心脏再同步治疗CRT无应答原因分析课件

1、心脏再同步治疗(CRT)无应答原因分析河北省人民医院 齐晓勇心脏再同步化治疗（CRT）发展阶段IIb (CRT，AV+VV优化)2019III类20192019IIa (CRT，AV+AV优化)I (CRT，AV+VV优化)总死亡率下降I IIa2008心功能指标改善起搏治疗有效房颤和起搏依赖患者19902019年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr 首次报告起搏治疗心衰NishimuraAuricchioLinde等的研究DDD起搏短AV间期LV2019年ACC/AHA适应证I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证类适应证（略） IIa ：无

2、 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2000年NASPE报告否定其疗效2019年适应证依据临床 试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHF-级120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSync-级150ms60mmMUSITC-级150ms60mmMIRACLE-级0.35130ms55mmCRT住院率2019年ACC/AHA/NASPE适应证I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV级

3、，QRS宽度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2019年适应证依据全因死亡率降低（24%）荟萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION2019年适应证依据全因死亡率降低36% 入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下 任两条 主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟CARE-HF

4、射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms I类适应证 改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）2019年ESC适应证I类适应证证据A级 LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步 QRS宽度 120ms2019年ACC/AHA适应证2019年CRT/CRTD治疗的适应证 类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步 （QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （类，A

5、级） a 类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）-中国慢性心衰治疗指南 2019 ACC/AHA/HRS 关于再同步化治疗装置的最新指南 I类 LVEF35% 窦性心律 心脏不同步 （QRS120ms) 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（ LOE：A） IIa类 （1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者（LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或am

6、bulatory IV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）心脏再同步化治疗心衰的有效率总有效率 在优化的药物治疗基础上，CRT治疗心衰的有效率约为60%-70%，经过各种努力及措施，如电极部位的调整、起搏器工作参数的进一步优化，又可使治疗的有效率再提高10%心脏再同步化治疗心衰-改善室间同步心脏再同步化治疗心衰-改善室间同步心脏再同步化治疗心衰-改善室内同步左室后壁收缩延迟改善心脏再同步化治疗心衰-改善房室同步二尖瓣反流减少Resynchronization offResynchronization on心脏再同步化治疗心脏明显缩小QRS时限160ms心脏再同步化治疗QRS时限10ms心脏再同

7、步化治疗心衰的无反应率CRT的无反应率 CRT无反应率约为30%，其中心肌缺血性扩心病伴心衰者占65%，非心肌缺血性扩心病心衰患者占35%。心肌缺血性扩心病伴心衰者反应略差的原因为心肌缺血和心肌疤痕组织对起搏反应差，而且常有阶段性收缩异常存在目前多数学者公认的CRT有应答标准：CRT植入术后6个月，NYHA心功能改善 1级，6-MWT增加 25，LVEF增加 15，LVESV减少10以临床终点来判定CRT的应答率为66.9，以心脏超声检查的终点来判定CRT的应答率为56.9沈阳军区总医院从2019年4月到2009年5月119例患者植入CRT（CRT-D），随访均12个月，研究发现若同时用NYH

8、A心功能、6-MWT及LVEF来判定CRT术后无应答发生率为28.57，仅用NYHA心功能分级及6-MWT来判定CRT无应答为11.61。 CRT有效性判定标准及存在问题CRT疗效主要影响因素患者选择评价疗效指标（适应症）操作技术导线位置起搏器患者选择评价疗效指标病因性别LVESVQRS间期PR间期？恰当的患者选择-有效性预测（病因）Rickard J等最新研究n = 233，LVEDD 5.6-6.9 cm严重扩张型心肌病，n = 101 ，LVEDD 7.0 cm非扩张型心肌病，n = 137，LVEDD 5.5 cm一般扩张型心肌病，LVEF提高更显著Am Heart J. 2019 O

9、ct;162(4):646-53Am J Cardiol. 2019 Sep 3.恰当的患者选择-有效性预测（性别）Xu YZ、 Friedman PA等研究728CRT植入者，女166人，22.8%年龄女66.0 11.9 y ， 男性69.4 10.9y非缺血性疾病比率：女68% ，男36% 临床和超声指标都有显著改善，女性风险更低女性从CRT中获益更多，主要由于非缺血性疾病和其他临床因素J Cardiovasc Electrophysiol. 2019 Sep 13恰当的患者选择-有效性预测（LVESV）Lim P等多中心前瞻性研究入选239人， LVESV下降15%为显效显效率为60%

10、 。非缺血性心肌病显效率68%， 缺血性心肌病44%宽QRS显效率65%，窄QRS显效率49%Eur J Heart Fail. 2019 Sep;13(9):984-91恰当的患者选择-有效性预测（ LVESV）PROSPECT-ECG Sub-Study Hsing JM等前瞻性研究观察年龄，性别，心肌病病因学，心肌梗死部位，右室功能，二尖瓣反流，QRS原始宽度(QRSpre)，原始PR 间期， QRSRV，QRSLV，QRSpre-QRSbiv ，LBBB等因素与临床综合评分 (CCS) 、LVESV关系LBBB能同时预测CCS、LVESV改善QRSpre-QRSbiv预测CCS提高QR

11、SLV QRS预测LVESV降低可以用三指标指导左室电极的定位Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Sep 28恰当的患者选择有效性预测（QRS时限）MUSIC StudyStavrakis S等meta-analysisMEDLINE 、EMBASE上五大随机临床试验进行，入选病人6501人CRT获益依赖于 QRS时限QRS 150 ms （4437）显著获益QRS 150 ms （2064）获益不明显Rickard J等研究850人，非LBBB，随访5.4 0.9年QRS时限越宽，长期治疗效果越好J Cardiovasc Electrophysiol. 20

12、19 Aug 4Tex Heart Inst J. 2019;38(4):358-60恰当的患者选择有效性预测（QRS时限）恰当的患者选择-有效性预测（PR间期） COMPANION Olshansky B等入选1520 CRT植入者 分为PR间期正常组(PR200 ms) PR间期延长组(PR200 ms) 给予药物优化治疗或是CRT治疗PR间期延长增加了全因死亡率和心力衰竭住院率CRT治疗可降低PR间期延长对心脏的不利影响Heart Rhythm. 2019 Aug 9Circulation. 2019 Oct 4;124(14):1527-1536.MADIT-CRT Goldenber

13、g I等创建反应评分方法预测CRT治疗效果发现7个因素可以预测CRT治疗效果女性非缺血因素LBBBQRS 150ms早期住院治疗 LVEDV125 ml 左房容积 40 ml恰当的患者选择-有效性预测恰当的患者选择-有效性预测Prochnau D等研究显示起搏诱导的QTc 、QRS时限增宽可增加CRT患者持续性室性心动过速的发生率是否把缩窄QRS时限作为CRT优化目标还需要进一步研究Acta Cardiol. 2019 Aug;66(4):415-20恰当的患者选择-有效性预测(LVAT)Eitel等研究219例病人，随访56月，死亡92 例(42%) ，10例 (5%) 心脏移植观察左室激动

14、时间(LVAT)与CRT长期治疗效果的关系左室激动时间不能预测CRT的长期治疗效果Europace. 2019 Sep 20恰当的患者选择-小结Tex Heart Inst J. 2019;38(4):358-60FavorableLess FavorableLeft bundle block，QRS150msIVCD, RBBB， QRS 150msPresence of atrioventricular synchronyPermanent atrial fibrillationModerately dilated left ventriclemassively dilated left

15、ventricleMild-to-moderate mitral reguigitationSevere mitral reguigitationNonischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathy with large anteroseptal or posterior scarFemale sexMale sexIVCD=intraventricular conduction delay. RBBB=right bundle blockFeatures that help to identify responders 恰当的患者选择-小结Fea

16、tures that help to identify responders FavorableLess FavorablePrior hospitalization for heart failureNo prior hospitalization for heart failureLeft ventricular End-diastolic volume 125ml Left ventricularEnd-diastolic volume 125 Left atrial volume 40 mlProlonged PR intervalsLeft atrial volume 40 mlNo

17、rmal PR intervalsTex Heart Inst J. 2019;38(4):358-60恰当的患者选择恰当的导线放置和位置起搏器CRT疗效主要影响因素Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead达到心脏再同步不只是放置左室导线恰当的导线放置和位置左室导线放置位置位置很重要，后侧壁是首选，靶静脉多选择左室侧后静脉、侧静脉或后静脉心肌坏死部位-不能被激动，无法心脏再同步TDI识别室壁运动最延迟的部位及程度，结合具体的CS和心脏静脉造影结果，尽可能的将导线植入到最晚激动部位的心脏静脉左室导线位置不佳心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因恰当的导线放置和位置de Roest GJ等研究入选57人QRS120ms 25%病人获益，31%病人心功能恶化dP/dt(max)：后侧壁与前侧壁相似QRS 120 ms ，120msLVEF35%CRT适应证病人CRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径植入量每年以100%的速度增长目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人，07年植入量仅有1000例左右，美国为70000例提高认识