全科医师的临床思维培训

1、2022/7/141全科医师的临床思维培训2022/7/142一个真实的故事： 2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。 6个小时后女孩死亡2022/7/143 这一天 距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天2022/7/144全科医学： 是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。全科医师： 肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、 康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导 工作。 2022/7/145 临床思维？2022/7/146 著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏

2、漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。2022/7/147 临床思维是 以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。2022/7/148临床思维与实践的关系 没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。2022/7/149 全科医师的临床思维是 同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。 全科医师要求具有较强

3、的临床思维能力。 2022/7/1410诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。2022/7/1411 我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。2022/7/1412 世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”2022/7/1413一.临床思维的重要性 2022/7/1414 1.学会举一反三。 “授人以鱼，不如授人以渔” 2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、 康复等的最基本、最重要的保证。 3.是反映医师水平

4、的重要标志。2022/7/1415 二.临床思维的步骤2022/7/1416 （一）深入调查研究搜集病历资料2022/7/1417 1.病史采集： 是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。 应完成从“症”到“病”的认识飞跃。2022/7/1418 (1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ： 症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。2022/7/1419举例（1） 如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃） 而早期通常体格检查和实验室检查

5、仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。 2022/7/1420举例（2） 其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有： 感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、 胆道蛔虫症、某些精神病等。 2022/7/1421(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据： 一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。2022/7/1422举例 如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示： 查体重点应侧重肺部； 辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检 查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、

6、 痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。2022/7/1423(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ： 1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。2022/7/1424举例 如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。 若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2022/7/14252)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临

7、床思维，仍会导致误诊或漏诊。 2022/7/1426举例 如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为： 骨痛：骨科疾病和骨转移癌； 贫血：血液科的各种贫血性疾病； 发热：感染性疾病； 肾损害：肾脏病如肾炎等。2022/7/1427(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃 在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。 而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。 特别要强调对问题的提问技巧。

8、2022/7/1428附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告 诉我哪里不舒服？”2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛 有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经 过思维和判断后提出的问题。 2022/7/1429 2.体格检查： 提供客观证据体征。 为进一步做辅助检查提供线索。 完成从“征”到“病”的认识飞跃。2022/7/1430举例 查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。 提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。 （完成从“

9、征”到“病”的认识飞跃） 应进一步行胸部X线片或CT检查2022/7/1431 3.辅助检查: 提供客观证据。 如血常规贫血； 痰抗酸染色结核菌； 胸部X线片或CT检查肺炎、结核等。2022/7/1432应避免： 过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。 2022/7/1433 （二）分析归纳综合提出初步诊断 第一次“实践-认识”的过程2022/7/1434 1.客观事实与主观推理： 客观事实临床资料（病例特点） 主观推理寻求其临床意义2022/7/1435举例 客观事实 主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰， 肺部炎症 右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊

10、音， 肺实变征 听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症 初步诊断：右下大叶性肺炎2022/7/1436 2.临床表现的多样性与主要矛盾： 应抓住主要矛盾，多样性的临床表现 则易于归纳综合。举例见后：2022/7/1437 气短、呼吸困难、咳嗽 左心衰竭 两肺底湿性啰音 心力衰竭 心脏扩大、杂音 食欲不振、恶心、腹胀 右心衰竭 颈静脉怒张、肝大、水肿2022/7/1438 3.人体整体与局部的关系： （1）整体疾病局部表现：如系统性红 斑狼疮面颊部蝶形红斑。 （2）局部疾病整体表现：如丹毒高 热、食欲不振。2022/7/1439 4.个性与共性的关系： 书本疾病的共性描述甲

11、亢； 个体病人的具体表现淡漠型。2022/7/1440（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程2022/7/1441举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血 2022/7/1442举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）2022/7/1443附：疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资料、归纳、分析 提出几种可能的诊断 （第一次“实践-认识”的过程） 进行比较：鉴

12、别诊断(正面证据、除外诊断) 做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等2022/7/1444 亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综 合征或征候群待诊 观察病情变化，总结治疗的反应 （第二次即再“实践-认识”的过程） 确定或调整诊断和治疗2022/7/1445 三.临床的思维方法2022/7/1446 （一）临床思维方法的基本要点2022/7/1447 1.坚持科学的事实求是的原则: 禁止主观臆测 禁止先入为主 如消化性溃疡 胃癌2022/7/14482.“一元论”与多种疾病: 临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。 （但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的

13、可能性，尤其是老年人）2022/7/1449举例多发性骨髓瘤不能误诊为： 病理性骨折（骨科疾病） 贫血（血液病） 高球蛋白血症（肝脏疾病） 蛋白尿、肾功异常（肾脏病） 反复感染（呼吸系疾病）2022/7/1450 3.常见病与罕见病： 首先考虑常见病诊断成功率高； 其次考虑少见病或罕见病。 如心力衰竭的病因： 首先考虑心脏病， 也可见于血色病。2022/7/14514.器质性疾病与功能性疾病： 首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。 如咽下困难： 首先应考虑除外食管癌。2022/7/14525.可治疾病与难治或不可治疾病： 首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。 如全血细胞减少： 首先应考虑巨幼细胞

14、贫血。 其他如再障、骨髓增生异常综合征 （MDS）等均难以治疗。 2022/7/14536.急危重病与一般性疾病： 首先考虑急危重病，以免延误治疗。 如左侧胸痛： 首先应考虑除外急性心肌梗死。2022/7/14547.经验医学与循证医学： 经验医学：直接经验（个人） 间接经验（书本、他人） 很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义； 循证医学：遵循科学证据的医学 通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。2022/7/1455（二）临床思维错误的原因分析2022/7/1456 1.客观原因： 造成诊断和治疗上的困难。2022/7/1457（1）疾病因素： 少见病或罕见病血色病； 疑难病发热待查；

15、 表现极不典型心肌梗死、 过敏性紫癜。2022/7/1458 （2）病人因素： 无法采集病史； 伪造病史； 各种原因不能进行满意的检查和治 疗。2022/7/1459 （3）医疗条件限制： 设备条件差； 辅助检查项目少等。2022/7/1460 2.主观原因： 这是可以避免和克服的。2022/7/1461（1）医德医风问题： 不负责任等。2022/7/1462（2）医患沟通问题： “生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。 缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。 医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。2022/7/1463 1) 语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌 的语言外，根

16、据不同情况（包括患者的非 语言信息等）采用如下语言： 解释性语言 安慰性语言 鼓励性语言 保护性语言2022/7/1464 2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作 如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）： 通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断 治疗等的顺利完成。2022/7/1465 （3）医生业务水平低： 缺乏临床经验； 缺乏知识更新； 缺乏学术交流； 缺少自学和自我完善的能力。2022/7/1466 （4）“实践-认识”有误： 实践有误： 病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒 病例）或欠真实可靠； 认识有误： 主观臆测，先入为主等。2022/7/1467（5）再“实践-认识”有误： 临床变化观察不细致； 进一步检查和处理不及时或有误等。2022/7/1468 四.临床疾病诊断的内容和格式2022/7/1469(一)临床疾病诊断的内容2022/7/14701.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型和分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断2022/7/1471(二)临床疾病诊断的格式2022/7/1472 1.初步诊断未明: 如: 发热待查 上呼吸道感染? 肺部感染? 2022/7/1473 2.已确定诊断: (1)主要疾病 (2