血栓弹力图++全院课件

1、血栓弹力图指导临床用血大足区人民医院输血科一、血栓弹力图（TEG）检测新项目介绍TEG是多国治疗指南推荐的指导成分用血、合理使用血液制品的检测项目，是凝血领域管理的新标准。其从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白原溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤维蛋白原溶解进行凝血全貌的检测和评估，为临床是否使用血液制品、使用什么品种的血液制品、以及使用多少量的血液制品提供理论依据。并对出血原因，及时发现和诊断纤溶亢进，减少二次手术风险作出及时评估和判断，同时对评估围手术期患者，危重患者，老年患者血栓风险特别是深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗塞、中风等有很大参考价值。该检测项目为医保乙类检测项目。

2、二、血栓弹力图在临床的主要应用（一）心内科、神经内科、介入科：（1）各种血栓风险评估；（2）抗凝、溶栓及抗血小板药物个性化治疗，预防血栓及出血事件发生。（二）手术科室：进行围手术期血液管理：（1）术前：对服用抗血小板药物，抗凝药物患者选择手术最佳时机；对骨折等创伤大尤其伴有原发肝病的手术病人，术前评估其凝血状况，预测术中出血及术后形成血栓的风险。（2）术中（麻醉科）：判断手术创面弥漫出血的原因，指导成分输血；评估心脏开胸手术的抗凝药物效果。（3）术后：判断大手术后切口出血较多的原因（脱线或凝血功能）；及时采取应对措施。（三）ICU：（1）评估各种重症患者的凝血/纤溶状态及药物疗效；（2）判断D

3、IC分期，协助DIC治疗；（3）判断手术切口出血原因，指导成分输血；（4）判断心脏开胸手术（CPB）后肝素中和是否完全。（四）透析科：适时个体化调整每位透析患者的肝素用量。（五）妇产科：（1）针对围产期孕妇凝血及对失血耐受力变大的特点，TEG可以在产前精确评估分娩前产妇基础凝血状态，评估术中或术后出血或者发生羊水栓塞的风险；（2）在分娩过程中的大出血及时判断凝血状态，指导临床输血，保证围产期安全。（六）急诊科、消化科、感染科等：评估各种原因引起的大出血患者的凝血状态，指导成分输血。（七）呼吸科、肿瘤科、血管外科等：可以对肺栓塞、肢体深静脉栓塞等作出准确判断，提供个性化药物治疗指标。（八）诊断纤

4、溶亢进：血栓弹力图能够协助诊断各种原因导致的DIC，为DIC分期诊治提供诊断依据；对原发或继发纤溶亢进的鉴别诊断和临床治疗具有很大的价值。 *釆血时无需空腹，24小时可随时检测（九）抗凝药物疗效12重要说明：新英格兰和JACC研究显示对于新型抗凝药，只有血栓弹力图可以进行检测，凝血四项看不出来。绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）（十）抗血小板药物疗效% Inhibition: 21.5使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效进行个性化管理。三、血栓弹力图指导临床合理

5、用血指南推荐使用血栓弹力图指导成分输血1234早期创伤复苏的输血原则专家共识（2014年）血栓弹力图血小板图给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性- JACC专家共识/最新进展（2013年）血栓弹力图指导产科输血是未来研究方向之一英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南（2015年）血栓弹力图能够更好评估出血患者凝血功能血栓弹力图能指导最合理用血，减少不必要的输血美国红十字会输血指南（2010年）血栓弹力图检测指标可预测死亡率血栓弹力图可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用指南推荐

6、使用血栓弹力图凝血监测165678美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南（2014年）血栓弹力图监测凝血功能，分析出血原因诊断纤溶亢进早期诊断DIC，鉴别DIC高凝状态，对DIC早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常重要的作用全球体外生命支持组织（ELSO） 抗凝指南(2014)应用血栓弹力图检测凝血功能,能够快速指导产后出血（PPH）止血治疗产后出血的评估和管理-国际专家共识(2014)围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行血栓弹力图等床旁凝血监测。围术期输血指南（协和医院、华中科技附属同济医院等）（2014年）围术期凝血监测包括常规

7、凝血检测及其他凝血功能监测方法，如血小板功能检测，血栓弹力图(A3-E推荐)三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）指导成分输血18阜外医院输血方案常用参数临床意义临床措施说明R 4 min酶动力型高凝抗凝药物如果血栓弹力图正常，而病人仍在出血：考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑活动性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。

8、14 min R 20 min凝血因子 FFP 10 15 mL/Kg46 mm MA 54 mm血小板功能 0.3 ug/Kg DDAVP41 mm MA 45 mm血小板功能 血小板MA 40 mm血小板功能 血小板a 8%EPL 15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶实际图例分析LY30 = 0 R = 5.2MA = 60.0Angle = 69.5正常 凝血因子功能正常纤维蛋白原功能正常血小板功能正常纤溶正常19EPL = 0.0 R = 15.8MA = 74.6Angle = 55.1出血风险低凝血因子功能纤溶正常凝

9、血因子功能低建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后输入 FFP如果病人在出血20实际图例分析LY30 = 0 R = 6.8MA = 39.0Angle = 54.5出血风险低血小板功能纤溶正常凝血因子功能正常血小板功能低建议治疗：输入血小板如果病人在出血21实际图例分析低纤维蛋白原功能纤溶正常凝血因子功能正常血小板功能正常纤维蛋白原功能低建议治疗：输入冷沉淀或FFP如果病人在出血22LY30 = 0.0R = 8.1MA = 56.0Angle = 39.5实际图例分析LY30 = 3.1 R = 4.4MA = 76.1Angle = 76.7血栓风险血小板功能亢进纤溶正常血小板功能亢进凝血因

10、子功能正常建议治疗：使用抗血小板药物23实际图例分析四、血栓弹力图(TEG)检测 开单说明血栓弹力图(TEG)检测 开单说明五、血栓弹力图报告主要参数血栓弹力图（TEG）报告主要参数介绍参数临床含义正常值范围备注R凝血因子活性4-9 min降低表示凝血因子总体活性高升高表示凝血因子总体活性低K血块形成时间及速率1-3 min降低表示血液高凝状态（血栓风险）升高代表血液低凝状态（出血风险）Angle纤维蛋白原功能53-72降低表示纤维蛋白原水平低升高表示纤维蛋白原水平高MA血小板聚集功能50-70 mm降低表示血小板活性低升高代表血小板活性高LY30检测纤溶亢进0-8%高于8%表示存在纤溶亢进E

11、PL提示是否存在纤溶亢进0-15%高于15%表示存在纤溶亢进血栓弹力图（TEG）报告解读血栓弹力图临床使用建议A 普通杯检测（监测凝血全貌）B 肝素酶杯检测（检测肝素残留）C 血小板聚集功能检测（ADP及AA途径，评估抗血小板药物药效）心内科检测建议细则 门诊患者 1.服用了抗血小板药物。查C，如检测结果表明患者对抗血小板药物的反应性不佳，并A检测中MA65mm建议调整药物，一个月后复查A; 2.冠心病患者查A，如MA65mm建议服抗血小板药物，7天后查C，一个月后再查A，三月后复查A，中间如有应激反应复查C心内科检测建议细则 住院病人入院时：冠心病患者入院，常规检查A 入院后：只使用肝素的患

12、者：在服用肝素2小时后查B使用抗血小板药物和（或）肝素患者：用药7天后查C，如患者对抗血小板药物反应性不佳，并A检查中MA65mm，建议调整药物或剂量；如患者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或剂量。一个月后复查C。心内科检测建议细则 拟行PCI术患者:术前检查B和C 如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳，术后按指南用药，12小时后查B，根据R值，调整肝素。 1星期后查B和C，根据MA值和抑制率，调整药物。一个月后、 3个月后测A，根据血栓风险，调整药物。重症监护室检测建议细则 检查A，评估患者血栓风险，判断出血原因，指导成分输血和药物使用心外科检测建议细则 术前常规检查A，之后如使用肝素和（或）

13、抗血小板药物，查B和（或）C，如患者对肝素和（或）抗血小板药物的反应性不佳，建议调整药物或剂量。术后查B，判断患者出血原因，指导成分输血、止血及药物使用。麻醉科检测建议细则 施行麻醉前检查A之后使用肝素，再查B，如患者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或剂量，鱼精蛋白拮抗后再查B输血科检测建议细则术前检查A，判断病人是否有出血风险术后复查A，根据病人的凝血状况和血小板功能，判断病人出血原因，指导成分输血、止血及药物使用神经内科检测建议细则入院检查A，评估再次血栓风险，指导溶栓治疗治疗后复查A， 判断溶栓治疗前后患者凝血的变化，根据抗凝、抗血小板效果，辅助治疗方案的改进如使用抗凝药物，查B，如使用

14、抗血小板药 物，查C神经外科检测建议细则神经外科 术前检查A，评估患者血栓和出血风险，指导相关药物使用，如使用肝素和（或）血小板药物，再查C，判断抗血小板药效，辅助用药方案的制定术后查B，判断出血原因，指导成分输血、止血及药物使用器官移植科检测建议细则术前检查A，评估患者出血和血栓风险，指导药物使用术后复查A，判断患者出血原因，指导成分输血和止血及药物使用普外和骨科检测建议细则术前及术后检查A，评估患者凝血状况，指导药物使用和临床输血对于急性血栓溶栓治疗的患者，治疗期间查A，评估患者凝血情况，指导溶栓药物的使用，监测药效产科检测建议细则入院检查A，判断孕妇凝血功能，辅助医生对症处理术前检查A，评估产妇大出血和血栓风险，辅助药物的使用术后查A或B（根据是否使用肝素情况而定），判断出血原因，指导输血、止血及药物使用对于宫外孕患者，查A，判断患者的出血对凝血系统的影响，指导成分输血对于羊