产后发热吕永

1、产后发热山东中医药高等专科学校吕永赟2 目的要求 1、掌握产后发热的定义及辨证论治， 重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、理解产后发热的预防和预后3 概述1、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它病症者，称之。本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为172。42、特点： 时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。 特殊内环境 ：多虚多瘀，血室正开 热型不一: 外感风寒，邪火内盛，水亏阴虚，劳倦虚烦，去血过多等。 可伴有生殖道及全身病症: 53、沿革 产后发热的记述最早见于：

2、战国时代?内经素问? “乳子而病热。 汉代?金匮要略?产后病有4条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室病证及小柴胡汤治之。 6宋代?妇人大全良方? 首见“产后发热病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理 “当作热入血室治之明代?妇人规?最全面阐述产后发热的辩证论治。清代?张氏医通?提出“三冲、“ 三急的危急重症。 ?医宗金鉴?提出“产后发热之故，非止一端 。 叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。1964年版?中医妇科学产后发热?编入“感染邪毒型，一直沿用至今。7病因病机 临产 贫血、体虚感染邪毒 邪毒入胞（血室正开） 或产伤创

3、口正邪交争 房事 早破水消毒不严 产道损伤 邪侵全身 （正虚邪盛） 产时 失血过多 阴道异物 胎衣残留 产后下阴护理不洁 产后百脉空虚外感六淫 外 感 风/寒/热/暑 营卫不和 产前失血、贫血 血 虚 阳无所附 阴虚内热 产时、产后失血过多 产后脾胃虚弱 恶露不畅 血 瘀败血阻碍 气机胎衣残留营卫不通七情内伤 寒、热、虚致瘀 产 后 发 热8 诊断与鉴别诊断 1、诊断： 病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创 护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感， 情志不遂史等 临床表现：发热为主，伴全身及生殖道病症 检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。 妇科检查:可发现生殖器

4、官感染体征等 辅助检查：血分析、胸透； 血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏； B超：宫腔有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿。 产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看图片：9 2、鉴别诊断蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛 菌血症、败血性肺炎宫旁组织炎及脓肿形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。 10生殖器官感染途径图1 粘膜上行性感染图3 血循感染图2 淋巴性感染1112急性输卵管炎13深部静脉血栓形成14血 栓 性 静 脉 炎15辨证论治辨证要点： 热型、 腹痛、恶露 王淑贞?实用妇产科学?P458指出： “约有13

5、12产褥感染首先出现的病症并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的病症是恶露异常，接着才出现的 病症是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎病症。治疗原那么：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救 161、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律) 主证：+全身感染病症及舌脉 热型:发热恶寒或突然高热寒战 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、 恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气 +热毒证:烦躁口渴，小便短赤，大便秘结 舌红、苔黄、脉弦数。17治法：清热解毒，凉血化瘀方药： (1) 解毒活血汤?医林改错?加银花、黄芩、益母草 (2)

6、 五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益 母草 。 大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。 药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻止 病情开展。 (3) 下腹外敷双柏散随证治疗： (1)假设高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而 数，治宜清热除烦、益气生津。 方：白虎加人参汤。 (2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。 方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。 (3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。 方：清营汤。18 (4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵之类。 补充：盆腔血栓性静脉炎产后发热714天，抗 感染治疗无效、弛张热、

7、白细胞升高、下肢肿、硬、瘀、痛脉痹中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙勇安汤加减。 西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。 盆腔脓肿及胎盘残留的处理。 192、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参 考内科学)，但由于产后外感发热的内环境不同， 有自身特点： 1、外邪常留少阳 产后百脉空虚 恶露未净，热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。 如罗元恺教授用此方经历: 舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。

8、 需用小柴胡退热时,柴胡重用12-25克 热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子参易党参去大枣20 （2）、常兼胃肠积热，适加清胃肠积热之品以消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。 （3）、常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药：如丹皮、白薇、益母草之类。 （4）产后中暑参考温病学。 （5）、常可致产后身痛、关节痛。21 三、血虚型 主证： 身有微热+血虚证 治那么：补血益气，和营退热 方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮 (2)补中益气汤(甘温除热) (3)阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证 治那么：活血化瘀，和营除热 主方：生化汤+丹

9、皮、益母草、白薇、三七、丹参 22危重症处理1、产褥感染支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合2、产后中暑 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染23预后与转归血虚、血瘀-症情较轻外感-变化多，可内传，其中中暑发热较重感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾24预防与调护见教材 P16125现代研究简介1、发病特点讨论2、辨证要点的研究3、退热法研究4、危重病案总结报道5、发挥特长，防治结合(生化汤)6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染26结语 1、本病以预防为主。 2、诊断强调“三审及西医检查。 3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。 治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后的原那么。 4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气