糖尿病肾病防治策略讲义

1、糖尿病肾病防治策略讲义糖尿病病程年蛋白尿患病率%Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率Type 2Type 1蛋白尿病程年肾衰患病率%Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小局部患者的问题Kimmelstiel-Wilson NodeGFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754-10-8-

2、6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高肾功能恶化Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜增生)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr升高, GFR降低)初期肾病(高滤过,微量白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常 高血压(50%)较显

3、著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 RPF下降（肾血浆流量） 高血压(60%)V终末肾衰期20-40年 GFR40mg/日）临床蛋白尿（300mg/日）糖尿病神经病变70.3% 56% 60 54% 64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。UKPDS控制血糖研究:强化控制血糖组：FBS 110mg/dl常规组：饮食控制，如果有病症或FBS270mg/dL， 加降糖药物 结果 强化组 常规组 HbA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0 mmol/LUKPDSUKPDS结果:控制血糖 强化治疗组总的糖尿病相关

4、终点心肌梗塞微血管病变终点白内障摘除视网膜病变进展微量白蛋白尿 12% 16% 25% 24% 21% 33%UKPDSUKPDS强化组与常规组比较微血管病变激光治疗微量白蛋白尿血清肌酐增加1倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDS三项研究强化组血糖，HbA1c结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7糖尿病肾病的降血压治疗(A) UKPDS: 控制血

5、压的结果所有微血管病变 37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展2级以上 34% p=0.004 ) 视力恶化 47% p=0.004 ) 微量白蛋白尿50mg/L 29% p=0.009 ) 临床肾病300mg/L 39% p=0.006 ) 严格控制血压组144/82 (多下降10/5 ) 一般控制血压 154/87 严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS延缓T2DM肾病进展的建议干 预目 标血压RAS抑制纠正血脂异常血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴肾病）尿蛋白排出率0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c1.5mg/dl，

6、 ARB能延缓肾病的进展如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替换 ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41为了延缓肾病的进展：DCCBs钙离子拮抗剂作起始治疗，其疗效并不好于抚慰剂，所以这类药应限于ACEI或ARB使用后为了进一步降低血压者BDCCBsADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41 糖尿病肾病患者不能耐受ACEI或ARB时，可考虑使用非DCCBs，阻滞剂，或利尿剂来降低血压。 非DCCBs及其他降压药ACEIACEI:

7、Serum Cr 3mg/dl,血钾5.5mmol/L治疗中： Cr上升30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降ACEI和ARB联合治疗Steno-2 研究试验设计开放性对照平行试验，有160例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患者参与患者随机分组，接受全科医师的常规治疗或Steno糖尿病中心的强化治疗常规治疗组强化治疗组终点事件检查微血管病变大血管病变4 年8 年8080160强化治疗组的干预措施饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的30；饱和脂肪酸小于总热量的10运动干预：30分钟轻中度运动，每周5次鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于50mg bid开博通剂量的ACEI或相当于50mg bid 络沙

8、坦剂量的ARB所有患者使用阿司匹林除非有禁忌证当HbA1c6.5%, 使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素第8年生化危险因素糖化血红蛋白(%) 9.0 7.9收缩压(mmHg) 146 131 舒张压(mmHg) 78 73 总胆固醇(mmol/l) 5.6 4.1 LDL-Ch(mmol/l) 3.3 2.1 甘油三酯(mmol/l) 3.0 1.7尿白蛋白(mg/24h) 126 26 常规组 强化组STENO-2* Composite endpoint = CV death and amputation (with either therapy), and r

9、elative risk for organ damage (with intensive therapy)Primary composite endpoint* (%)Follow-up (months)6050403020100P = 0.00701224364860728496Conventional treatmentIntensive treatmentGaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393.808072787074716663615919134144505963IntensiveConventionalNumber at riskP

10、=0.007微血管并发症肾病视网膜病变自主神经病变周围神经病变比数比0.390.420.371.09强化治疗较好常规治疗较好8年累计发病率ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41蛋白摄入量： CKD早期1-3期： CKD晚期4-5期：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋白,保护GFR) 50%以上为优质蛋白易吸收，利用度高，含必需氨基酸丰富，种类齐全，比例适当，最好同时补充酮酸制剂限制蛋白摄入低蛋白饮食改善DN患者预后对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P0.04230201001234累积死亡率%UPLPD 戒 烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危