循证医学临床指南

1、2022-6-1312022-6-132一、概述临床指南临床指南（Clinical Practice Guidelines，CPGs）是以循证医学为基础，由官方政府机构是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件的指导性文件 曾经使用过的临床指南同义词：曾经使用过的临床指南同义词： 方案方案(protocols)、 标准标准(standards)、 推荐推荐(recommendations)

2、、 实践政策实践政策(practice policies)、 共识性声明共识性声明(consensus statements) 临床路径（clinical pathway）：是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法 临床实践差异大 医疗费用问题 医疗措施的不当使用临床实践指南产生背景例如 美国：l 四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用 率的差异达20倍l 在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区 是8，而在另一个社区则高达70l 心房纤颤患者华法林的使用率在美国南 部和中西部之间的差异达4倍 临床

3、指南的需要 缩小差异 规范医疗行为 使患者得到合理的医疗服务 有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。 中国，年增长率约21，超过GDP的增长率。 各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。根据科学证据(包括成本效益分析)制定一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。 滥用（overuse），约1/4至1/3的医疗措施是没有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我国人均年消费抗生素量约138克，这一数字是美国的10倍，排全球第一 误用 （misuse） 使用不足 （underuse）临床指南的作用 提高医疗质量，

4、提供最佳治疗 概述研究发现的结果，并使临床决策透明化 减少不同医疗机构和不同医师之间医疗实践中的不恰当差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据临床实践指南与其他证据的关系临临 床床 决决 策策医生的经验病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由临床实践指南(桥梁)系统评价/Meta分析原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等） 从证据到临床决策图2022-6-1312指南不是： 法律法律 严格的规则严格的规则 干涉医生诊治的自由干涉医生诊治的自由 妨碍正确的临床实践妨碍正确的临床实践 减少费用的

5、工具减少费用的工具2022-6-1313指南是： 在迅速发展的医学领域帮助并提供现在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准代医学的方向和标准 有益于病人有益于病人 为医生提供保护为医生提供保护 为每天常见的复杂临床问题的处理提为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助供有益的帮助 为正确的临床实践提供有益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助Guidelines on the web 中国临床指南文库(China Guideline Clearinghouse, CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近5年内发表的临床实践指南，为临

6、床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承担具体的技术工作。 非正式的共识 正式的共识 明晰指南 循征指南非正式的共识(Informal consensus) 建立在专家意见基础上 有推荐意见，缺乏证据基础 指南制定过程简单快速 可靠性不能保证 20世纪90年代前的指南多为此类（国内仍有部分指南为此类）正式的共识(Formal consensus) 就某一问题给专家组提供相关证据文献 专家组就文献进行评价 讨论，得出共识 仍以专家的主观意见为主，虽考虑到证据，但证据质量仍存在主观性明晰（Explicit guideline)指南 指南制定者对治疗措施的益处、危害

7、及费用作出说明，并明确地估计出现每种结局的概率。估计值的来源也一定会在文件中具体说明。 分析方法复杂，难以操作循征指南（Evidence-based guideline) 确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适应范围 成立专门小组，确定制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据的客观评价结果提出推荐意见和推荐强度 组织小组以外的专家对指南评审、修改 发布指南 定期更新2022-6-1320制定方法和过程1. 成立工作组成立工作组 一般由10至20人组成 有多学科多领域能平衡各方利益的专家和代表组成专业人员应包括临床指南所涉及的各个领域的多学科的专家，常包括有专

8、科医生、全科医生、公共卫生医生、心理医生、康复医师、护理人员、药剂师等与该临床指南利益相关的其他各方代表，如病人、医疗付费方的人员等 如： 编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITP）临床指南工作组共15个成员，其中13位是血液学家。 来自：医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学家。 工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制步骤以及文献检索的标准等。2022-6-13222.收集收集文献和系文献和系统评价统评价-I级证据来自高质量随机对照试验(RCT，双盲、随机隐匿分组、随访完善)，结果最可信-级证据的RCT常在方法学上存在

9、重要缺点或样本量不够大。这些试验的结果常可发生假阳性和假阴性-V级证据来自非随机对照试验(同期或历史对照)或病例分析，可信度更弱循证医学证据分级循证医学证据分级I I级：研究结论来自对所有设计良好的级：研究结论来自对所有设计良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大样本多中心临床试验分析及大样本多中心临床试验IIII级：研究结论至少来自一个设计良好的级：研究结论至少来自一个设计良好的RCTRCTIIIIII级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配

10、对病例对照系列IVIV级：研究结论来自设计良好的非临床试验级：研究结论来自设计良好的非临床试验如比较和相关描述及病例分析如比较和相关描述及病例分析 V V级：病例报告和临床总结及专家意见级：病例报告和临床总结及专家意见2022-6-1324推荐意见分级推荐意见分级推荐分级推荐分级证据类别证据类别病因、治疗、预防证据病因、治疗、预防证据A A1a1aRCTsRCTs，系统综述，系统综述1b1b单项单项RCTRCT，95%95%可信限较窄可信限较窄1c1c全或无全或无( (传统治疗全部无效传统治疗全部无效) )B B2a2a队列研究的系统综述队列研究的系统综述2b2b单项队列研究及质量差的单项队列

11、研究及质量差的RCTRCT2c2c结局研究结局研究3a3a病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述3b3b单项病例对照研究单项病例对照研究C C4 4 病例分析或质量差的病例对照研究病例分析或质量差的病例对照研究D D5 5没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见2022-6-13263. 征求专家意见征求专家意见RAND积分法、无记名投票 例如ITP的临床指南所收集到的临床证据多数是4类和5类证据，并且有不少诊断问题缺乏有关文献，因此需要征求专家意见。美国血液学会采用RAND积分法，设计1300个以上的临床问题组成41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行讨论，对ITP的诊断和治疗

12、意见征求是否“应当给予”、“可给，也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”，由工作组专家打分。从19分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意，中间分数表示同意或不同意的程度。平均积分： 13分表示该项诊断、治疗意见不合适、不需要， 79分表示该项诊断、治疗意见是合适、必需的， 3.016.99分表示不能肯定是否合适或需要。2022-6-1328考虑实施过程中的政策问题和临床应考虑实施过程中的政策问题和临床应用的实际问题用的实际问题医保政策 伦理学问题2022-6-13295. 起草指南并进行外部评议起草指南并进行外部评议即要征求公认即要征求公认的有权威性的机构和专家的意见并得到他们的认的有权

13、威性的机构和专家的意见并得到他们的认可可），还要使用同行评议和现场试用的方法（），还要使用同行评议和现场试用的方法（初步初步评价指南在临床服务中的效度、信度和实用性评价指南在临床服务中的效度、信度和实用性）6. 形成正式文件形成正式文件7. 定期修订定期修订JNC的制定2008 患者及医疗服务者行动的医疗改进项目患者及医疗服务者行动的医疗改进项目美国国会美国国会医学研究所医学研究所(IOM)立项研究撰写指南的最佳方法立项研究撰写指南的最佳方法研究研究39国，国，3700项指南项指南 2011 Clinical Practice Guidelines We Can Trust 全面系统回顾证据全

14、面系统回顾证据 权威多学科专家组权威多学科专家组 考虑患者偏好考虑患者偏好 基于严格透明的流程基于严格透明的流程 治疗手段调整与健康预后合理相关，治疗手段调整与健康预后合理相关，划分证据等级及推荐强度划分证据等级及推荐强度 当有恰当重要的新证据时再考虑修订当有恰当重要的新证据时再考虑修订可靠的指南需要满足可靠的指南需要满足1证据回顾多个领域的多个领域的48位专家位专家+1位位NIDDK专家专家+1位位NHLBI专家专家专家委员会专家委员会4位与企业有关联的专家在指南编写开位与企业有关联的专家在指南编写开始前做了利益声明，并且不参与投票始前做了利益声明，并且不参与投票1966年年1月月1日至日至

15、2009年年12月月31日：日： 糖尿病糖尿病 /冠心病冠心病/外周血管疾病外周血管疾病/心力衰心力衰竭竭/卒中病史卒中病史/慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病/蛋白尿蛋白尿 RCT研究、研究、100例、随访例、随访1年年 报告心脑肾终点事件报告心脑肾终点事件利益冲突管理良好利益冲突管理良好 2009年年12月至月至2013年年8月间补查：月间补查： 主要研究，主要研究，2000人以上多中心，符合其人以上多中心，符合其他入选排除标准他入选排除标准三位专家回顾筛查结果三位专家回顾筛查结果20位专家、位专家、16个联邦机构个联邦机构参与证据收集筛查并参与证据收集筛查并全面、严格的证据回顾全面、严格的证据回顾

16、2008年，年，NHLBI 召开召开JNC 8 委员会，委员会，确定确定按按IOM标准标准编写指南编写指南利益冲突声明利益冲突声明证据筛查证据筛查证据补充证据补充NHLBI：美国国立心脏、肺和血液研究所：美国国立心脏、肺和血液研究所NIDDK ：美国国立糖尿病、消化道疾病及肾病研究所：美国国立糖尿病、消化道疾病及肾病研究所根据根据RCT是否随机对照、研究局限性、疗是否随机对照、研究局限性、疗效评估的确定性、及结论是否易受未来效评估的确定性、及结论是否易受未来研究影响等，分为研究影响等，分为高中低高中低三个质量级别三个质量级别5个推荐等级：个推荐等级：ABCDE特殊之处：对于目前缺乏证据、证据不

17、特殊之处：对于目前缺乏证据、证据不清或相互矛盾的诊疗手段，清或相互矛盾的诊疗手段，不给予建议不给予建议(N)，留待未来研究给予建议，留待未来研究给予建议给出的推荐均有明确的推荐等级并注明证据级别给出的推荐均有明确的推荐等级并注明证据级别2008年，年，NHLBI 召开召开JNC 8 委员会，委员会，确定确定按按IOM标准标准编写指南编写指南证据质量分级证据质量分级证据类型质量分级 良好设计且良好执行的随机对照试验(RCTs)高 有较小缺陷的RCTs 良好设计且良好执行的非随机对照试验，以及观察性研究中 有较大缺陷的RCTs 有较大缺陷的非随机对照试验及观察性研究低推荐强度推荐强度等级推荐强度A

18、强烈推荐 B中等推荐 C弱推荐 D不推荐E专家意见N无推荐2022-6-13 指南研究与评价测评表（指南研究与评价测评表（appraisal of appraisal of guideline for research and evaluationguideline for research and evaluation，AGREE)AGREE)是目前国际上使用的评价临床实践是目前国际上使用的评价临床实践指南质量基本工具指南质量基本工具 AGREEAGREE通过通过6 6个方面共个方面共2323个条目对临床实践个条目对临床实践指南进行评分指南进行评分（）范围和目的（条目）：涉及到指南的主要目的

19、、具体的临床问题和适用的患者。（）利益相关者的参与（条目）：重点反映指南代表的目标用户观点的程度。（）制定的严谨性（条目）：关于收集和综合证据的过程，制定和更新推荐建议的步骤方法。（）明晰与表述（条目）：关于指南的语种和格式。（）适用性（条目）：关于指南应用时可能涉及到的单位、操作和费用问题。（）编辑工作的独立性（条目）：关于推荐建议的独立性和对指南制定小组中各成员利益冲突的说明。临床指南的应用原则 个体化原则 适用性原则 患者价值取向原则 时效性原则 后效评价原则2022-6-1336 自己患者的情况是否与指南的目标人群相似自己患者的情况是否与指南的目标人群相似3 3、本地区（或医院）的医疗条件及患者的经、本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何济状况如何 根据本地区（或医院）目前的医疗条件，评估该根据本地区（或医院）目前的医疗条件，