ICU与临床其它科室的有效协作及诊疗服务新进展课件

1、美国大型医院ICU标准化科室管理、工作流程、人员培训等方面的整体介绍，ICU与临床其它科室的有效协作及诊疗服务新进展 Richard Zhao, M.D, Ph.DSwedish Medical CenterSeattle, Washington, U.S.A第1页，共57页。重症医学和重症监护室生命拯救线重症医学是研究包括在转运病人、急诊室、手术过程中、甚至是在ICU中发生重症疾病时向病人提供的生命支持和管理方案的学科第2页，共57页。ICU在医院的角色 - 最重要和设备齐全的科室 - 医务人员经过严格的重症监护治疗培训，包括急诊科医生和护理人员 - ICU与医院普通病房的比率是1：10 -

2、 ICU中护士与患者的比率是 1：2或者3 - 递减科室(STEPDOWN)：监控室床位(TELEMETRY BED)第3页，共57页。第4页，共57页。第5页，共57页。第6页，共57页。第7页，共57页。第8页，共57页。ICU基本结构 - 开放式和封闭式 - 多临床学科组成 - 病人来源复杂 - 内科ICU、休克ICU、心脏ICU第9页，共57页。病人或者疾病为中心(案例)患者，68岁，多发心脏病、DM、HTN、CRI等病史，以股骨骨折入住骨科病房。术后并发急性心机梗死，同时并发PNA和ARDS综合症以及插管后呼吸困难，之后并发急性GIB、急性肾功能衰竭。入院后第六天，该患者还被诊断为右

3、脑MCA区域的急性大面积梗塞。第10页，共57页。参与会诊科室和医生包括内科各专科医生、相关的外科医生以及CCU医生等，如图示AttendingMICU Intensivist/HospitalistSICU Surgeons (GS, NS, CT)CCU Cardiologist ConsultantCard, ID, Neph, GINeuro, Hem/OncHospitalistIntensivist Hospitalist第11页，共57页。重症监护医生资格要求有- 重症监护学认证- 急救医学的广泛知识结构，如CVA、COPD、PE、MI等- 实用的临床技术，如ACLS认证、插管技

4、术、气管护理技术等- 与其他相关科室有效协调和交流能力- 协调和管理疾病的能力 第12页，共57页。ICU护理人员资格要求有 - CPR和ACLS认证- 重症医学知识的专业培训- 抗心率失常药物的正确使用- 术后患者神经功能的正确评估- 感染控制和伤口愈合- 疼痛管理- 营养支持- 与患者家属的有效交流和沟通能力 第13页，共57页。呼吸理疗师- ACLS认证- 插管、气管管理和护理知识的专业训练- 呼吸治疗- ABG取样第14页，共57页。7天24小时辅助支持科室 - 相关科室和人员、仪器及各科室之间的密切配合 第15页，共57页。ICU患者的收治标准 - 两个原则- 两个标准- 两个成功因

5、素 第16页，共57页。两个原则 - 积极争取在使用适当的治疗方案后能够成功地挽救患者生命或预防残疾的黄金时间- 重症科医生需要具有比一般内外科医生在急救方面更为广泛的和严格的专业训练 第17页，共57页。两个标准 - 第一类患者：血循环不稳定状态下的重症病人- 第二类患者：需要密切监护的单个和多个器官衰竭的高危险的稳定病人 第18页，共57页。两个成功因素 - 治疗质量- 治疗及时性 第19页，共57页。ICU患者标准的案例 - 第一类患者：如急性心肌梗塞、急性中风、败血症/败血性休克、急性呼吸衰竭、多器官衰竭、严重创伤、心脏起搏后治疗等- 第二类患者：如急性胃肠出血、DKA、术前高危病人的

6、术后监测等 第20页，共57页。RRT： 快速急救医疗团队 - 包括两名ICU护士和一名呼吸理疗师- RRT团队向非ICU科室的护理人员提供医疗咨询和支持，其中包括辨别、评估和制定重症疾病的处理方案等 第21页，共57页。呼叫RRT时间要求 基本原则是“越快越好”。在如下情况可以呼叫RRT团队- 患者看上去情况不对劲- 患者生命体征出现急剧变化- 关键化验指标的异常改变- 血氧饱和度的急剧下降- 患者意识的改变或丧失- 诊断为个别特殊疾病的病人情况急剧恶化 第22页，共57页。更新ICU病人治疗 - 规范的病人治疗指南：临床治疗途径- 电子ICU (EICU)：通过先进的计算机进行数据收集和疾

7、病管理 第23页，共57页。临床治疗途径 - 科学化的病例导向和规范标准- 有效的和持续的治疗方案- 有效成本的治疗- 根据符合不同医院标准而制定的治疗计划 第24页，共57页。第25页，共57页。GWTG-CAD指南 - 根据患者特殊临床情况制定的治疗系统性决策和计划- 所有治疗指南根据ACC/AHA推荐的标准来制定- 所有治疗指南需要经过AHA SACC委员会的同行进行评估和核查 第26页，共57页。临床治疗途径的制定流程 - 确定治疗指南的范围和临床治疗目标- 确定和进行合理的和综合性的文献查询和综述- 病例的分类和评估- 病例的综合和评估- 在专家评估和解释的基础上进行推荐性意见- 以

8、病例为基础的推荐性意见分类- 制表、图示等- 相关机构评估和意见统一 第27页，共57页。治疗指南的有关问题提出 具体问题包括有治疗目标、范围、普遍性、适应范围、患者人群、以及ACC/AHA标准的遵循等 第28页，共57页。治疗指南的临床的相关问题提出 其中包括治疗效果、风险评估、适应症、分类等相关问题 第29页，共57页。医院常规使用的临床治疗途径 - 高血糖病人的胰岛素量的控制- 急性冠心病的治疗途径- 急性缺血性中风的治疗途径- 急性脑出血- 心衰- 肺炎的治疗途径- 术后Beta 阻滞的治疗方案- C 蛋白在败血症治疗的应用 第30页，共57页。 JCAHO ICU的标准 - 疾病严重

9、性调整后的死亡率和住院时间- 急性医生的使用- 气管插管病人的体位改变- DVT 静脉拴塞的预防和处理- 应急性胃溃疡- CRBI- 日常体位改变 第31页，共57页。eICUe-ICU的重症监护标准 第32页，共57页。The eICU Solutione-ICU是确保急救成功的答案- 包括远程的、中央控制的、重症治疗水平的治疗团队- 使用先进的电子化技术进行不间断的监测、评估和现时现场急救治疗- 通过信息化技术手段改变治疗的方式 第33页，共57页。VISICU的历史 Founded in 1998Two Johns Hopkins IntensivistsLocated in Balti

10、mores “Digital Harbor”Customer base第34页，共57页。e-ICU的医院布局 第35页，共57页。e-ICU的优势 “- 通过减少治疗的复杂性，有效挽救病人的生命 ”Clinical ActionReal-time data eICU“Reducing the interval from the time data is availableuntil the time it is used for decision-making drives significant and often unexpected improvements in care.” Gar

11、y Yates, M.D.VP of QualitySentara Healthcare第36页，共57页。e-ICU 的图示，成本控制和质量管理等议题 第37页，共57页。 第38页，共57页。Distributed eICU Coverage ModelCentral HospitalEast HospitalWest HospitalPhysicians Home(Specialist)Physicians Office(Specialist)eICU FacilityTertiary Hospital CenterLANInternet VPNKeySpecialist Care (N

12、ight)Specialist Care (Day)Routine eICU Care第39页，共57页。eICU Workstation第40页，共57页。第41页，共57页。第42页，共57页。第43页，共57页。eCareManager The Source Smart AlertsTMSmart ReportsTMeVantage Technology Tools 第44页，共57页。监测血压、血氧、通气等生命体征 - 临界值和趋势控制 - 病人的特殊处理化验结果和用药 - 趋势的分析和综合因素 - 数据收集 - 逻辑推断 e-ICU 安全指标 第45页，共57页。ICU 的成本分析

13、第46页，共57页。eLert Emergency Button第47页，共57页。 ICU 的成本分析 Value=Quality/Cost第48页，共57页。ICU Demand Increasing第49页，共57页。Source: The Advisory Board High ICU Costs第50页，共57页。ICU Outliers Outlier: ICU LOS 6 days%第51页，共57页。eICU Solution Results*Critical Care Medicine 32:31-38;2004-27%-17%-13%* Severity Adjusted第

14、52页，共57页。Outlier Reduction-The Target -17%-30%-28% -5%Percent OutliersOutlier LOS第53页，共57页。ICU 的成本分析 Annualized Data Norfolk General (18 beds)第54页，共57页。“Health care has safety and quality problems because it relies on outmoded systems of work. If we want safer, higher-quality care, we will need to have redesigned systems of care”.The Institute of Medicine ReportCrossing the Quality Chasm, 2001 IOM: Care Must Be Process DrivenICU redesign has the highest yield第55页，共57页。Omnipres