病案管理信息化与可持续发展

1、病案管理信息化与可持续开展摘要:病案管理信息化是打造信息化医院、进步医院综合实力、社会效应及可持续开展的重要手段。本文从根底建立与管理入手,讨论综合性医院病案管理信息化和可持续开展的内涵。关键词:病案管理信息化可持续开展病案是关于患者发并治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价效劳质量和技术程度的根据;它反映了医院整体医疗质量、管理程度和综合实力。其完好性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的根本目的是“三无(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月

2、15日,中共中央国务院关于卫生改革与开展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理。1加强病案根底内涵建立与管理,为医院信息化和可持续开展打造夯实平台(1)做好病案根底内涵建立与管理是病案管理信息化的基矗是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业程度及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑构造,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,病案的丧失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进展考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规那么等(2)做好病案

3、根底工作是病案管理与可持续开展的基矗病案管理一般按照卫生部颁发的?医疗机构管理条例?、?医疗机构病历管理规定?医疗卫生档案管理暂行方法?来执行。详细的工作有:归档、查对、日誌、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完好归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的工程是否填写完好、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格工程登记、保管病案不完好情况登

4、记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期根据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在1424,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过2;库房的相对湿度应控制在45%60%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5%;保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在1315,相对湿度应控制在35%45%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进展消毒。2重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识2

5、.1病案的作用首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的理论性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续开展战略角度出发,病案可以理解医疗程度、管理程度,从而进步医院的效率管理和医疗质量管理程度。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量上下都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目的、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记

6、录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置的情况下下,一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错的证据。还有社会效劳效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。2.2病案管理信息化时代需求与过程质控新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是进步病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反应病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量

7、来反应医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监视1,2,环节质量控制及反应将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进展实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。3重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作3.1进步病案管理人员的素质是病案管理信息化建立的重要保证高程度的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度开展,要求高程度和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案

8、管理者不但要掌握临床医学知识,还要纯熟的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。3.2加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的根底一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是实在保证病案信息的准确性、平安性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为99.9%)

9、、病案保管完好率(标准为96%)、查找病案准确率(标准为98%)、病案供给率(标准为90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为98%)、手术分类编码准确率(标准为95%)等。3.3加强管理是进步病案管理信息化效率的根本途径加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,进步病案信息效劳的质量和效率。详细表如今三个方面:一是进步病案信息管理工作的质量。二是进步劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。3.4大力加强人才培养与引进,进步病案管理团队的综合素质采劝请进来,走出去的形式,从专科院

10、校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和进步在职人员知识构造与理论程度来进步病案管理团队的综合素质。3.5指导重视,确立病案信息化建立的根本思路和根本目的综合性医院信息化建立,特别是病案信息化建立需要指导高度重视、大力支持。信息化的根本目的是“三无(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建立,包括以电子病历为核心的周边系统建立。特别强调,在根底数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的根底,其真正的目的是以进步

11、医疗程度为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流3。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,进步效劳层次,加强开发利用,着力进步病案管理工作的综合效益,努力创始病案管理工作新场面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应实在地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断进步病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续开展。参考文献1arleullera,thesfrankeitseh,thasganslandt,etal.thelinialduentarhiteture(da)enableseletrniedialrerdstirelessbileputing.edinf,2022:1448-1452.2uekertf,gerz,ataian,etal.epeentfpatientsanduniatinithhealthareprfessinalsthrughanelerni