单肺通气肺功能保护策略

1、围手术期肺功效保护 第1页背景进行胸外科手术约20万例，并以每年5%-7%百分比在增加。研究报道非心脏手术后肺部并发症约为2.5%-2.7%1。胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med ; 76:6052.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am ; 20: 275-993.

2、 Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg ; 13: 105-15第2页肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )、 V/Q百分比降低胸腔内负压消失、反常呼吸、纵隔摆动气体交换面积急剧降低通气侧肺过分机械通气 剖胸时对呼吸影响第3页第4页围术期肺部并发症低氧血症肺不张肺炎支气管痉挛肺栓塞急性呼吸窘迫综合征

3、（ARDS）呼吸衰竭第5页 我国胸外科肺保护教授共识指出：胸腹部手术后肺部并发症发生率约为35%。第6页肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率10%-30%。低氧血症：主要器官缺氧，器官代谢障碍。支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多发于哮喘患者（10%）。肺炎：术后73.1%MODS由肺炎引发。ARDS：死亡率为72%。肺栓塞：1.7%，高龄、长久卧床患者易发。第7页肺损伤轻度ARDS发病率约2%-8%，病死率高达25%-33%1。中、重度ARDS约2%-5%，死亡率为72%。肺水肿发病率为2.5%，死亡率为100%4。危险原因：手术损伤；过分通气；肺动脉高压；内皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应

4、激反应以及萎陷肺再灌注损伤等2。并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其它肺部疾病更轻易造成术后肺损伤多打击学说3。Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. .One Lung Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp Med. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung canc

5、er. Anesth Analg. .Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest. 1993第8页肺保护定义广义：主动地对各种原因引发，即将发生肺损伤预防和治疗，以维护患者肺功效，促进早日康复。狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功效。第9页Ann Thorac Surg ;84:108591第10页危险原因术前老年肥胖呼吸系统疾病糖尿病长久卧床吸烟 胸部外伤术中麻醉方式机械通气高浓度氧手术类型手术连续时间失血

6、量液体输注量术后止痛不完善呼吸机辅助不妥排痰不充分肺膨胀不良卧床第11页 肥胖COPD肺顺应性下降、 阻力增加肺通气和换气功效减退膈肌抬高、顺应性降低低氧血症和CO2潴留小气道阻塞气道高反应性肺顺应性降低术前术前老年吸烟长久卧床 呼吸肌力减退 小气道塌陷、肺不张分泌物潴留 静脉血栓 纤毛摆动功效紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症 发生率是非吸烟者2-6倍？第12页 通气手术插管呼吸屏障破坏 气道机械性刺激气道痉挛麻醉药肺内分流胸腔负压消失、肺不张生理无效腔和肺内分流增加机械通气肺损伤手术机械性损伤麻醉氧浓度体液平衡 血容量不足、低血压 气道干燥、排痰不畅肺水肿换气功效障碍氧化应激反应术中第13

7、页肺膨胀 休息、疲劳、免疫力低下 呼吸受限，肺不张 分泌物排出不畅小气道阻塞气道高反应性肺顺应性降低疼痛分泌物卧床 呼吸肌力减退 小气道塌陷、肺不张分泌物潴留 静脉血栓 感染 阻塞小气道术后第14页肺保护术前、术中、术后维护肺功效，确保患者安全度过手术期，降低手术风险性预防、治疗肺部并发症，确保患者术后安全，减轻经济负担第15页术前评定病史：长久咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？哮喘？治疗史？体格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？口唇、甲床有没有紫绀？COPD？气胸、胸腔积液或肺实变？呼吸情况？试验室：肺功效检验；血气分析；血常规检验；血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；第16页中度危险高度危险

8、FVC（用力肺活量）预计值50%15 ml/kgFEV1（第1秒用力呼气肺活量）FEV1 / FVC预计值70%预计值35%FEF25%75% （最大呼气峰流速）/sRV/TLC（残气量/肺总量）预计值50%DLCO（一氧化碳肺弥散量）预计值50%MMV（最大分钟通气量）预计值50%术前肺功效与术后肺部并发症危险性相关性第17页肺切除术肺功效检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min10070407040MMV%100554035FEV1L2210.6FEV1%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6第18页高危病人肺功效状态功效

9、项目高危水平通气呼吸频率（RR)25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)2.0/L最大通气量（MVV）55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO26.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)分流10%循环ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺贮备登楼试验一次3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降术前肺功效评定第19页术前吸烟Smoking as a risk factor for intraoperative hypoxemia during one lung ventilation. J Anesth. V27N4 :550-6第20页第21页办法营养支持戒烟

10、：612最理想；但术前最少应禁烟2周。呼吸锻炼：胸式、腹式呼吸；深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。净化呼吸道：输液、雾化吸入、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击。解痉：老年人、COPD、哮喘患者术前应用速效支气管扩张剂，有利于提升基础肺功效，改进患者血氧饱和度。术前用药：合理应用抗生素第22页营养支持调整白蛋白水平增强营养情况改进术前免疫状态改进ASA分级情况Clin Nutr.V26N4 :440-3Ann Thorac Surg.V95N2 :392-6Eur J Cardiothorac Surg. V32N5: 776-82第23页戒烟Chest.V127N6 :1977-83A

11、nesthesia & Analgesia ; 101: 481-487第24页戒烟时间益处12二十四小时血中CO和尼古丁水平降低4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功效改进12周痰量降低46周肺功效改进68周机体免疫功效和代谢功效改进812周术后并发症降低第25页呼吸锻炼在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢腹式呼吸。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等伎俩有利于分泌物排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症发生率。增加血氧饱和度，降低住院时间，并更改通气/血流分布，改进术后运动能力显著。the effects of preoperative short-term intense

12、physical therapy in lung cancer patients: a randomized controlled trial. Ann Thorac Cardiovasc Surg.V17N5 :461-8.Preoperative physical therapy for elective cardiac surgeryPatients. Cochrane Database of Systematic Reviews .第26页净化呼吸道粘液溶解药（溴已新、氨溴索）雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击都有利于呼吸道分泌物排出第27页激素第28页布地奈德第

13、29页Therapeutic effect of inhaled budesonide on the inflammatory response to one-lung ventilation. Anaesthesia .第30页高龄、COPD、哮喘第31页戒烟支气管舒张剂抗感染物理锻炼解痉挛小潮气量、低呼吸频率、延长呼气时间、一定程度高碳酸血症International Anesthesiology Clinics ; 38: 77-90 Anesthesiology ;100: 1052-1057IARS REVIEW COURSE LECTURES第32页第33页麻醉状态下双肺V/Q比值

14、改变 健侧肺血流健侧肺通气V/Q 萎陷肺血流萎陷肺通气V/Q 第34页开胸手术手术操作萎陷、麻醉药V/Q失调缺血缺氧损伤萎陷肺损伤失血/血液稀释血容量不足低血压通气侧肺大潮气量吸入高浓度氧氧化应激反应炎症反应复张性肺水肿器官供血降低缺氧血液稀释机械通气肺损伤氧化还原反应机械性肺损伤第35页办法时间：缩短手术时间，减小手术创伤麻醉：复合麻醉减轻机械通气肺损伤：防止低氧血症：保护性通气：维持循环稳定：防止低血容量或液体负荷过高：第36页手术手术创伤：微创手术术后肺部并发症发生率低于开胸手术。手术范围：楔切肺段切肺叶切肺切手术部位：右肺切除并发症发生率大于左肺切除。缩短手术时间：手术时间大于3h，肺

15、部并发症发生率显著增加。第37页麻醉全凭静脉麻醉静脉吸入复合麻醉全身麻醉静脉+硬膜外吸入+硬膜外全身麻醉复合硬膜外麻醉BJA. ; 99: 368-375Anesthesiology. ; 110: 1316-1326Anesthesiology. ; 115:6574第38页硬膜外镇痛Anesthesiology ; 115:31521第39页Anesthesiology ; 112:1146 54第40页不一样研究结果损害气体交换Arterial oxygenation during one-lung ventilation: Combined versus general anesthe

16、sia. Anesth Analg 1999; 88:494 9Hypoxemia during one-lung ventilation. ANESTHESIOLOGY ; 110:140211气体交换无影响Epidural block does not worsen oxygenation during onelung ventilation for lung resections under isoflurane/nitrous oxide anaesthesia. Eur J Anaesthesiol ; 22:363 8The effects of remifentanil and

17、thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth ; 17:69 72Effects of thoracic epidural meperidine on arterial oxygenation during one-lung ventilation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth ; 17:3025 改进气体交换Thoracic epidura

18、l anesthesia combined with general anesthesia: The preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg ; 92:848 54The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: An analysis of the pressure-flow curve. Anesth Analg 1996; 82:1049 55第41页吸入氧浓度大潮气量

19、、高浓度氧高浓度氧氧化应激释放活性氧肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤毛细血管膜通透性增高肺损伤、肺水肿第42页机械通气肺损伤大潮气量、高气道压通气，尤其是COPD患者，更轻易造成肺损伤PIP25 vs 15cm H2O(ALI：3倍于后者)压力伤、剪切伤、生物伤、容量伤触发炎症反应，造成肺泡-毛细血管膜损伤保护性通气策略第43页PEEP低潮气量复合PEEP肺开放/复张策略允许性高碳酸血症第44页PEEP防止肺泡萎陷、保持开放状态防止肺泡重复闭合/开放，减轻剪切伤提供呼气末氧运输、改进低氧血症降低肺内分流最正确PEEP？第45页低潮气量降低气道压力，尤其是吸气压减轻容量伤增加回心血量允许性高碳酸

20、血症肺不张可能性ALI/ARDS/OLVDoes a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest 推荐为6 ml/kg第46页第47页PEEP+低潮气量第48页肺开放/复张策略小潮气量（4 ml/kg）吸入高浓度氧不加PEEP肥胖腹腔压力过高纵隔摆动肺不张第49页连续性肺膨胀高PEEP高PIP通气高频振荡通气俯卧位通气气道压力释放通气双水平正压第50页吸气时间增加

21、50%呼吸频率12次/分PIP/PEEP从30/10 cm H2O 开始，经过5次呼吸逐步增加到35/15，5次呼吸后再增加到40/20。在40/20 压力下维持10次呼吸PIP逐步降低到复张前压力水平，不过PEEP保持着8 cm H2O 第51页40 cm H2O+20 cm H2O PEEP，连续10次 （共3 min） 能够显著改进肺泡萎陷，提升血氧饱和度，降低死腔量40 cm H2O 超出40s即能够造成局部炎症因子升高，萎陷肺泡周围肺组织损伤理想肺复张策略：迟缓、低压力、梯度压力增高（ 40 cm H2O）Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg .第52页第53页Impact of intraoperative lungprotective interventions in patients undergoing lung cancer surgery. Crit Care 第54页高碳酸血症高碳酸血症起源于ARDS保护性通气策略A：允许性高碳酸血症B：治疗性高碳酸血症第55页第56页第57页低氧血症确定