结直肠癌的规范化治疗(56页)课件

1、结直肠癌规范化治疗内容1临床流行病学2结直肠癌诊断与病理评估3结直肠癌治疗原则4结直肠癌外科治疗进展5.总结 2临床流行病学我国发病率31.39/10万居恶性肿瘤第3位男性：33.93/10万（第4位）女性：28.80/10万（第3位）我国死亡率14.82/10万居恶性肿瘤第5位男性：15.64/10万（第5位）女性：13.98/10万（第4位）郑荣寿等，中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤，2012,21（1）全球每年以2%的速度增长，我国年增4.2% 。我国每年新发病例数已位居全球第一。中国大肠癌已升至肿瘤发病率前3位。临床流行病学新病例数全球中国1980年57.21

2、万7.98万1985年67.75万9.12万1990年78.3万10万2005年120万 17.2万中国大肠癌的流行病学特点男性比女性多(1.17:1)城市高于农村发病年龄提前（较欧美提前12-18年）， 40岁开始快速增长增长速度较快中下段直肠癌多见，但近年有向近侧结肠移动的趋势（2003年-2007年，结肠：直肠14.68/10万:13.16/10万）内容1临床流行病学2结直肠癌诊断与病理评估3结直肠癌治疗原则4结直肠癌外科治疗进展5总结6 结直肠癌常见症状肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状左、右半结肠癌的临床特征及成因右半结肠 左半结肠胚胎发生

3、 中原肠 后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流肠系膜上V 门V右肝 肠系膜下V脾V门V左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样 成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主 贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染 浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状 肠梗阻、便血、肠刺激症状临床表现结直肠癌的诊断程序确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查：钡剂灌肠，电子肠镜，B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学实验室检查：血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9体 格 检 查：肛门指检！详细的病史询问可疑大肠癌患者AJCC/UIC

4、C结直肠癌TNM分期系统TNM的意义T：原发肿瘤 （Tis，T1, T2,T3,T4a,T4b)N：区域淋巴结 (N0,N1a, N1b,N1c,N2a,N2b)M：远处转移 (M0,M1a,m1b)分期的描述cTNM是临床分期pTNM是病理分期前缀y用于接受新辅助治疗后肿瘤分期前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者前缀a为尸解分期后缀m为多原发癌结直肠癌TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透

5、腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有13枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有23枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit，TD），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移病理评估病理报告中应该包括：肿

6、瘤和标本大体肉眼观描述肿瘤分化程度肿瘤浸润深度，（T）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N）近端、远端及放射状切缘的情况淋巴血管浸润（V/L）神经周围浸润（PN)淋巴结外肿瘤种植（ENTD）MMR蛋白内容1临床流行病学2结直肠癌诊断与病理评估3结直肠癌治疗原则4结直肠癌外科治疗进展5.总结 15结直肠癌的综合治疗新辅助治疗手术术后辅助化疗结直肠癌的综合治疗全面探查，建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结手术遵循无瘤原则。推荐锐性分离，建议先处理肿瘤滋养血管若mCRC患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，手术姑息性切除原发灶是否获益仍有争议手术治疗：17结直肠癌的综合治疗推荐：新辅助放

7、化疗仅适用于距肛门5mm分期:cT3或/和cN（+）以上CRM(+)除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前新辅助治疗新辅助治疗直肠癌术前放化疗19大体病理完全缓解镜下病理完全缓解21结肠癌辅助化疗临床决策一览根治性手术基本原则：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 全结、直肠系膜切除（CME、TME）：直视、锐性、间隙、完整术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）扩散途径 预防措施 静脉侵入 淋巴侵入 直接浸润 腔内扩散 种植转移 早期结扎静脉 高位结扎动脉及淋巴 腔内注射抗

8、癌药5-FU 保护肿瘤表面 肠腔阻断 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施直肠癌根治性手术（直肠全系膜切除术） Total mesorectal excision, TMEBill Heald直肠系膜及TME的定义盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪及结缔组织、血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。目前TME定义为完整切除直肠及其系膜，并保证切除标本边缘阴性，其目的是整块切除直肠癌原发病灶及所有的局域性播散病灶。 TME的理论基础6580直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关TME手术原则直视、锐性、间隙、完整直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间的间隙进行锐性分离，避免损伤盆筋膜，

9、防止脏层筋膜破损，完整切除直肠及全直肠系膜，并保证切除标本边缘阴性。TME手术切除范围根部结扎处理肠系膜下动静脉，并由此往下清扫直肠周围脂肪淋巴组织，游离乙状结肠直肠至肛提肌平面，远端切除端距病灶下缘23cm正常肠管，同时应注意彻底清除切缘以远5cm以上直肠周围脂肪淋巴组织（远端系膜），近端肠管切除长度应距离病灶10cm以上。 直肠癌前切除术（双吻合器技术） 游离、切除直肠近端荷包缝合抵钉座直肠残端处理：经肛门放入圆型吻合器 、旋出中心杆并与抵钉座对合吻合吻合口充气试验检查远、近端组织环完整性Surgical specimen of Dixon operationSuper. Rectal a

10、.Rectal mesentery标本：直肠及其系膜完整TME的疗效评价（1）降低局部复发率（50% 6%-8%）（2）提高生存率（5s:50% 75%)（3）增加保肛率（升至77%）（4）降低术后性功能和膀胱功能损害 （50% 15%）（5）减少骶前出血结肠癌根治术（完整结肠系膜切除术)( Complete Mesocolic Excision,CME）以人体的胚胎发育过程为手术的解剖基础，沿胚胎发育的先天层面锐性分离，精细解剖，保证包裹肿瘤系膜的完整性，防止结肠系膜破裂造成的肿瘤播散CME关键技术解剖技术：直视、锐性外科平面高位营养血管结扎 CME的意义完整淋巴清除结肠癌的淋巴结转移局限在

11、结肠系膜的“信封” 内完整肿瘤切除整块切除结肠癌原发灶及所有的局域播散 39CME的意义更少出血更少损伤40CME的意义显著改善预后5 年局部复发率: 6.5%下降至 3.6%癌症相关性存活率: 82.1%增加到 89.1%CME不增加手术并发症W. Hohenberger et al. Colorectal Disease, 2009,11（4）： 354365 结直肠癌微创外科进展42微创外科治疗手段的进步43腹腔镜手术的优势1.术后患者疼痛明显减轻2.术后切口愈合时间短3.腹壁切口小且美观4.术后胃肠功能恢复快5.术后恢复正常活动时间短6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低7.有利于提高免疫力，

12、减轻应激反应8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial J. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249腹腔镜手术的缺点腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断；二维成像影响观察判断；器械不如人手灵活；学习曲线。45腹腔镜手术的疗效及安全性远期疗效，5年

13、生存率及无复发生存率与开腹手术相同近期效果，腹腔镜手术和开腹手术无差别46腹腔镜手术的疗效及安全性COLOR研究Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13Open colectomyLaparoscopic colectomyDif

14、ferenceDisease-free survival3 years76.2(72.6-79.8)74.2(70.4-78.0)2.0(-3.2 to 7.2)5 years67.9(63.6-72.2)66.5(62.2-70.7)1.4(-4.6 to 7.5)Overall Survival3 years84.2(81.1-87.3)81.8(78.4-85.1)2.4(-2.1 to 7.0)5 years74.2(70.1-78.2)73.8(69.7-77.9)0.4(-5.3 to 6.1)Data given are percentages (95% CI )Table 4:

15、 Survival at 3 and 5 years according to procedure.腹腔镜手术的疗效及安全性COLOR研究Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13Cancer recurrence or death

16、 from any cause (DFS)Overall mortality (OS)HR (95% CI)P valueHR (95% CI)P valueProcedureOpen vs Laparoscopic colectomy0.93(0.74-1.15)0.490.95(0.74-1.22)0.70Stage vs 1.29(.093-1.79)0.131.13(0.77-1.65)0.53 vs 2.64(1.92-3.63)0.0012.60(1.82-3.71)0.001SexWomen vs men0.81(0.65-1.01)0.060.67(0.52-0.86)0.00

17、2AgePer 10-year increase1.42(1.27-1.59)0.0011.80(1.57-2.06)0.001Reference categories for the categorical variables are laparoscopy procedures, stage disease, and male sex.Table 5: Multivariable analysis (Cox-regression) of disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) according to various factors.48经肛内镜显微切除手术Transanal Endoscopic Microsurgery，TEMAllaix et al. J Gastrointest Surg. 2013;17:586-59249TEM手术的优势1.局部切除，创伤小2.术中牵拉少，括约肌损伤较小3.不损伤周围重要组织器官，也不影响盆腔神经4.充气后整个手术视野非常清晰5.手术时解剖层面清楚，切除范围准确、