养老服务需求评估资料

1、精品文档附件一上海市养老服务需求评估表申 请 人 姓 名 ：区 县 街 镇 ：评 估 表 编 号 ：( 区县号 ) ( 街镇号 ) -首次评估 复检评估 评评估估类次别 ：数 ：3. 持续评估 第次上 次 评 估 日 期 ：本 次 评 估 日 期 ：年年月月日日精品文档精品文档评 估 员 姓 名 ：精品文档精品文档摘录服务申请表资料一、个人资料姓性民名别族身 份 证 号 码社 保 卡 号文 化 程 度文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上出 生 年 月曾 从 事 职 业籍贯婚 姻 状 况 未婚 已婚 丧偶 离婚户 籍 所 在 地区(县)街(镇)路居(村)委弄号室居 住 地 址区(县)街(镇)

2、 路居(村)委弄号室邮编住 宅 电 话移 动 电 话代 理 人 姓 名与申请人关系代 理 人 地 址区(县)街(镇) 路居(村)委弄号室邮编住 宅 电 话移 动 电 话二、目前生活状况经 济 状 况 退休金 子女补贴 亲友资助 其它补贴居 住 状 况 与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构 住 房 性 质 产权房 租赁房 廉租房 私房 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：帮 助 照 料就 医 方 式精品文档是 否 如是，谁帮助照料：子女 配偶 亲友 其他： 家庭病房 社区医院外出就诊 习惯就诊的医院：精品文档目录评估表参数项目一、生活自理能力(主要参数)页1认知能力情绪行为

3、视觉能力(主要参数)(主要参数)(主要参数)五、社会生活环境(背景参数)6六、重大疾病评估报告(背景参数)7评估总分计算评估员总结生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力社会生活环境重大疾病养老服务建议现有服务情况(持续评估时填写) 五、确认评估报告精品文档精品文档评估表参数项目参数项目一：生活自理能力 程度等级（主要参数）正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分评估事项使用餐具将 独 立 完需要协助，完全需要帮正常 0 分 (1)进食饭 菜 送 入 成。 口、咀嚼、 吞 咽 等 步骤。如切碎、搅 拌食物等。助。 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 (2)个人卫生修饰、洗澡 独 立 完 等。 成。能

4、独 立 地洗 头 、 梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助。在 协 助 下 和 完全需要帮 适 当 的 时 间 助。 内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 3 分 重度依赖 7 分 穿上衣、穿独 立 完需要协助，在 完全需要帮正常 0 分 (3)穿下衣等。成。适当的时间 助。 内完成部分穿衣。 中度依赖 3 分 衣重度依赖 5 分 如厕、小便、 不 需 协 偶尔失禁，经常失禁，在完全失禁，正常 0 分 (4)如大便等。助。但 基 本 上能 如 厕 或很 多 提 示 和 协 助 下 尚 能完全需要帮 助。轻度依赖 1 分 厕及使用便盆。如 厕 或

5、使 用 便盆。中度依赖 5 分 重度依赖 10 分排泄精品文档精品文档评估表参数项目参数项目一：生活自理能力 程度等级（主要参数）评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分站立、转移、行 独立完借 助 较 小借 助 较 大 的 卧床不起， 正常 0 分 (5)移动走 、 上 下 楼 梯 成。 等。的 外 力 或辅 助 装 置能 完 成 站 立、转移、 行走、上下外 力 才 能 完 移动完全 成 站 立 、 转 需要帮助。 移、行走，不能上下楼梯。轻度依赖 1 分 中度依赖 5 分 重度依赖 10 分楼梯等。判断评分参考值：参数项目一 1. 评分总和评估结论：0 - 3 分4 - 9 分10

6、- 18 分19 分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖2. 判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3. 结论备注精品文档 中度缺失 5 分 精品文档评估表参数项目参数项目二：认知能力程度等级（主要参数）评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1)近期记忆回 想 近 期 发 生的事情。对近期 对近期发 对近期发生 发生的 生的事情 的事情遗 事情记 记忆模糊。 忘，在提示 忆清晰。 下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。正常 0 分 轻度缺失 2 分 中度缺失 5 分 重度缺失 10 分(2)程序记忆完 成 习 得 的 正 确 完 生活

7、技能，如 成。 穿衣程序、烧水 泡 茶 程 序等。在提示下能 正确完成。经提示也不能正确完成。正常 0 分 中度缺失 5 分 重度缺失 10 分(3)定向能力现 实 导 向 能 力，对人物、 地点、时间、 空 间 等 的 识 别 和 判 断 能 力。定向力正常。在提示下，能 经提示也 正常 0 分 正确说出人 不能正确物、地点、时 说出人物、间、空间等。 地点、时间、空间等。 重度缺失 10 分(4)判断能对 日 常 生 活 的 内 容 、 时 间、谁人处理 等作出判断。能 正 确作 出 判断。在 提 示 下 能 判断错误。 作出判断，表现 为 判 断 迟缓、不决。正常 0 分 中度缺失 5

8、分 力重度缺失 10 分判断评分参考值：参数项目二 评估结论： 1. 评分总和0 - 4 分认知能力正常5 - 14 分认知能力轻度缺失2. 判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失精品文档(2)精品文档15 - 29 分30 分或以上认知能力中度缺失认知能力重度缺失3. 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为 程度等级（主要参数）正常轻度异常中度异常重度异常判断评分评估事项(1)情绪对客观事物 情绪稳 的主观态度 定。 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解。情绪欠稳定，但尚 能被人理解；无诱因，情绪 变化较大。喜 怒 无 常或 毫 无 反应。正常 0 分 轻度异常 2 分 中度异常 6

9、分 重度异常 10 分动作行为表 行为正 现 有 否 异 常。行 常。偶 尔 有 异 常 经 常有异 常 经 常 有 异 行为，但不影 行为，影响正 常行为，严 响正常生活， 常生活，需要 重 影 响 正正常 0 分 轻度异常 2 分 为不 需 要 协 助 一定监护。 常生活，完中度异常6 分 (3)在交流中能理解准调适或监护。全 需 要 监护。需提示才能 交流困难，重度异常10 分正常 0 分 沟通能否 互 相 理解。确，表达 清晰。听懂、简单表 不能表达 达。 和理解。中度异常 1 分 力重度异常2 分 判断评分参考值：参数项目三 评估结论：0 - 1 分情绪行为正常1. 评分总和精品文档

10、精品文档2 - 5 分情绪行为轻度异常2. 判断等级正常6 - 14 分15 分或以上情绪行为中度异常情绪行为重度异常轻度异常 中度异常 重度异常 3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力 程度等级（主要参数）正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分评估事项有否视力障 在正常低视力（矫 由于视力障正常 0 分 (1)视力碍，能否安 环境下 全 照 顾 自 能安全 己。 照顾自己。正后），生活 碍，功能完 需要照顾。 全丧失，无法适应生活 环境而安全 照顾自己。 中度障碍 5 分 重度障碍 10 分判断评分参考值：参数项目四 评估结论： 1. 评分总和0 分视觉能力正常2. 判断等级正常-5

11、 分10 分视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍中度障碍 重度障碍 3. 结论备注精品文档精品文档评估表参数项目参数项目五：社会生活环境（背景参数）(1) 居 住 、 生 活 情 1.1 1.2 1.3 1.4居住况。与子女或亲戚朋友与配偶同住。独自居住。入住养老机 构。情同住。况(2) 家庭、社会网络 2.12.2 2.3 2.4家庭支支持情况。亲属提供足够的生 活支持（物亲属提供些许生活支持。亲属只提供感情上的支持。很少看望， 没有物质和 感情支持。持质和感情）。(3) 参 与 社 区 活 动 3.13.2 3.3 3.4社区情况。经常参加 社区活动。较少到社 偶尔到社 区走动或 区走动或从不

12、参加社 区活动。生活参加活动。 参加活 动。精品文档精品文档(4) 住房设施条件。 居住条件4.1 出入无障 碍设施有无4.2 室内无障 碍设施有无4.3 厕所独用合用无4.4 洗浴设备 独用合用无(5)安全卫生居 住 环 境 的 卫 5.1生与安全。环境条件符 合老人生活 卫生与安全。 5.2 5.3 卫生条件 卫生条件 陈旧，安全 较差，生 仍能保障。 活较不方便，安全缺乏保 5.4 居住条件很 差，有明显 居住安全风 险。障。评估表参数项目参数项目六：重大疾病（背景参数）精品文档精品文档1. 医 生 诊 断 的疾病名称医生诊断在接受治疗结束治疗疾病在接受治疗结束治疗高血压 老年心力衰竭

13、冠心病心律失常 慢性支气管炎 肺气肿肺心病肺炎脑血管意外111111111222222222333333333重大疾病帕金森氏症老年痴呆症忧郁症糖尿病痛风骨质疏松肢体骨折肩周炎颈椎病类风湿性关节炎 20. 肝胆疾病白内障青光眼23视网膜血管性疾病 24. 糖尿病视网膜病变 25. 失聪肾脏疾病肿瘤1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算精品文档精品文档参数项目生活自理能力认知能

14、力情绪行为视觉能力正常 0 分轻度依赖 6 分分正 常 0正常 0 分正常 0 分轻度异常 1 分 - 0 分中度依赖 8 分轻 度 缺 失 3中度异常 3 分 中度障碍 6 分评估分值分重度依赖 30 分重度异常 5 分 重度障碍 50 分中 度 缺 失 9分重度缺失 15 分照料等级评分参考值评估分数总结0 - 5 分6 - 17 分正常轻度日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。1. 评估总分18 - 30 分中度正常 轻度 日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。2.照料等级中度 重度 31 分或以上结论备注重度日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。精品文档精品文档评估报告评估

15、报告二：评估员总结（ 参数项目描述）(1) 生活自理 程度等级 能力 正常 轻度 中度 重度评语(2) 认知能力程度等级评语 正常 轻度 中度 重度(3) 情绪行为程度等级评语 正常 轻度 中度 重度精品文档精品文档评估报告评估报告二：评估员总结（续）(4) 视觉能力程度等级评语 正常 中度 重度(5) 社会生活 与环境居住情况家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6) 重大疾病重大疾病其它疾病影 响 自 理 能 力的情况精品文档精品文档评估报告评估报告三：养老服务建议服务内容需要频次备注服务建议（急需服务请用“”表示）送餐上门做餐洗漱个人清洁卫生 洗澡理发陪诊购物康复指导康复训练洗衣打扫房间喂食

16、晨间护理晚间护理是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否每日每日每日每日每月每月每月每月每月每月每月每月每日每日每日次次次次次次次次次次次次次次次必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时卧床老人生 活基础护理翻身排泄监护帮助服药褥疮护理擦浴是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否每日每日每日每日每月每月每月次次次次次次次必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时其它服务是 否是 否每月每月：原因次次必要时必要时建议服务形式居家养老机构养老精品文档精品文档评估报告四：现有服务情况评估报告（持续评

17、估时填写）照料等级正常eq oac(,轻)eq oac(, )度 中度 重度服务内容原有服务频次开始时间是否还需服务送餐上门做餐洗漱个人清洁卫生 洗澡理发陪诊购物康复指导康复训练洗衣打扫房间喂食晨间护理有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无每日每日每日每日每月每月每月每月每月每月每月每月每日每月次次次次次次次次次次次次次次必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时年年年年年年年年年年年年年年月月月月月月月月月月月月月月是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否晚间护理有 无每月次 必要时年月是 否卧床老人生 活基础护理翻身排泄监护帮助服药褥疮护理擦浴有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无每月每日每日每日每月每月每月次次次次次次次必要时必要时必要时必要时必要时必要时必要时年年年年年年年月月月月月月月是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其它服务有 无有 无每日每日次次必要时必要时年年月月是 否是 否建议更改服务形式为居家养老机构养老原因：精品文档精品文档评估报告评估报告五：确认评估