护理不良事件成因分析上半年

1、护理不良事件成因分析上半年护理不良事件成因分析上半年第1页护理不良事件类别 次数 比率药品事件 3 27.3%输液事件 2 18.2%跌倒事件 1 9.1%烫伤事件 1 9.1%其它事件 4 36.4%护理不良事件成因分析上半年第2页案例11.-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊疗：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家眷问询打针原因，护士通知其药理作用，09：10家眷再次提出疑问，查对发觉打印执行单撕错误，把28床药和34床姓名连在一起，护士操作前未认真查对，对操作目标不知晓，造成打错针。马上汇报医生，向病人家眷做好解释，并亲密

2、观察病情，患者无不适。经验和教训：病人家眷提出疑义时，先想想病人为何要用药，仔细查对医嘱无误后再执行。护理不良事件成因分析上半年第3页案例22.-02-22 16：35小夜班护士接班时发觉患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊疗：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发觉中午班护士拔针时未认真查对，下午白班护士也未发觉，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。经验和教训：拔针前一定要查对患者液体量，中午班下班时要与白班护士做好交接。护理不良事件成因分析上半年第4页案例33.-02-28 09：30 患者（21床李俊

3、明，男，70岁，住院号：19020739，诊疗：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家眷到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发觉为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。马上更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并通知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。经验和教训：中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内其它液体。护理不良事件成因分析上半年第5页案例44.-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊疗：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位

4、患儿皮试液，操作时查对不认真，将16床头孢曲松皮试液看成了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发觉错误，马上向17床患儿家长解释并道歉，家长表示了解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前要再次查对一下皮试液名称。护理不良事件成因分析上半年第6页案例55.患者陈王林，-04-02 14：00因支气管炎来院就诊，急诊室治疗班护士遵医嘱予吸氧，16：20家眷反应说吸不到氧气，湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察看发觉鼻导管内有氧气流出，但湿化瓶内未加湿化液，马上纠正，向患者及家眷做好解释工作取得谅解。经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否

5、一切已处理妥当。护理不良事件成因分析上半年第7页案例66.内一32床患者姚井涛，医嘱常规胰岛素三餐前皮下注射，-04-07 18:00患者家眷说晚饭已准备好让打针，护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮下注射，后未关心患者进食情况，病人拒食，家眷也未汇报。21：00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食，病人拒绝，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。23：00测血糖1.8mmol/L,01：00测血糖7.7mmol/L,03：00测血糖6.8mmol/L。经验和教训：护士单独值班时要认真推行职责，了解病人情况，对注射胰岛素患者要注意预防低血糖。护理不良事件成因分析上半年第8页案例77.内二患者成素

6、香，-04-11 21：00护士巡视病房时患者卧床休息，还未入睡，无气急、自诉无显著不适。21:08护士发觉患者跌倒在病房门口，当初神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士马上与保姆将患者扶至床上，同时汇报医生，测血压180/80mmHg,脉搏80次/分，遵医嘱吸氧、开放静脉通路，请骨科会诊并通知家眷，家眷未来医院。X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，予左髋部制动，氯诺昔康止痛治疗。经验和教训：对高危人群要加强防范，让家眷陪护好病人。护理不良事件成因分析上半年第9页案例88.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶一人陪同。-06-06 11：30患儿补液结束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病房，走到对门开

7、水房，打开开水龙头，开水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右皮肤发红区域，马上用冷水冲洗，并用冰袋冷敷，经解释家长表示了解，让患儿在病房观察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好宣传教育，家长要一直陪同在小儿身旁。护理不良事件成因分析上半年第10页案例99.-06-08 11：35妇产科中午班护士朱文欣为26床产妇方贻霞更换液体5%GS500ml+缩宫素10u静脉滴注，液体由司晓莉于11：20配制，家眷于13：42发觉5%GS500ml已过期，（使用期至年11月28日），马上向当班护士朱文欣反应，护士马上更换液体及输液皮

8、条，并汇报床位医生，向产妇及家眷做好解释工作取得谅解。经验和教训：接收、配制、更换时都必须做好查对，包含液体名称、浓度、剂量、质量、使用期等。护理不良事件成因分析上半年第11页案例1010.-06-11 12：50 患者汤水玲医嘱上机前抽血化验透前电解质、肾功效，透后肾功效等七个项目，护士抽血前没有查对检验项目，06-12 13：00护士看到化验汇报后发觉应检验透前电解质汇报单上为透后电解质，即汇报科主任与护士长，科主任向病人解释取得谅解，再次抽血检测透前电解质。经验和教训：采血前做好查对至关主要。护理不良事件成因分析上半年第12页案例1111.-06-14 21：30 患者朱佳华阑尾炎入院，

9、行急诊手术，术前抽取肝功效、电解质、急诊肾功效血标本，值班护士未将急诊肾功效与肝功效、电解质条码分开打印，抽血时只抽了一个生化试管送检，化验室接收标本时发觉错误未与临床沟通，只做了急诊肾功效检测，其余两项未检测。两天后床位医生查看肝功效结果，发觉医嘱未执行，与化验室联络，血标本已丢弃，查问当班护士执行情况，了解到以上信息。向患者解释道歉，取得谅解，重新抽取肝功效血标本送检。经验和教训：急诊检验项目要别试管采集，这一常识要铭记在心。护理不良事件成因分析上半年第13页发生护理不良事件主要原因1.关键制度执行不到位，查对不认真。详细表现在用药查对不严，交接班不认真，造成打错针，提前拔针，做错皮试，输

10、入过期液体，血标本采集错误。2.护士缺乏药品配伍禁忌知识：丹参川芎嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。3.护士专科知识、基础常识、操作规程掌握不牢靠：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分开采集血标本造成医嘱未执行。护理不良事件成因分析上半年第14页发生护理不良事件主要原因4.宣传教育指导不到位，病情观察不及时：患者注射胰岛素后未进食致使发生低血糖，患儿独自到开水房造成烫伤，患者执意下床活动造成跌倒。5.护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，缺乏安全意识。护理不良事件成因分析上半年第15页发生护理不良事件主要原因6.护士长现场督导力度不够，

11、尤其是重点步骤、重点时段、重点人群（N0、N1护士）管理。如：高危患者是否采取有效防范办法，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢靠掌握情况下安排单独值班，带教不严，违反要求放手放眼，易造成不良事件发生。护理不良事件成因分析上半年第16页预防护理不良事件发生办法1.科室加强对新上岗人员培训，重点加强专科知识、操作规程、药品配伍禁忌知识培训，指导掌握基础常识，不定时抽查护士对相关知识掌握，实地察看护士操作规程掌握情况并给予指导。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢靠树立患者第一、安全第一意识，培养良

12、好慎独精神。自觉推行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须查对步骤。护理不良事件成因分析上半年第17页预防护理不良事件发生办法2.严格落实护理关键制度、岗位职责：对制订制度进行培训，经常检验提问护士关键制度掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度。重点增加查对制度执行情况检验频率，强化护士查对意识。3.严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，按照等级护理巡视病房，对高危患者进行评定，悬挂安全警示标志，采取安全防护办法，如床栏、约束带等，同时通知家眷留陪同人。护理不良事件成因分析上半年第18页预防护理不良事件发生办法4.教育护士加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，

13、稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件发生。5.护士长加强监管力度，在人员充分情况下，尽可能实施夜班双岗制，这么就能够降低夜班工作时间太长而造成一些不良事件，同时也确保了护士能有充沛精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育宣传力度，对有可能发生护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间沟通，多说一句话、多走几步路可能就能降低很多不良事件发生。护理不良事件成因分析上半年第19页血标本采集错误整改主要原因：查对不到位，查对时只查对了病人姓名，未查对采集项目，双人查对流于形式；护士采集血标本时病室内陪客多，环境较嘈杂；护士责任心不强；护士长监管不到位。护理不良事件成因分析

14、上半年第20页血标本采集错误整改整改办法科内对血标本采集相关知识进行培训，要求护士工作中严格落实查对制度与标本采集流程，平时加强对责任护士提醒、督导，提升护士工作责任心，中午时段做好清场，降低防护嘈杂声音对护士工作干扰。护理不良事件成因分析上半年第21页漏采集血标本整改主要原因：对年轻护士培训不到位，当班护士对化验室工作流程不了解，不知道急诊血标本应另外采集；化验室值班人员责任心不强，未及时与临床沟通；医嘱查对未落实；护士长对年轻护士管理不到位；化验室主任对值班人员监管力度不够。护理不良事件成因分析上半年第22页漏采集血标本整改整改办法对护士进行培训，使其了解化验室工作流程，知道急诊化验项目与

15、非急诊化验项目标条码要分开打印，并分类抽取血标本；与科室主任沟通，请医生开具急诊化验医嘱后向护士交待一下；并与化验室主任沟通，请化验人员发觉类似情况及时通知病房，共同杜绝隐患确保病人及时检验。护理不良事件成因分析上半年第23页标本采集意外护理应急预案1.预防办法及主要准备加强护士培训，提升业务水平，护士熟练掌握各种标本采集及送检知识。采标本前要确认病人身份和检测项目，正确选择标本容器和采血试管。输血、配血抽取标本时，必须两人查对后抽取并署名。采标本后应及时送检。护理不良事件成因分析上半年第24页标本采集意外应急预案2.应急流程图 标本采集犯错（采错患者）漏采、用错采血管向患者解释，取得配合，重

16、新采集送检与相关部门联络，了解原因标本遗失、损坏、凝血、溶血填写护理不良事件汇报单，上报 科内组织讨论分析、连续改进查找原因，双人查对医嘱及条码 标本采集出现意外护理不良事件成因分析上半年第25页检验结果出来后及时通知医生、通知患者护士依据医嘱信息流程生成对应条码血标本主班与责任护士查对后，对应采血管按要求贴条码标签尿常规标本粪便常规标本痰液标本主班与责任护士查对后，准备尿标本容器，贴化验单副联主班与责任护士查对后，准备粪便标本容器，贴化验单副联主班与责任护士查对后，准备痰标本容器，贴化验单副联责任护士指导患者怎样配合抽血，是否空腹及注意事项将标本容器携至病人床边，指导病人留取清晨第一次尿，注

17、意不可将粪便混入，女病人尽可能避开月经期指导患者在要求时间内按要求留取粪便（容器盖匙取一定量粪便放入容器）指导患者清晨用清水漱口，用力将深部痰咳至容器并盖好采血者携采血管至患者床旁，查对病人信息后采血抽血快速，血量准确（抽至采血管刻度处），按要求摇匀，再次查对信息昏迷、气管插管或切开病人吸痰留取容器盖匙取一定量粪便放入容器护士查对标本信息无误后帮助患者将标本放在指定位置，检验科人员或工友在要求时间内取走标本接收人员仔细查对标本信息是否完整、清楚，包装是否完好无渗漏无污染，采集是否正确，不合格退回，并与相关科室联络标本采集流程护理不良事件成因分析上半年第26页鱼骨图分析输注过期液体查对制度落实不

18、到位安全隐患意识差给药流程未落实工作经验不足监管力度不够风险意识不强培训不到位责任心不强发放过期液体制度、流程责任未落实思想上不重视护士药房夜班大输液查对未落实护士长护理不良事件成因分析上半年第27页鱼骨图分析跌倒心功效差，活动无耐力患者风险意识差不良事件预见性差使用利尿药年纪大安全宣传教育不到位安全宣传教育依从性差风险意识不强对患者不重视、不关心主动服务意识不强风险评定不到位督导力度不够病人原因培训不到位防范办法不到位护士原因管理原因 执意自行下床活动陪客原因护理不良事件成因分析上半年第28页鱼骨图分析烫伤安全宣传教育依从性差风险意识不强安全宣传教育不到位 年幼 年幼风险意识差离开病房未让他

19、人代为照料防范办法不到位意识不强风险评定不到位督导力度不够家 属开水房门两边均处理开放状态主动服务意识不强护 士管 理患 儿不良事件预见性差认知能力差护理不良事件成因分析上半年第29页护理不良事件主动汇报激励机制1.上报坚持自愿、保密、勉励、真实和公开标准。2.汇报者能够汇报自己发生问题,也能够汇报所见他人发生问题。 3.自愿汇报者应遵照真实、本人亲身经历标准陈说事件,不得有意编造虚假情况,不得诽谤他人,不然将依据其造成后果和影响,负担相关责任。 4.汇报中违反相关要求和制度行为,属于非主观有意,未造成后果免于处罚。 护理不良事件成因分析上半年第30页护理不良事件主动汇报激励机制5.自愿汇报人

20、员为消除护理安全隐患提出合理化提议,对保障护理安全有贡献,经护理部讨论决定将给予适当奖励。 6.发生护理过失后如隐瞒不报或延时缓报而影响处理，必须追究当事人及护士长责任、并依据情节给予对应处罚。 7.护理人员能够经过口头、电话、书面汇报、网络等形式汇报不良事件。护理不良事件成因分析上半年第31页不良事件分级级事件（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失；级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害；级事件（未造成后果事件）：即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；级事件（隐患事件）：因为及时发觉错误，未形成事实。护理不良事件成因分析上半年第32页不良事件上报程序依据不良事件分级分类做好汇报工作，I、II级事件即刻汇报， III、级事件24小时内汇报，详细程序以下：1.I级事件汇报处理：科室或当事人应马上采取电话等一切可利用形式通知护理部(工作时间)或护理总值班(非工作时间)。接报者马上汇报院领导，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究政策，防止不良事件深入升级，保护护患双方利益。护理不良事件成因分析上半年第33页不良事件上报程序2.II级事件汇报处理：当事人马上采取电话等一切可利用形式汇报值班医生、病区护士长，护士长及时通知护理部(工作时间