胆道疾病病人护理-PPT课件

1、胆道疾病病人的护理 解剖生理概要（了解）肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。 胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能概 述： 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率

2、 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果常见胆道疾病 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果互为因果胆石症与胆道感染 1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）胆石形成原因2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成 胆石形成原因 4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正

3、常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶胆石形成原因【结石的类型】胆固醇结石胆色素结石混合性结石1胆固醇结石占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊）特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影结石的类型及分布2胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影 结石的类型及分布3

4、混合性结石占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心 放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影结石的类型及分布梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死 急性胆囊炎 1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎: 白胆汁 胆道感染的病理类型胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。胆囊结石二者常并存，多见于成年女性静止性结石：无梗阻及感染，常无临床症状（20%40%）结石嵌顿

5、时出现下列表现：症状： （1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）消化道症状 （3）Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 （4）全身症状：严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （5）胆囊积液（白胆汁）：慢性胆囊炎 护理评估身心状况一、胆囊结石、急性胆囊炎体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：首选，胆囊肿大、壁厚、结石2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶、胆红素检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置

6、于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。治疗原则（一）非手术疗法：适宜于无症状或较轻的胆石症和急性胆囊炎病人，病情严重或非手术疗法无效应及时手术 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6溶石疗法：疗效尚不确定 （二）手术治疗1传统胆囊切除术2腹腔镜胆囊切除术3胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重胆囊切除术LC手术程序 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝内胆管结石： 多见于肝左叶，常

7、合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变二、胆管结石、急性胆管炎【身心状况】胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射胆管结石与胆管炎腹痛寒战、高热【身心状况】胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎寒战、高热黄疸【身心状况】胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征腹痛急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充

8、血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎 起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五联征charcot三联征【身心状况】辅助检查 1.实验室检查： WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间 、电解质紊乱 2.影像学检查：B超（首选）、ERCP、PTC经皮肝穿刺胆管造影（PTC）必要时可置管引流（PTCD）并发症：胆漏、出血、胆道感染PTCD检查和治疗经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）术前

9、病人的准备1、术前检查凝血功能。2、术前做碘过敏试验。3、检查前3天应用抗生素。4、术前晚服缓泻药，术日晨禁食。 （检查时避免深呼吸或憋气）经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）检查后护理1、平卧休息46H，监测生命体征。2、观察腹部情况。3、置管引流者妥善固定，保持通畅，观察引流液色、质、量。4、应用抗生素。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）并发症：急性胰腺炎、胆管炎ERCP内镜下十二指肠乳头切开术经内镜取出的胆总管结石ERCP内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术前病人的准备1、检查凝血功能。2、碘过敏试验。3、检查日晨禁食，前15分钟肌肉注射安定10mg，东莨菪碱20mg，备局部止血药。内窥镜逆行性胰胆管

10、造影（ERCP）检查后注意1、腹部情况，有无恶心、呕吐。2、测血淀粉酶，应用抗生素，预防应用生长抑素。3、ENAD（经内镜鼻胆管引流）者观察鼻胆管引流液色、质、量。术中及术后胆管造影术后“T”形管造影胆道镜技术 1胆总管探查、T管引流术 重症胆管炎：边抗休克，边紧急手术减压2胆肠Roux-en-Y吻合术3Oddi括约肌成形术 4肝叶切除治疗原则T 型管、Y型管T管引流示意图胆道蛔虫病病人的护理青少年、儿童多见表现：症状重，体征轻 剑突下方阵发性“钻顶 样”绞痛 疼痛可突然缓解辅助检查：B超首选，可显示虫体非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染手术：胆总管探查取虫及T管引流 1. 焦虑/恐惧 2. 疼痛

11、 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量 5. 体液不足 6. 潜在的并发症：急性胰腺炎、胆管狭窄、休 克、出血、感染、胆瘘等【护理诊断/问题】（一）非手术及术前一般护理 1病情观察：休克与神志 2饮食：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高维生素、低脂 3体位：半卧位 4保肝护肝、控制感染 5对症护理： 黄疸：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 疼痛：禁用吗啡【护理措施】（二）术后护理病情观察：出血、胆漏饮食：按术后常规，低脂饮食一个月卧位：稳定后半卧，及早下床引流管护理： T形管 胆囊造口管【护理措施】【护理措施】术后护理T管引流的护理目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道

12、、经T管造影等。护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 拔管的护理1.妥善固定 引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定。 T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。 T管引流护理 2.保持通畅，有效引流 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。定时挤压引流管，保持通畅。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。若长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。 T管引流护理 2.保持通畅，有效引流

13、 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。 若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或膈下感染） T管引流护理 3.保持无菌，预防感染 严格无菌操作 引流袋每日更换 引流管局部皮肤每日消毒管 T管引流护理 4.观察并记录T管引流液颜色、形状及量 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。 T管引流护理 胆汁颜色异常应如何观察？深绿色或棕黄色：正常胆汁颜色，清亮无沉淀颜色过淡或稀薄：肝功能不良脓性或泥沙样混浊：胆道内感染或残余结石红色：胆道内有出血白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替颜色及性状4.观察并记录T管引流液颜色、形状及量 术后24h引流量约300700m1，清亮呈黄绿色，以后渐减少至200m1/d左右。 T管引流护理 胆汁的量太多或太少应如何观察？多：炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：