凶险性前置胎盘麻醉处理

1、关于凶险性前置胎盘麻醉处理第一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月病例一患者白某，28岁，2012年9月18日入院。入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊，拒绝互助献血。2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻醉0.5%布吡2ml。15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧

2、肾上腺素维持SAP 60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂体后叶素等药。第二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月病例一 17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg静推。2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左右4mm，对光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。20

3、12-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。第三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月病例二 患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积26%，白细胞29.62X109/L。2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快速输入贺斯2000ml，晶体500ml。21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥离面严重渗血，失血3000ml。第四张，PPT共三

4、十九页，创作于2022年6月病例二 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停，立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次，1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3 350ml。 2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml（贺斯2000ml）。 21:40 输注红细胞

5、1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u第五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月 凶险性前置胎盘的命名剖宫产史，本次为子宫切口妊娠 定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘粘连、植入。剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者前次为剖宫产，此次为前置胎盘者四种定义：第六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月凶险性前置胎盘胎盘植入发生率 胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的35倍 前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-2

6、4% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50% 胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%第七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现和术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。临床表现术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）第八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。超声诊

7、断经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为77.3%，特异性为98.4%。 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）其他征象：子宫肌层变薄（厚度1mm），胎盘和子宫分界不清。第九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。MRI诊断 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）第十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断国外产前确诊率30%40%，国内10%。孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。M

8、RI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。 彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行、简便方法。第十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月凶险性前置胎盘的危害 产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC休克、死亡第十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机 无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠。 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）第十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月优化转诊流程 剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高水平的

9、医疗中心。 值得注意的是，基层医院在手术中发现凶险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。第十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月时刻准备着 病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。我们总结成功十个字：团队 协作 评估 决策 速度第十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月介入干预：子宫/骼内动脉栓塞 优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭遇战！缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术

10、，并非所有医疗中心都能施行，需及早考虑以准备。适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。 禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极度不稳定，不易搬动的患者。第十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步 急救小组 3分钟内完成评估急救指挥 1-2人，负责决策、全面指挥检测组：2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化治疗反应，向指挥汇报、详细记录 行动组：3-4人，负责各项决策实施，包括复苏措施、外科处理成立高效协作的急救小组多科合作：产科医师、麻醉科医师、输血科、检验科、ICU医师、介入科、辅助人员抢救原则“行动、评价、决策”不断进行第十七张，P

11、PT共三十九页，创作于2022年6月评估一 血色素：下降1g约失血400-500ml红细胞：下降100万，血色素下降3g（1500ml） HCT：下降3%约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：（1） 6-11min 200-400mg（2）11-15min 150mg（3）16-30min 100-150mg（4）30min 100mg方法：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集。出血量估计方法第十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月评估二 休克指数=脉搏/收缩压 0.5 正常 0.51.0 失血20% 800ml 1-2 失血20-40% 800-1600ml

12、 2 失血40%以上 1600ml出血量估计方法第十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月评估三生命体征与出血量血容量%脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管充盈尿量中枢神经症状20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延迟尿少不安、淡漠、烦躁40速而细弱，或摸不清40显著下降，70或测不到低缺失，表浅静脉塌陷无尿嗜睡昏迷第二十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月评估四出血速度是反映病情轻重的重要指标重症包括： 失血速度150ml/min 3小时内出血全身血容量的50%3. 24小时出血超过全身血容量第二十一张，PPT共三十九页，创作于2022

13、年6月评估五过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断的能力 血压不够低就没有问题了吗？ 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？ 补充血容量：多少算够? 临床要求达到两个“100”，两个“30” - 收缩压100mmHg，心律100/min， - 尿量30ml/hr，HCT30%第二十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月评估六出血性休克“30法则 出血30%中度休克 心律增加30 bpm 呼吸30/min 收缩压下降30mmHg 尿量30ml/hour血球积压下降30%第二十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月成分血规格血液成分中国制备1uRBC200ml全血120ml1u血浆20

14、0ml全血100ml1u浓缩血小板200ml全血2.5x101u冷沉淀200ml全血20ml第二十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月成分血输注疗效 250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血浆蛋白为68g%；其他凝血因子0.71单位/ml2u浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L10u浓缩血小板可升高血小板36x109/L冷沉淀1u：含有V因子80100单位；纤维蛋白原250mg；血浆20ml纤维蛋白原：按0.040.08g/kg计算剂量就能满足血浆中纤维蛋白原浓度1mg/ml的正常止血需要，或4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g，常用量36

15、g第二十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月麻醉前准备 生命线建立 第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡动脉、肱动脉，股动脉，足背动脉等。建立两条以上大口径外周静脉通路14G（流量345ml/min）或16G套针管（流量225ml/min）;双腔中心静脉通路7Frx2（流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min）进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温检测；备齐所有抢救药品，静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新生儿抢救药品和物品。第二十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月麻醉方法及管理凶险性前置胎盘短时间大量失血，

16、麻醉选择以气管插管全麻首选。急性大出血前至少进行一定的容量预充，至少2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静脉为宜），扩容时胶体为佳。在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏。大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时，我们经验是从中心静脉推注去氧肾上腺素（10mg/250ml），一定使病人SBP60mmHg，如血压仍不能维持可加大去氧肾量，或者推注去甲肾（2mg/250ml）。第二十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月麻醉术中管理注意保护重要器官功能，维持内环境稳定稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全及急性肾

17、功能不全等。尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍胃粘膜保护：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml静滴定期（间隔30min1h）进行血气分析、DIC全套、血常规、肝肾功能检查综合判断病情第二十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月大量无法控制出血的原因消耗性凝血障碍过度纤溶稀释性凝血功能障碍低体温凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍多输血综合症血小板和凝血因子消耗殆尽代谢改变酸中毒注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血功能障碍第二十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月MTP方案（Massive Transfusion

18、 Protocol）产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时，有预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC恶性循环。MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段。第三十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月MTP方案VII（rFVIIa）原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产科出血。但是只有当病人的血小板大于20 x109/L和纤维蛋白原大于1g/L时才建议使用rFVlla建议剂量90g/kg，效果不佳可于15-30分钟后重复使用。体重在5060Kg的产妇大致用量34支，7432元/支。第三十一张，PPT共三十九

19、页，创作于2022年6月MTP方案批次红细胞10u血浆1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纤维蛋白原3g氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g1（10min）（10min）2345678910全成分血液制品输血科在15分钟30分钟送到手术室第三十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月MTP方案启动时机1、预计总需求RBC10U（如Hb40g/L）；2、输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；3、急性失血4000ml，致命性的出血原因还没有解除；4、：配合有自体输血时，红细胞量改为5U。5、 *：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！6

20、、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化蛋白25g/L），或出血量接近全身血容量，但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷沉淀；当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇慎用。第三十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月MTP目标值MAP65mmHg（早期复苏SBP80100mmHg，脑外伤颅内高压患者MAP80mmHg），尿量0.5ml/kg.h，SvO265%，Hb7-9g/dl（保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl），Fib2g/L，Plt50 x109/L，维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙（离子钙浓度0-15岁1.18-1.35mmol/I，16岁以上1.

21、13-1.3mmol/I，注意与生化检查中的总钙区分）应维持正常水平。第三十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月MTP方案麻醉科MTP抢救药物储备白蛋白纤维蛋白原氯化钙氨甲环酸洛赛克总量100g10g20g5g40mg剂型5g/瓶0.5g/瓶1g/10ml1g/10ml40mg/瓶输血科红细胞日贮血量A(U)B(U)O(U)AB(U)总量2015203剂型1210123第三十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月未来 血液保护/贮存式自体输血满足条件：心功能正常体重45KG血压、心率、体温正常产科超声及胎心监护正常Hb大于110g/L，HCT大于0.33同意接受自体输血禁忌症：贫血、凝血异常、发热、细菌感染、严重高血压、心脑血管疾病、心脏病、子痫前期、胎儿生长受限等第三十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月血液保护2急性等容量血液稀释（ANH）ANH本身的局限性限制了它在产科手术中的应用。首先，当血红蛋白急速下降时，机体主要通过心输出量的增加来代偿携氧能力的下降。而妊娠末期产妇的心输出量已经有了很大的增长，心脏负荷加重，此时使用ANH技术有导致产妇心衰、胎盘功能不全的风险。此项技术可在术前即刻采集产妇的血液，同时以3:1或1:1的容量输注相应的晶体液或胶体液，以使产妇的血容量保持稳定。在获得一定量的血小板及凝血因子的新鲜全血的同时，降低了产妇的红细胞