骨科术后快速康复

1、会计学1骨科术后快速康复骨科术后快速康复第1页/共76页第2页/共76页BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素第3页/共76页ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复第4页/共76页丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.第5页/共76页Br

2、J Anaesth 1997;78:606-17.第6页/共76页第7页/共76页丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院对骨科患者应用ERAS做了研究J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价术后并发症LOS12月后死亡率第8页/共76页J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.

3、67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.002第9页/共76页J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短P0.001第10页/共76页J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率

4、23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组第11页/共76页Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5. 研究医院： 丹麦维尼欧医院哥本哈根大学比斯佩贝尔医院 入选患者 307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其中初次一期全髋关 节置换术及初次全膝关节置换术共243例。 研究方案： 医院为入选的髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案，随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数。 ANORAK-HH研究第12页/共76页Acta Orthop. 2008 Ap

5、r;79(2):168-73手术手术类型类型患者患者人数人数年龄年龄LOS5天内出院天内出院（%）中位范围平均中位范围一期单侧THA1446731903.8411795一期双侧THA75139775.773743THA修复术197744908.3413453一期单侧TKA997037873.942794一期双侧TKA1465.542836.0631043TKA修复术196234833.942989一期单膝单侧45350783.0324100一期单膝双侧166-3.03-100总体3076731904.2413493膝、髋关节置换术后行ERAS患者的LOS及出院情况第13页/共76页Acta O

6、rthop. 2008 Apr;79(2):168-73患者3个月内再入院风险为6.5%307例患者当中，仅有20例患者因感染、DVT以及手术伤口等问题再入院治疗，风险仅为6.5%。因此，行ERAS患者再入院风险低！第14页/共76页第15页/共76页Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施第16页/共76页 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体

7、温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第17页/共76页 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recove

8、ry protocols - December 2009第18页/共76页Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育第19页/共76页Anesthesiology 2002; 96:100417第20页/共76页ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第21页/共76页总体来说，预防性使用的抗生素应

9、该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加

10、甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093第22页/共76页（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗

11、菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物

12、使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：http:/ 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛第24页/共76页 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期第25页

13、/共76页Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985第26页/共76页Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；第27页/共76页Drugs. 2003;63(24):2709-23.第28页/共76页中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期第29页/共76页 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐

14、术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第30页/共76页NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：第31页/共76页Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者术中失血量（ml）对照第32页/共76页建议：

15、腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。 ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第33页/共76页BMJ 2001;322:4736第34页/共76页在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Sur

16、g 2011;253:10821093第35页/共76页监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否第36页/共76页 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制

17、 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第37页/共76页Anesth Analg 2003; 97:53440.第38页/共76页Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛第39页/共76页Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684

18、 第40页/共76页TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。第41页/共76页Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 第42页/共76页Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低第43页/共76页Guidelines for implementatio

19、n of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。第44页/共76页美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:157381ht

20、tp://pop/pop_fulltext.pdf第45页/共76页ESRA 欧洲指南European Association of Urology 2007第46页/共76页BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！第47页/共76页Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170第48页/共76页Clinical Nu

21、trition (2005) 24, 466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞第49页/共76页Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：第50页/共76页建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案

22、对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第51页/共76页Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：第52页/共76页CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Numb

23、er 451, pp. 212217第53页/共76页Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案第54页/共76页Br J Anaesth 1997;78:606-17.第55页/共76页NSAIDs 类药物第56页/共76页ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术后

24、措施术前措施第57页/共76页第58页/共76页Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)第59页/共76页/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice第60页/共76页第61页

25、/共76页第62页/共76页The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧T

26、HA /TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：第63页/共76页 Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短第64页/共76页Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8第65页/共76页第66页/共76页传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1. 疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片 10-2

27、0 mg 每日2次方案。疼痛补充治疗可采用对乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗。2. 完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。2. 在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。3. 在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片

28、阅片评价。3. 由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价。如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房的其中之一。4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。5. 仅对选定患者给予营养支持治疗。术前6 h 开始禁食食物和液体。5. 术前2 h 前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物的饮料。术前6 h 开始禁令正常饮食。6. 对于近期体重下降或入院时体重指数低（23 kg/m2）的患者进行营养状况评价。6. 入院时，对所有患者都进行营养状况评价，必要时，入院时即开始给予营养支持治疗。为所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物饮料。7.仅对合并

29、肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。7.静息时及前4个晚上，利用鼻导管给予氧疗，流量为2 L/min。8. 对于可疑尿潴留患者，可进行单次导尿；如症状持续，可使导管留置数天。8. 可疑尿潴留时，进行膀胱超声扫描检查。首次出现尿潴留时，可进行单次导尿；第2次出现时，导管留置1-2天。第67页/共76页表 1. Hvidovre 快速康复路径（ANORAK-HH）术前告知 术前口头并书面告知预期最长住院时间（LOS）为5天，鼓励患者运动。 术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知。医务和后勤人员 专科医务人员。理疗师，工作日每天1次。护士人员的要求与病房作息时间

30、一样（工作日期间，每床配备0.98名护士，周末配备0.80名护士）。 建立专科，收治所有THR和TKR患者。 患者在手术当天入院。手术及疼痛治疗 采用区域镇痛方案：THR手术患者采用脊髓镇痛；TKR手术患者采用腰硬联合镇痛（首次TKR及revision TKR手术，2天；单膝手术，1天，双侧TKR手术，3 days）。 阿片类片剂 4，用药至出院前；对乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可继续使用）。引流 不用引流（无效，且会增加疾病危险）。输血 标准化处理（术后Hb浓度较术前降低25%及有临床表现）。KADTKR手术患者留置导管1天。血栓预防低分子肝素 1 每日1次，术后6 h 时开始

31、，直到出院。出院标准 不变；患者必须能在拐杖辅助下独立行走或表现更好，能独立上、下床，能独立坐到椅子上或从椅子上站起来。充分疾病治疗。接受出院。 所有患者出院后都回家。监测：在数据库中记录22项患者特征及11项患者满意度参数，以便继续监测住院情况： 患者特征：年龄、性别、生活状况、体重、身高、体重指数（BMI）、吸烟情况、美国麻醉医师协会（ASA）评分、术前 及术后（第2天）血红蛋白浓度、术前助行器使用情况、术中及总失血量、输血、手术类型、合并疾病、术者、手术日期及当天患者编号（第1、2、3名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况。 患者满意度参数：术前告知、术前

32、面谈、手术室期间、康复病房期间、护士、医生巡房、疼痛治疗、理疗、LOS、住院期间身体健康状况、及整个住院治疗。第68页/共76页术前1.患者选择（参见表1）2.由FT项目护士进行患者教育家中助行器使用住院时间（2天）、手术及麻醉操作、预期苏醒过程、可能的术后并发症及治疗出院计划、LMWH DVT预防教育，助行器仍放在术前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人护理人员从医院出院及到指定门诊就诊时有司机接送1.多模式超前镇痛由主治麻醉医师审慎决定 对乙酰氨基酚975 mg PO，入院后术前用药一次使用NSAIDs类药物，入院后术前用药一次普瑞巴林 25-50 mg PO，入院后术前用药一次术中1

33、.手术路径无-微创手术1.腰麻布比卡因 9-13 mg如无禁忌症，可给予100 g 脊髓腔内吗啡镇痛1.关节周围注射，用120 mL 生理盐水稀释罗哌卡因 300 mg 如年龄 80岁或体重 60 kg，剂量减至200 mg 肾上腺素 300g如无变态反应或不过敏，加吗啡 5-10 mg如肾功能正常且无其它禁忌症，痛力克 15-30 mg 术后1.术后第1夜，给予吗啡iv PCA2.逐渐过渡为口服镇痛治疗3.多模式镇痛治疗苏醒时，对乙酰氨基酚 650 mg PO q4h 使用NSAIDs类药物术前接受阿片类药物治疗或合并神经性疼痛患者，给予普瑞巴林 25-50 mg PO q8h 1.如出现呕吐，给予恩丹西酮 4 mg iv q8h 治疗24 h2.丙氯拉嗪 5 mg iv q6h PRN3.最初4 h，给予晶体液 iv 250mL/h，然后根据PO摄取情况调整4.如出现低血压，按需给予晶体和/或胶体液快速推注5.如能