泌尿外科2021年不良事件年度分析

1、 泌尿外科 2022.02.232021年不良事件分析发生情况A原因分析B整改措施C目录Content一、发生情况2021年我科共发生不良事件19起。其中管路事件9起，药物事件4起，跌倒/坠床2起，伤害事件1起，压力性损伤1起，标本事件1起，其他1起。2021年与2020年不良事件比较不良事件发生率=不良事件发生件数/占用床日数*100%2021年不良事件发生时间情况 二、前三位不良事件分析 管路事件：总体情况 2021年管路不良事件共9起，连续三年均是不良事件第一位，呈下降趋势，但仍高于国家平台数据0.48非计划拔管因素分析重置情况管道类型 发生时间活动状态非计划拔管因素分析 风险评估情况：

2、风险评估不足尿管气囊情况：2例结石患者气囊破裂2例前列腺增生患者气囊回缩非计划拔管因素分析 自拔管：同一患者上下夜分别拔出胃管2次，深静脉置管1次，另一患者拔出尿管1次非计划拔管因素分析 管路事件：管道护理存在问题风险评估不准确，高危无警示标识巡视时间不到位导管底盘脏乱，固定位置不正确病人术后谵妄，依从性较差，自行拔管123456交接班不够严谨，仔细管道交接管理流程执行不规范 管路事件的原因 人制度 流程 培训依从性差风险评估能力管路规范管理技能夜班护理人员较少，巡视不到位交接班巡查宣教不到位风险评估不足组长督导检查护患沟通制度分级护理制度风险评估管理制度缺乏风险意识心理评估观察能力约束相关知

3、识交接班制度原因分析患者术后谵妄导管脱落的应急制度健康宣教制度病情评估不足导管交接管理流程管路事件：整改措施固化流程相关专利管路事件：整改措施加强宣教移动宣教二维码过道宣教展板管路事件：整改措施落实三级质控0102030405关注术后谵妄必要时约束全面关注患者身心情况舒适护理全面评估病人病情，并严格按照分级护理制度护理患者根据患者病情积极用药进行干预对依从性差、反复拔管的情况，适时进行约束管理心理、经济，社会支持情况，家庭支持情况增进患者舒适感，促进康复。管路事件：整改措施加强风险评估，正确实施约束全面评估 二、前三位不良事件分析 药物事件： 2021年发生药物不良事件4例，其中包括药物保管不

4、当浪费1例；口服药漏发一例、生长抑素漏用一例；身份识别错误一例。药物登记交接班不准确查对制度未落实治疗单沟通不到位药物保存不当321654未放冰箱打印正确，规范放置不到位签字确认不准确登记本不规范，标记不清楚漏交、错交。医嘱、药物、身份责任护士与办公室、辅办患者告知和宣教药物事件：用药安全管理存在问题 药物不良事件的原因 人制度 流程 培训不良工作习惯奖惩力度不够责任心不强省掉部分查对环节交接班制度静脉药物泵入流程培训不到位重要性认识不足无安全意识监督力度不够思想不重视交接班不全面口服药发放流程不完善违反科室规定职责不够明确及完善责任组长监管不到位药物管理制度不健全双人查对治疗单、液体、腕带三

5、者一致性查对主观惯性思维医护沟通制度 知识缺乏特殊药物培训不足药物事件：原因分析药物事件：整改措施细化修订制度流程：明确口服药登记、发放、交接各环节规范。药物事件：整改措施药物事件：整改措施改善前登记本改善后登记本药物事件：整改措施药物事件：整改措施标准化操作视频学习一机一单一告知，一核一注一记录六步执行不能少，安全用药错不了安全用药六步口诀药物事件：整改措施 二、前三位不良事件分析 跌倒事件：发生情况 2021年全年我科发生跌倒共计2例，跌倒发生率为0.07，小于我院0.10的目标值 二、前三位不良事件分析 跌倒事件： 相关因素分析序号院内or院外坠床or跌倒性别年龄 事发场所跌倒前风险最高

6、分时间段地点是否有伤害伤害级别疾病因素床档床档状态跌倒有关症状1院内跌倒男69在卫生间3分下夜厕所有1级手术卧床3天后下床入厕两侧均未拉起良好左侧髋部轻微擦伤2院内跌倒女70下床6分下夜床旁无1级排尿困难伴双下肢乏力双侧拉起不正常臀部轻微疼痛主要原因：术后下床评估宣教不到位，无家属陪同入厕 床档损坏未及时发现维修，高风险患者无家属陪伴， 二、前三位不良事件分析 跌倒事件：原因分析 二、前三位不良事件分析 跌倒事件： 整改措施跌倒安全管理“三部曲”FOCUSPDCA模式在降低住院患者跌倒发生率中的应用医护一体查房评估活动状态首次下床护士须在场指导助行输液架推广应用 二、前三位不良事件分析 跌倒事件：整改措施 落实下床三步曲床上坐床边站床边坐行走起床三部曲均在患