病历书写课件

1、病历相关问病历相关问题题评审细则评审细则共设置共设置7章章69节节357条标准条标准与监测指标。第一章至第六章共与监测指标。第一章至第六章共63节节321条条583款标准，用于医院自我评价与改进，款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章并作为对二级综合医院实地评审。第七章共共6节节36条监测指标，用于对二级综合医条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。测与评审后的追踪评价。其中与病历相关条款其中与病历相关条款100余款。余款。 存在问题：存在问题：不认真，责任心不强不认真，责任心不强1

2、、字迹潦草。2、修改不规范，有涂改（刀片刮）等。病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。*3、格式仍不规范。（入院记录、出院记录、首程沿用旧模板）4、时间书写不规范，用24小时制记录，如2013-01-12,14:00或2013.01.12,14:00，不要写2013年1月12日，14点0分。*5、标注页码不全或不对。6、打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认。 单项否决1、涂改或伪造病历；2、缺签名或伪造签名；3、医疗记录与护理记录不一致；4、无或未按时书写各种记录：出院记录，死亡记录，入院记录，首次病程记录，

3、上级医师首次查房记录，疑难、危重病人一周无科主任或副主任医师查房记录，有创检查（治疗）操作记录，会诊意见记录，转科记录，交接班记录，阶段小结，术前讨论记录，手术记录，麻醉记录，死亡抢救记录，死亡病例讨论记录5、手术、麻醉、输血及有创操作病历无患者签名的知情同意书6、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书7、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单病历书写注意事项（时间）病历书写注意事项（时间）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 10分钟：急会诊分钟：急会诊10分钟到，会诊后立即记录。分钟到，会诊后立即记录。6小时内完成小时内完成：抢救记录8小时内完成小时内完成：首次

4、病程记录。24小时内完成小时内完成：入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、接班记录、转入记录。当天完成记录：输血记录、会诊记录48小时内完成小时内完成：主治（上级）医师首次查房记录、常规会诊记录。1月月：阶段小结。病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。 一份病历或一种记录一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色不得使用两种以上的颜色的笔书写。的笔书写。词句中的数字一律用阿拉伯数字阿

5、拉伯数字书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。重要的地方，最好重抄，以免易引起纠纷。重要的地方，最好重抄，以免易引起纠纷。 病案首页填写病案首页填写常见错误常见错误 1、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。不能空行。 2、医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗

6、保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 有的病案忘记填写付费方式。 3、第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。很病案不填或写第1次住院。 病案首页填写病案首页填写常见错误常见错误 4、年龄：指患者的实足年龄。有的病案仍据病人习惯写虚岁。 5、出生地：指患者出生时所在地点。 要详细至县市区，如潍坊市潍城区。 6、籍贯：指患者祖居地或原籍。如山东省潍坊市。 7、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入

7、院时要如实填写18位身份证号。个别病历用17位数字的一代身份证，甚至胡乱编写。 病案首页填写病案首页填写常见错误常见错误 8、职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称。个别病案填写：“经理”，“老板”，“打工”等等不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他” 9、婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.

8、已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。要询问清楚再填写，不要想当然，以免引起医疗纠纷。 病案首页填写病案首页填写常见错误常见错误 10、现住址：指患者来院前近期的常住地址。 11、户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。有的病案仅写潍坊市潍城区，户口地址要详细至门牌号。* 12、工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 如：潍坊市潍城区北宫西街269号潍坊市市立医院。 病案首页填写病案首页填写常见错误常见错误 13、联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.

9、女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 应写妻子，不是写夫妻。应写儿子，不是写父子。 14、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。？ 病案首页填写病案首页填写常见错误常见错误 15、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

10、16、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。 2表示已死亡，拒绝尸检。 非死亡患者应当在“”内填写“-”，不能写2。出院记录：出院记录： 诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。出院记录：出院记录： 目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天病人的

11、生命体征，是否还遗有症状、阳性体征和化验结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管，石膏及拆线否等情况。 出院时需记录向病人交待的出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。 出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚。出院记录存在问题：出院记录存在问题： 1、出院记录模板错误：时间书写不规范，出院诊断在出院情况之后。 2、诊疗经过太简单。重要检查、用药未显示。* 3、出院医嘱简单。出院带药未描 死亡记录：死亡记录： 住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗

12、抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间（年、月、日、时、分）。入院记录：入院记录： 现病史：发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查、诊断、治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号（口述提供的材料均需加引号（“”“”），便于与本），便于与本院资料加以区别。院资料加以区别。 现病史常见问题：主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等描述简单，对患者提供的药名、诊断和手术名称未

13、加引号(“”)以示区别。*入院记录：入院记录： 既往史：有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。定者，简述其症状。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶有无冶游史。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。游史。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 个人史及月经婚育史缺项。如：无冶游史，无子女情况等，未描述配偶死亡原因及时间。甚至.入院记录：入院记录： 家族史：

14、家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因，死亡年龄（时已故直系亲属的死亡原因，死亡年龄（时间）；间）；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。父母情况要记录。父母情况要记录。 常见问题：父母、兄弟、姐妹健康状况未描述。入院记录：入院记录：辅助检查： 应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 存在问题：辅助检查格式仍用旧模板，外院检查未注明检查医院名称及检查号。*签名：家属签名无授权委托书。入院记录入院记录初步诊断问题1、以临床症状代替诊断。 如：黄疸，消化道出

15、血。2、以检查结果代替诊断。如：肝脏占位，肺部阴影。3、意向性诊断。 如：发热待查，腹痛待查。4、中英文混写。如：肺Ca，脑A-V畸形。5、滥用术后为初步诊断，不注重此次住院目的。 如：卵巢癌术后，右股骨骨折术后。入院记录存在问题：入院记录存在问题：6、将一个疾病诊断分为两个诊断。如：十二指肠球部溃疡并穿孔写成 1、上消化道穿孔2、十二指肠球部溃疡7、疾病诊断名称不完全，过于笼统。 如：慢性 肾功能不全，无原发病诊断。8、英文字母缩写。如：NST(胎儿宫内窘迫)9、简化书写。 如：甲低、甲亢、脾亢。10、漏诊。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 病程记录病程记录是指继入院记录

16、之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院入院8小时内小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包

17、括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （三）（三）上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔

18、时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 未在8小时内完成。 诊断依据照搬病历特点，内容未归纳提练。 鉴别诊断不够，一般2个以上。* 诊疗计划无具体内容，无针对性等。不要写不属于诊疗计划的内容，要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”请示上级医师.”等字样。首次病程常见问题：首次病程记录书写注意事项 诊断依据内容不能复制粘贴病例特点，要归纳提练，。 诊疗计划： 1、一般护理项目。 2、诊断计划：写明拟查具体项目，不能用笼

19、统性词句，无重要遗漏。 3、治疗计划：治疗原则及具体治疗方案（药名、计量、用法） 4、已将病情和诊疗计划告知患者或家属，知情同意。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （二）（二） 日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病病危危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 其他病程记

20、录常见问题：其他病程记录常见问题： 1、病程记录无实质内容。 2、有医嘱更改未描述。 3、未及时分析检查结果，只是照抄1遍。 4、有创操作记录不全。 5、申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见执行情况。 6、手术同意书未写手术名称。 7、未体现三级医师查房。病程记录书写注意事项病程记录书写注意事项 及时记录病情变化：记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的

21、诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。病程记录书写注意事项病程记录书写注意事项 重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。 须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作（诊断及治疗）术前项目。有创伤的操作（诊断及治疗）术前要有病人的知情同意书上的签名（同意或要有病人的知情同意书上的签名（同意或不同意行某操作）。不同意行某操作）。病程记录书写注意事项病程记录书写注意事项 术后要详细记录，如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检

22、等，包括施术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者的姓名。病程记录书写注意事项病程记录书写注意事项 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。有病情变化的，重要医嘱变动的，要随时记录。挂床病人？ 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后进行

23、。三级查房记录书写注意事项三级查房记录书写注意事项 病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。三级查房记录书写注意事项三级查房记录书写注意事项 首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 存在问题： 1、上级医师首次查房过于简单：无对病史、体征的补充，无关于诊断及鉴别诊断的分析，无对诊疗计划的补充。 2、不能以术前病例讨论、术前小结代替上级医师首

24、次查房记录。 上级医师查房改进措施上级医师查房改进措施： 上级医师查房记录过于简单（尤其首次查房记录）： 措施（1）科室要安排三级查房，形成制度。 （2）上级医师必须强化教学意识，规范查房分析，并具有条理性。 （3）上级医师必须审阅并修改下级医师书写的上级医师查房记录，亲自签名。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （四）疑难病例讨论记录（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见等。 （

25、不要一个人编写。） 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （五）（五） 交（接）班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）

26、班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （六）（六） 转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、

27、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （七）（七） 阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （八）（八） 抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记

28、，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 抢救记录由参加抢救的执业医师书写，按时间顺序详细记录病情变化及采取的具体措施，如药物治疗，气管插管，呼吸机的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称。尽量记录在现场的患者亲属姓名 及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应动员其近亲属做尸检，若死者近亲属拒绝尸检及拒签同意书，告知医师应如实将告知情况及近亲属的意见记录在病历上。 病历书写基本规范病历书写基本规范

29、第二十二条第二十二条 （九）有创诊疗操作记录（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 （十）会诊记录（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况

30、、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会 知情同意书 手术、麻醉、输血及血液制品、康复治疗、转诊、转科、特殊检查治疗、医保、农合、住院须知、特殊用药（化疗等）、其他用药（自费、外院、自购药品）、 病重、病危 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十三条第二十三条 麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关

31、情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十四条第二十四条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师

32、签名并填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十五条第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十六条第二十六条 病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方一式两份，一

33、份交患方保存，另一份归病历中保存。保存，另一份归病历中保存。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十七条第二十七条病历书写基本规范病历书写基本规范规定知情同意书规定知情同意书 患者不仅签字还要签意见患者不仅签字还要签意见 新版第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条麻醉同意书和第25条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权

34、，这是对患者知情同意权充分尊重的表现 1、无医生签名，要求医生先签名。 2、家属签字，无授权委托书。 3、未注明多个家属签字，任一个均有效。 4、授权委托书未按手印。* 5、有签名，但无意见，或/和无时间、未注明关系。 6、手术同意书未写手术名称。 7、住院病人须知字迹潦草，涂改。 8、有空项。 知情同意书常见错误：知情同意书常见错误：（十一）术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条手术主刀医师要术前

35、要亲自检查、知情同意书要亲自签字 新版第22条(十一)规定，术前小结术前小结内容增加了“并记并记录手术者术前查看患者相关情况等录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。必须自己也要参与。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条（十二）术前讨论记录术前讨论记录是

36、指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术后24小时内完成小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、

37、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。病历书写基本规范病历书写基本规范第二十二条第二十二条 1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。4、每位患者手术后的生

38、命指标监测结果记录在病历中。5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。6、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。手术手术一、输血治疗同意书签署不规范。一、输血治疗同意书签署不规范。1、用作废的输血治疗同意书。、用作废的输血治疗同意书。2、空项：输血前有关检查未填。、空项：输血前有关检查未填。3、非本人签名：、非本人签名：（1）代病人签名（昏迷病人）。）代病人签名（昏迷病人）。（2）签名者无授权委托书。）签名者无授权委托书。 （输白蛋白）（输白蛋白）输血存在问题输血存在问题二、输血前检验项目不全。二、输血前检验项目不全。1、缺肝功检查（

39、转氨酶）、缺肝功检查（转氨酶）2、缺乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等输血、缺乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等输血感染性疾病检查。感染性疾病检查。3、若患者拒绝检查，应有拒绝检查签字、若患者拒绝检查，应有拒绝检查签字，或在病程中说明原因。，或在病程中说明原因。4、备血病历有报告单，无乙肝、丙肝、备血病历有报告单，无乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等检查的医嘱。艾滋病、梅毒等检查的医嘱。输血存在问题输血存在问题三、配血报告单：三、配血报告单： 配血应提前配血应提前1天申请（急症除外），用天申请（急症除外），用新的配血单。新的配血单。 科室携取血单到血库取血。科室携取血单到血库取血。 配血单粘贴于病例中。配血单粘贴于病

40、例中。输血存在问题输血存在问题四、取回的血液在四、取回的血液在30分钟内输注。分钟内输注。1、输血记录单输血开始时间、医嘱时间超过取、输血记录单输血开始时间、医嘱时间超过取血时间血时间30分钟。（术中分钟。（术中1份）份）2、输血记录单输血时间在、输血记录单输血时间在30分钟之内，实际输分钟之内，实际输血时间（医嘱）超过取血时间血时间（医嘱）超过取血时间30分钟。分钟。3、输血记录单输血开始时间、医嘱时间不符。、输血记录单输血开始时间、医嘱时间不符。输血存在问题输血存在问题六、输血病程记录：六、输血病程记录：1、输血指征不明确。、输血指征不明确。2、个别病历无输血病程，有的仅在头一天或输、个别病历无输血病程，有的仅在头一天或输血前提及要输血。血前提及要输血。3、多数病历病程记录不及时，第二、三天一句、多数病历病程记录不及时，第二、三天一句带过。带过。4、输血病程记录内容不完整，应有输血原因或、输血病程记录内容不完整，应有输血原因或指征，输血种类，指征，输血种类，血型血型，数量，有无输血，数量，有