冠心病病历模板书写规范范文

1、 （ ）XX市XX医院住院病程记录表20XX-1-16 12：00 首次病程记录患者黄喜云，女性，43岁，葵潭镇人，因“反复胸闷3天余”收入我科。（一）、 病例特点:1、中年女性，急性起病。2、患有“冠心病及慢性胃炎”病史多年。3、患者于3天余前无明显诱因出现胸闷出汗，无向他处放射，伴头晕乏力，持续约30分钟，多于夜间发作，伴间有反酸嗳气，遂来诊，现拟“冠心病”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无咯血气促，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，精神疲，胃纳睡眠差。 4、体查: T：36.5 P：76 次/分 R：20 次/分 BP：110/73 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作。颈软，

2、无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。 5、辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T缺血型改变。（二）、诊断及鉴别诊断:1、初步诊断: 冠心病 慢性胃炎 2、诊断依据:中年女性，急性起病。患有“冠心病及慢性胃炎”病史。因“反复胸闷3天余”收入我科。BP：110/73 mmHg 心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。心电图示：窦性心律，ST-T缺血型改变。3、鉴别诊断：急性心包炎 急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸

3、、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。 （三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如动态心电图、心脏彩超等。 2、营养心肌细胞、制酸护胃、冠心病2级预防。3、维持水电解质酸碱平衡。 张三XX 姓名： 黄喜云 住院号： 366228 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄喜云 住院号： 366228 20XX-1-17 患者诉症状较前缓解，间有胸闷，伴头晕乏力，无畏寒发热，一般情况可。查体：BP：121/71 mmHg 颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率64次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下

4、未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC7.1109/L，GRAN 65.8%，HB 128g/L，PLT 278109/L。生化全套示：ALB 37.5g/L，余未见异常。尿常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。血凝常规示：未见明显异常。心脏彩超示：心脏形态结构未见异常，二尖瓣返流（轻微），主动脉瓣返流（轻微），左心室收缩及舒张功能正常。结合患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断明确，治疗上继续予营养心肌细胞、制酸护胃、冠心病2级预防及对症处理。注意观察。 张三XX20XX-1-18 陈德俊副主任医师查房记录患者诉症状较前缓解，间有胸闷，无头晕乏力，无畏寒发热，一般情况可。查体：BP：118/64mmHg 颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。结合患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断明确，治疗方案大