中枢神经系统感染白色念珠菌病-病例分享剖析

1、病例分享内一病房第一页，共五十七页。病例介绍病例1男婴，3月间断抽搐2d入院前2d突然出现抽搐，表现为头向右转，右上肢抖动，拳紧握，意识丧失，持续约510min缓解，抽搐后精神差，嗜睡。后又频繁出现抽搐发作，表现形式同上第二页，共五十七页。体格检查查体：T 38，神志清，精神反响可前囟平，张力不高，颈无抵抗右侧眼裂稍大，右侧鼻唇沟变浅四肢肌张力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。 第三页，共五十七页。辅助检查血常规：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/LCRP8 mg/L便常规:白细胞30/HP脑脊液:常规 WBC 220106/L

2、，N 0.4，L 0.6； 生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L， 氯化物115 mmol/L头颅MRI示左侧大脑中动脉堵塞 第四页，共五十七页。病例1附图第五页，共五十七页。入院后诊断及治疗诊断为化脓性脑膜炎，并给予了联合的抗生素治疗第六页，共五十七页。病例2女婴，5月间断发热、咳嗽6周，抽搐4次患儿病初发热，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出现抽搐，表现为全身大发作。抽搐后反响尚可。第七页，共五十七页。外院辅助检查当地医院检查： 脑脊液: 常规 WBC 1100106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117

3、.1 mmol/L头颅CT未见明显异常第八页，共五十七页。第九页，共五十七页。第十页，共五十七页。第十一页，共五十七页。外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎。先后予头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦钠及万古霉素治疗，但体温始终未降至正常，峰值未见下降第十二页，共五十七页。入院后查体T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反响可前囟平，张力不高颈抵抗，布氏征和克氏征均阴性，双侧巴氏征可疑阳性未见皮毛窦，脊膜膨出等中线结构的异常第十三页，共五十七页。入院后辅助检查血常规 WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L脑脊液: 常规 WBC 92010

4、6/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L第十四页，共五十七页。病例3男婴，5月发热67d，发现脑脊液异常63d，病中精神反响好，脑征-院外脑脊液: 常规 WBC 870106/L，N 0.53，L 0.47 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L头颅核磁未见明显异常第十五页，共五十七页。病例3-附图第十六页，共五十七页。外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎 先后给予美罗培南、罗氏芬、舒普深和万古霉素抗感染，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎治疗。但疗效不佳，体温未得到有效

5、控制，监测脑脊液始终异常。第十七页，共五十七页。病例总结临床表现及入院时的检查见表1脑脊液的改变见表3第十八页，共五十七页。诊断化脓性脑膜炎？第十九页，共五十七页。化脓性脑膜炎与例1的比较见表2第二十页，共五十七页。分析，考虑？这类疾病与化脑的相同与不同之处？是否需要进行进一步的检查？第二十一页，共五十七页。完善的检查 白色念珠菌脑脊液的培养第二十二页，共五十七页。中枢神经系统白色念珠菌病 第二十三页，共五十七页。简介属条件致病菌寄生于体表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌属中引起人类感染的主要病原内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。第二十四页，共五十七页。简介婴幼儿中

6、枢神经系统念珠菌感染报道少见而尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病的死亡病例中，半数有中枢神经系统的累及-实际发病率并不低由于小年龄婴儿病症常不典型，脑脊液培养阳性率低，容易漏诊和误诊 第二十五页，共五十七页。简介常发生于： 播散性念珠菌病 脑室分流 腰穿 神经外科手术 第二十六页，共五十七页。常见的易患因素广谱抗生素的应用导管相关胃肠外营养存在根底病变中性粒细胞减少第二十七页，共五十七页。小婴儿的易患因素免疫系统的不健全贫血广谱抗生素的应用导管相关存在根底病变第二十八页，共五十七页。分类脑膜脑炎型脑膜炎型原发肉芽肿型第二十九页，共五十七页。病理改变可侵犯脑膜、脑实质可侵犯血管而出现血栓、堵

7、塞及出血更为突出可出现脑软化与坏死 第三十页，共五十七页。病例1-附图第三十一页，共五十七页。病例2-附图第三十二页，共五十七页。附图第三十三页，共五十七页。临床表现 发热、烦躁、头痛、腹泻、纳差、呕吐、惊厥等 非特异性表现第三十四页，共五十七页。辅助检查脑脊液-类似化脑的改变炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查第三十五页，共五十七页。临床表现再与化脑进行比较第三十六页，共五十七页。特有的表现 病程多迁延，精神反响相对较好，感染中毒病症不严重。 颅内压增高病症不明显。 第三十七页，共五十七页。特有的表现脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为

8、主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时患儿精神反响可无异常改变。 第三十八页，共五十七页。特有的表现炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度升高，CRP及血沉无明显升高。抗生素治疗无效。容易出现血管的受累第三十九页，共五十七页。需要进行的检查反复屡次的血及脑脊液真菌培养血清及脑脊液的G实验脑脊液中反复涂片找孢子菌丝其它部位的真菌感染证据易患因素的寻找第四十页，共五十七页。鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎第四十一页，共五十七页。治疗药物三唑类药物： 氟康唑不建议用于光滑及克柔念珠菌 伊曲康唑 伏立康唑 作用机制： 抑制细胞色素P450酶，影响真菌细胞膜，使其功能改变。第四十二页，共五十七页。治疗药

9、物氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶-对克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用机制-干扰真菌DNA的合成第四十三页，共五十七页。治疗药物多烯类： 两性霉素B及其脂质体 作用机制-与真菌细胞膜中的麦角固醇结合, 损伤细胞膜的通透性, 破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长第四十四页，共五十七页。治疗药物棘白菌素类： 卡波芬净，米卡芬净 由于脑脊液浓度低不作为中枢神经系 统感染的用药第四十五页，共五十七页。用药选择对于重症病例可考虑联合应用： 两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌为耐药菌株： 那么可选用伏立康唑 治疗上 参考2022 IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择第四十六页，共五十七

10、页。用药选择儿科目前常用方案： 氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用。 但因两性霉素B不良反响较大，局部患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。第四十七页，共五十七页。疗程目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床病症和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持治疗至病症、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止 第四十八页，共五十七页。经验治疗考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据，仍可尝试诊断性抗真菌治疗 第四十九页，共五十七页。其它治疗 对

11、于有置管的患儿，如非必需，建议拔管第五十页，共五十七页。预后真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差 疗程较长，病情易反复，预后不良 第五十一页，共五十七页。预后取决于： 起病特点 就诊的时间 诊断及治疗是否及时 有无严重的颅脑损伤 第五十二页，共五十七页。提高认识， 早期发现及时诊断， 尽早干预第五十三页，共五十七页。随访监测脑脊液监测头颅影像监测生长发育第五十四页，共五十七页。参考文献参考文献：Chen TL，Chen HP，Fung CP，et al. Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial meni

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