镜下正常肾小球糖尿病肾病病理表现糖尿病肾病病理表现The biopsy shows thickening of the GBM and TBM, mesangial matrix expansion and arteriolar hyalinosis. In the majority of diabetic patients these lesions progress very slowly 糖尿病肾病病理表现糖尿病肾病病理表现

7、Kimmelstiel-Wilson nodules consist of areas of marked mesangial expansion forming large round fibrillar mesangial zones with mesangial nuclei around the periphery of the nodule糖尿病肾病病理表现糖尿病肾病病理表现Statistical Increase in Diabetes 近20年来，DN导致ESRD的发病率逐年上升，欧美国家，已成为致ESRD的首位病因（ 40% of all newly treated patie

8、nts with ESRD have diabetes，1997， USRDS.）糖尿病肾病的临床表现和分期糖尿病肾病的临床表现和分期分期 名称 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFRI 期 肾小球高滤过 肾脏体积增大 正常 正常 约150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可轻度 正常， 约130150 系膜基质增加 运动后可 ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病变明显 20-200ug/m 正常约130ml/m （早期DN） 部分小球结节硬化 期 临床糖尿病肾病 肾小球硬化 200ug/m 130 ml/m 肾小动脉玻璃样变 期 尿毒症期 肾单位闭锁 进行性 肾

9、小球 荒废 晚期10 ml/m 糖尿病前糖尿病前 糖尿病糖尿病 病理变化病理变化 蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症 终末肾病终末肾病 微量白蛋白尿 糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程 病程病程(年年) 正常结节性肾小球硬化 *弥漫性肾小球硬化 渗出性病变 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-神经病变神经病变(1). 周围神经病变周围神经病变: 四肢感觉障碍或异常四肢感觉障碍或异常(痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉): 麻木麻木, 针刺针刺, 灼热灼热, 踏踏棉感棉感, 肢痛分布对称肢痛分布对称(袜子袜子,手套样手套样) 运动神经受累运动神经受累: 肌张力肌张力 , 肌力肌力 , 肌萎缩和

10、瘫痪，颅神经多见肌萎缩和瘫痪，颅神经多见 (2).自主神经病变自主神经病变 ： 胃肠功能紊乱：胃肠功能紊乱：胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替 神经源性膀胱神经源性膀胱: 残尿量残尿量 , 尿潴留尿潴留, 尿失禁尿失禁 阳痿、月经失调、性欲低下阳痿、月经失调、性欲低下 体位性低血压、心动过速或心动过缓体位性低血压、心动过速或心动过缓 皮肤泌汗异常、瞳孔异常皮肤泌汗异常、瞳孔异常糖尿病周围神经病变神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病外周神经病变的分布糖尿病外周神经病变的分布胰岛素注射 排空延缓（低血糖） 排空（高血糖） 神经病变神经病变

11、 + 血管病变血管病变 下肢溃疡下肢溃疡, 感染感染, 坏疽坏疽 畸形（夏科氏关节）畸形（夏科氏关节） 糖尿病足、糖尿病足、截肢截肢 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-糖尿病足糖尿病足溃疡和感染糖尿病足糖尿病足坏坏 死死 和和 截截 肢肢下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死一个星期的图钉！一个星期的图钉！竟 不 知 疼 痛！神经病变引起的溃疡神经病变引起的溃疡 糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 色素沉着 渐进性坏死性脂沉积症 大疱性病变70% 2型糖尿病患者死于心、脑血管疾病Pickup & Williams,19995812心血管疾病脑血管疾病2型糖尿病是冠心病的等危症DM - di

12、abetes mellitusMI- myocardial infarction7年心肌梗死发生率年心肌梗死发生率3.5%18.8%20.2%45.0%P 0.001P 0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM 339: 229-234, 1998n = 1304 n = 69 n = 890 n = 169致死性/非致死性心梗发生率糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症l 高血压高血压 2 倍倍l 脂质异常脂质异常 3 倍倍l 冠心病冠心病 4 倍倍l 肾衰肾衰 17 倍倍l 失明失明 25 倍倍l 红斑狼疮红斑狼疮 26 倍倍 l 截肢截肢 15 倍倍中国多数糖尿病患者合并相关

13、并发症糖尿病大血管病变 60% （包括合并高血压，心、脑血管病）（包括合并高血压，心、脑血管病）糖尿病合并肾病 34%糖尿病合并眼部病变 34%中国糖尿病防治指南2004年10月第一版20012001年中国年中国3030省市住院病人调查结果省市住院病人调查结果糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍5糖尿病神经病变糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6糖尿病与很多严重的并发症有关1UK Prospective Diabetes Stu

14、dy Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS.

15、Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.代谢综合征和其组成成分代谢综合征和其组成成分（Me