王在义重症肺炎的治疗

1、重症肺炎的治疗呼吸与危重病医学科王在义重症肺炎的治疗概 要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药王在义重症肺炎的治疗重症肺炎的类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎王在义重症肺炎的治疗重症CAP诊断标准 主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰 次要标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒

2、张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770王在义重症肺炎的治疗重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改 为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！王在义重症肺炎的治疗重症VAP诊断标准1. 意识障碍2. 感染性休克3. 肾功能损害：尿量 50%1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变4. 收缩压90mmHg5. 舒张压65 mmHg尿量: 0.5 ml/kg/h中心静脉血氧饱和度 (CV

3、O) 70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血王在义重症肺炎的治疗重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制王在义重症肺炎的治疗概 要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药王在义重症肺炎的治疗传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素王在义重症肺炎的治疗HAP:初始经验选择抗生素的重要性1. Alvarez

4、-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2

5、000;162:119-125.P = NSP 0.05P 0.001P 0.001P 0.05P = NS123465王在义重症肺炎的治疗BAL=支气管肺泡灌洗. NS=Not significant.Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.PMIC达到最佳疗效要求TMIC6070%头孢菌素类50% 青霉素类40%碳青霉烯类Maximizing TMIC提高剂量增加给药频率增加点滴时间连续静脉点滴先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉泵连续输入延长点滴时间同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，但是点滴时间由0.5h延长至3h 王在义重症

6、肺炎的治疗降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果和疗效调整抗生素正确的疗程王在义重症肺炎的治疗调整抗生素治疗的困惑何时调整方案第3天如何调整方案微生物学结果感染的临床表现SIRS体温异常增高外周血白细胞异常增高王在义重症肺炎的治疗降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程王在义重症肺炎的治疗 恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）短程治疗2005年ATS王在义重症肺炎的治疗7天短程治疗的关键初始抗菌治疗必须恰当（appropriate）足够（adeq

7、uate）王在义重症肺炎的治疗7天短程治疗的前提致病菌不是铜绿假单胞菌具有良好治疗反应，感染的临床表现开始消退Singh等提出修正CPIS6分，持续3天，是低危险HAP病人早期停用经验治疗的客观指标。王在义重症肺炎的治疗使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎评判标准分数 评判标准分数 体温 (oC.)X线胸片侵润影 (CXR) 36.5 and 38.5 and 38.91斑片状1 39.02融合片状2白细胞计数 (WBC)胸片侵润影进展 4,000 and 11,0000无进展0 11,000 1进展2 500 band forms1(CHF, ARDS除外)经气管分泌物病原培养和革兰氏染色无痰0无细菌0有痰 / 非脓性1培养出病原体1有痰 / 脓性2病原体革兰氏染色1氧合指数 (paO2 / FiO2) 240 or ARDS0CPIS分数 6 240 and no ARDS2医院内肺炎(Singh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)王在