“卡文R”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛-普外科病例概况

1、 “卡文杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 普外科病例讨论 2022-03-22第一页，共二十八页。【病例讨论】 激素依赖的消化道出血 胃大部切除术后吻合口瘘 作 者: 张 彬 医 院: 苏州市立医院东区 科 室: 普外科 时 间: 2022-03-222第二页，共二十八页。病例【一般资料】： 性别： 男性 年龄： 61岁 入院日期：2022-02-20 根底病史：痛风20余年，长期非正规服用激素 高血压病史5年，不规那么服药 胃溃疡伴出血史5年 两周前外伤致右锁骨骨折第三页，共二十八页。病例【主诉】： 反复多发关节红肿、疼痛20年，黑便10天。第四页，共二十八页。病例【病史】： 反复发作

2、痛风20余年 长期口服地塞米松+双氯酚酸，每月服药时间3周 5年前曾有黑便1次，经止血对症治疗后好转 10天前开始解柏油样黑便3次，总量约300g 外院予洛赛克+立止血+VitK1等止血治疗后好转 3天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿 入住本院内分泌科第五页，共二十八页。病例【体检】： T 39.4，P 110次/分，R 19次/分，BP 128/80mmHg 贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿 右上肢肿胀明显，皮温高，触痛+第六页，共二十八页。病例【辅助检查】： 血常规苏州圣爱医院2022-02-19： WBC 19.0109/L,N 88.4%，Hb 79g/L。 胃镜无锡市解放军1

3、01医院，2022-02-08： 胃窦溃疡伴出血。第七页，共二十八页。病例【诊断】： 痛风 胃窦溃疡伴出血 高血压病 低蛋白血症 右侧锁骨骨折 失血性贫血第八页，共二十八页。病例【治疗经过】：1.内科治疗保护胃粘膜、制酸止血降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理抗感染静脉应用地塞米松缓解病症，并逐渐减量输注白蛋白以支持、纠正低蛋白第九页，共二十八页。病例【治疗经过】：2.消化道出血抢救住院第9天 腹痛腹胀，黑便约300g，呕血约400ml。予奥美拉唑、生长抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示Hb 54g/L，考虑消化道大出血，急诊手术。第十页，共二十八页。病例【治疗经过】：3.手术情况：

4、 术中见胃小弯11cm大小溃疡，内有2mm大小血管外露，行胃大部切除术Billroth-，伤口减张缝合，术后诊断：胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，右侧锁骨骨折，痛风。第十一页，共二十八页。病例【治疗经过】：4.术后病理： 胃小弯慢性消化性溃疡。第十二页，共二十八页。病例【治疗经过】：5.术后的问题：激素的使用低蛋白血症感染水电解质酸碱平衡紊乱切口愈合第十三页，共二十八页。病例【治疗经过】：6.吻合口瘘： 术后第10天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑开，纱条引流。 术后第11天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作CT检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口

5、有蓝色，证实吻合口瘘。第十四页，共二十八页。病例【治疗经过】：7.处理： 胃肠减压，空肠营养管置入，逐步从TPN过度到EN。 切口留置22f橡胶管引流，减少切口污染。 改短效激素维持量给予。 继续加强抗感染治疗。 适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。第十五页，共二十八页。【讨论】 长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗第十六页，共二十八页。讨论【长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗】：长期使用糖皮质激素的后果： 影响手术创口愈合 降低机体的手术应激耐受能力Axelrod L. Perioperativemanagement of patients treated with glucocortic

6、oids. EndocrinolMetab Clin North Am, 2003, 32 (2) : 367-383.王卫民,张澜,张静涛,等. 长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理. 中华腹部疾病杂志, 2003, 3 (8) :594-595.第十七页，共二十八页。讨论【围手术期预防】： 糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护 术前预防措施 术中预防措施 术后预防措施第十八页，共二十八页。讨论【围手术期预防】：糖皮质激素应用及肾上腺皮质功能保护： 正常人在应激状态下激素分泌可达根底量的10倍以上 长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全 保护性使用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全 剂量应

7、相当于外科应激所需量1-4倍维持量HermusAR, Zelissen PM. Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency. Ned Tijdschr Geneeskd, 1998, 142 (17) :944-949.第十九页，共二十八页。讨论【围手术期预防】：术前预防措施： 纠正低蛋白血症 胃疾病术前常规禁食1-2d 结肠疾病术前严格肠道准备第二十页，共二十八页。讨论【围手术期预防】：术中预防措施： 无损伤缝合针线atraumatic needle 胃肠道减压 医用胶和止血纱布的应用刘颖斌,彭淑镛,

8、彭承宏,等. 长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防. 中国实用外科杂志, 2001, 21 (6) : 339-340.第二十一页，共二十八页。讨论【围手术期预防】：术后预防措施： 反复补充白蛋白及血浆制剂 肠内或肠外营养加强支持 生长激素和生长抑素的联合应用Jacke J, Bolder U, Herrmann A, et al. Long-term risk of gastrointestinal tumorrecurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone. J Parenter

9、 Enter Nutr,2000,24 (3) :140刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等. 长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防. 中国实用外科杂志, 2001, 21 (6) : 339-340.第二十二页，共二十八页。讨论【吻合口瘘的治疗】： 严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。 保持腹腔引流通畅，积极冲洗 控制感染 纠正负氮平衡和加强营养支持第二十三页，共二十八页。讨论【吻合口瘘的治疗】：早期肠内营养EEN： 尽早恢复合成代谢，防止TPN并发症 应激状态下胰岛素抵抗，常引起葡萄糖过剩或高糖血症 高分解代谢状态蛋白质合成率下降 单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡陈冬利,董光龙,王为忠

10、,等. 早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘. 肠外与肠内营养, 2022, 16 (1) : 20-22.第二十四页，共二十八页。讨论【吻合口瘘的治疗】：生长激素GH： GH是促进蛋白质合成的激素 GH增加营养底物利用，增强营养支持效能 促进创面愈合和肠粘膜的生长 对控制感染有辅助作用顾军,黎介寿,李维勤,等. 重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究 J . 中华外科杂志, 1997, 35 ( 2) :104-106.陈冬利,董光龙,王为忠,等. 早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘. 肠外与肠内营养, 2022, 16 (1) : 20-22.第二十五页，共二十八页。讨论【小结】： 长用激素可影响术后愈合及降低应激耐受能力 保护性激素应用、完善的术前准备、减少术中损伤、术后 营养支持，尽可能减少并发症 引流通畅，控制感染，营养支持是治疗吻合口瘘的关键 EEN+GH可能加快吻合口瘘的愈合 单纯瘘口修补不易愈合，应防止使用 肿瘤病人，生长激素应慎用第二十六页，共二十八页。谢谢！第二十七页，共二十八页。内容总结“卡文杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛。2022-03