来自pc的文件外科003局部麻醉

1、口腔颌面外科局部麻醉华西口腔医学院麻醉科王 淼麻醉（Anesthesia)用药物或非药物，使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。（多用于手术或某些疼痛的治疗）镇痛（Analgesia)镇痛 是指可逆性地使整个机体或局部痛觉消失。多用于手术或某些疼痛的治疗。麻醉历史古代：口服或吸食植物或其榨汁，如：鸦片、大麻等1800年，英国化学家 Humphrey Davy爵士发现乙醚1844年12月11日，美国牙医Horace Wells在自己身上使用乙醚拔牙1844年，Horacewells医生展示了用笑气麻醉进行牙科手术 1846年，美国康涅狄格州哈特福德市牙医Dr.WilliamT

2、.Morton在麻省总医院给病人施以乙醚吸入麻醉，由著名外科医生Dr.JohnC.Warrn从病人下颌部成功切除一个肿瘤 1847年英国产科医生Dr.James.Y.Simpson为产妇施行乙醚麻醉镇痛，1853年他又开始应用氯仿麻醉，特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到公认。 1890年，Albert Niemann从可卡因古柯中提取并命名“可卡因”用于局麻1905年，Alfred Einhorn和E.Uhlfelde制造出盐酸普鲁卡因1943年，成功合成利多卡因中国公元前366年，扁鹊：1、饮酒“麻醉” 2、砭石治疗疼痛1800年前，华佗 ：麻沸散上世纪40年

3、代，吴珏、谢荣与尚德延教授 到美国留学，1950年回国举办培训班，传授现代麻醉学第一节概论局部麻醉(Local anesthesia)又称局部无痛（ Local analgesia)定义一：指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。局部麻醉定义二：指病人神志清醒，身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有程度不等的被阻滯状态。这种阻滯完全可逆，不产生组织损害。局麻时病人意识存在，神志清醒。局麻仅阻断痛觉，其他感觉如触压觉、温度觉等仍存在常用的局麻方法冷冻麻醉表面麻醉局部浸润麻醉神经传导阻滞：神经干阻滞硬膜外阻滞脊麻常用的局麻药

4、酯类:普鲁卡因 地卡因 氯普鲁卡因酰胺类：利多卡因布比卡因卡波卡因阿替卡因罗哌卡因理想的局麻药1、麻醉效果完全、对神经和其他组织无损害2、起效块、维持时间较长3、有较强的组织穿透性和渗透性4、安全范围大，无明显的毒性反应5、易溶（特别易溶于水），溶液中理化性质稳定6、对组织刺激性小或无（PH、与组织液等渗）7、与其他成份配伍不分解8、副作用少局麻药的作用原理三大学说、受体部位学说、表面电荷学说、膜膨胀学说局麻药的作用过程弥散诱导消退连续性阻滞快速耐药性弥散局麻药分子主要依靠浓度梯次，从一个部位移向另一个部位。局麻药的弥散与浓度梯次有关诱导神经外间隙与神经内的局麻药浓度达到平衡，出现牢固的神经阻

5、滞。消退呈指数式发展，先快而后慢地恢复至正常的神经功能连续性阻滞为了延长神经阻滞的时间，临床上常在神经附近置放导管，周期性补充局麻药。再次注药时只需较低浓度、较小容量的局麻药就能迅速达到完全阻滞。持续硬膜外麻醉快速耐药性指在反复注射局麻药后，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，持续硬膜外阻滞时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。反复注药的次数越多，更易出现快速耐药性影响局麻药作用的因素药物种类、浓度、病人情绪、痛觉阈值、注射部位、剂量、局部组织血液灌注、药物组织结合、是否加用血管收缩药、感染等因素。肾上腺素的应用作用：延缓吸收、延长局麻时间、降低毒性反应、减少术区出血以使术野清晰。浓度:1:200,00

6、01:400,000一次用量最好在0.25mg以内，不宜超过0.5mg两类局麻药的特点酯类酰胺类稳定性差特别稳定生物转假性胆碱肝微粒体混合功能氧化途径酯酶水解化酶、酰胺酶降解过敏性可致敏极少致敏普鲁卡因(Procaine)又名奴佛卡因(Novocaine)水溶液在碱性时不稳定，易分解毒、副作用小通透性和弥散性差可致敏能抑制磺胺类药物的抗菌作用浓度：浸润：0.250.5% 阻滞: 2 %一次最大量:8001000mg 的卡因(Dicaine)又名潘托卡因(Pantocaine)穿透力强毒性大,主要用于表麻浓度:表麻 12%一次最大量: 60100mg利多卡因(Lidocaine)又称赛洛卡因(X

7、ylocaine)作用较普鲁卡因强、维持时间较长有较强的组织穿透力和扩散性迅速而安全的抗室性心律失常作用毒性较普鲁卡因大浓度：表麻:24% 浸润:0.250.5 % 阻滞:12 %一次最大剂量:300400mg布比卡因(Bupivacaine)作用强， 持续时间长毒性较大适合时间较久的手术浓度:浸润:0.250.5% 阻滞:0.250.5%一次最大剂量:100150mg卡波卡因(Carbocaine)又称甲哌卡因(Mepivacaine)有血管收缩作用适用于不宜使用肾上腺素的病人浓度:2%+ 肾上腺素 3%适用于不宜使用肾上腺素的病人一次最大剂量:300mg阿替卡因(碧兰麻)Articaine

8、毒性小，起效快持续时间长(180240分钟)渗透性和组织穿透性强浓度:4%(注意:注射时间1分钟)一次最大剂量:7mg/Kg罗哌卡因(Ropivacame)罗哌卡因为布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，为不对称结构的单镜像体（single enantiomer），即S-镜像体。它是纯左旋式异构体，较右旋式异构体毒性低 。，罗哌卡因局部浸润麻醉，不仅能够满足中小手术麻醉的需要，还能为全身麻醉术后提供镇痛 。临床上，1%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动阻滞时间的时效没有显著差异。神经阻滞：0.51%一次最大剂量：200mg第二节 口腔颌面外科局麻方法一、冷冻麻醉（froze

9、n anesthesia）常用药物：氯乙烷适应症：粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流或松动乳牙的拔除二、表面麻醉（superficial anesthesia）常用药物：的卡因利多卡因适应症：粘膜下浅表脓肿的切开引流或松动乳牙的拔除或气管插管前粘膜的表面麻醉三、浸润麻醉（infiltration anesthesia）将局麻药液注入组织中，作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的功能而产生麻醉效果。区域阻滞围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干或神经末梢，称为区域阻滞麻醉优点：避免穿透病理组织四、阻滞麻醉（block anesthesia）将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，

10、阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果临床常用的阻滞麻醉1、上牙槽后神经阻滞麻醉（口内注射法）2、眶下神经阻滞麻醉3、腭前神经阻滞麻醉4、鼻腭神经阻滞麻醉5、下牙槽神经阻滞麻醉6、舌神经阻滞麻醉7、颊神经阻滞麻醉计算机控制下的无痛麻醉1997年，计算机控制下的无痛麻醉机The Wand在美国诞生。C-CLADC-CLAD的特点：1、输注无痛2、执笔式握持注射手柄，操作灵巧。且没有传统注射器外形，对病人不造成威胁。3、可控性佳4、采用脚踏控制给药过程和速度，符合口腔医生的工作习惯。5、具有三种工作模式：（1）最常用STA（动态压力传感模式）；（2）正常模式（Normal）；

11、（3）涡轮模式（Turbo）6、具有自动排气与回吸功能7、自动巡航给药功能第三节 局麻并发症及其防治一、 晕厥由于恐惧、饥饿、疲劳、全身健康情况差、疼痛等因素引起的一时性、突发性、暂时性意识丧失。（一时性中枢缺血）临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者可有短暂的意识丧失。预防：避免空腹（避免低血糖） 安抚病人 操作时尽量减少创伤、减少疼痛治疗：停止注射、放平椅位（头低位）、松解衣领、用氨水等刺激呼吸、静脉推注高渗葡萄糖、掐人中穴、吸氧。二、过敏反应原因：临床表现：延迟反应 即刻反应延迟反应:常表现为血管神经性水肿, 偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性

12、紫癜。即刻反应：突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。预防：了解过敏史（注意交叉过敏现象）；合理选择局麻药或麻醉方式；敏试。治疗：轻症：脱敏药物（钙剂、异丙嗪、可的松类激素im/iv）、吸氧。重症：抽搐惊厥：安定(valium) 1020mg2.5%硫喷妥钠75100mg/次（注意呼吸抑制的发生及处理）； 循环衰竭：升压药补液；呼吸心跳停止：心肺复苏。三、中毒原因：用药量单位时间注射量过大，误入血管（快速）临床表现：兴奋型：抑制型兴奋型烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者可出现全身抽搐、缺氧、发绀。抑制型兴奋型的症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神智不清，随即呼

13、吸、心跳停止。预防： 安全剂量（注意：小孩、老弱病人或有合并症者应控制用药）局麻药中加肾，延缓吸收坚持回抽，防止误入血管警惕先趋症状治疗：停止注射轻症：平卧，松解衣领，使呼吸 通畅; 重症：给氧、补液、抗惊厥、激素、升压药。四、肾上腺素反应肾上腺素能够兴奋所有的肾上腺能受体（1、2、2和2）。局麻药中加入低浓度肾上腺素1:200 0001:400 000时，一般主要兴奋受体，使血管收缩，支气管平滑肌松驰，随着浓度的增加，受体效应显现，出现一系列反应，即为肾上腺素反应。1、临床表现：心率加快，血压升高，可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠等症状。若用量过大或注射时误入血管，导致血液中肾上腺素

14、浓度上升，可引起心血管功能障碍。可因血压骤然升高引起脑出血或严重心律失常，甚至心室纤颤的可能。2、防治原则：老年人应慎用，禁用于高血压病，器质性心脏病和甲状腺功能亢进等病人。局部麻醉操作时应注意严格控制肾上腺素的浓度及剂量，注射时间。坚持推注药物前回抽，防止肾上腺素直接进入血管中而引起其浓度骤然增加。出现明显的肾上腺素反应可进行相应的对症处理，如可将酚妥拉明1020mg稀释到100ml持续静滴，必要时可静脉推注12mg；静脉注射乌拉地尔25mg/每次，必要时可重复给药；静注艾司洛尔0.250.5mg/kg，必要时持续静脉输注50300mg/kg.min。若出现心功能障碍或心律失常时，应积极进行

15、相应的对症处理。五、颈丛神经阻滞麻醉的并发症1、Honner征2、声音嘶哑3、全脊髓麻醉颈交感神经综合征又名Honner征颈深神经阻滞时，使交感神经麻痹所致临表：同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻粘膜充血、鼻塞。声音嘶哑喉返神经被麻痹所致注意：切不可同时行双侧颈深神经丛麻醉全脊髓麻醉麻药误入蛛网膜下腔所致临表：血压下降无血压、皮肤厥冷、发绀、呼吸困难、神志消失甚至死亡全脊髓麻醉防治预防：不使麻药误入椎管治疗：输液、输血气管插管口腔临床的镇静、镇痛目的:1、增强局麻效能、减少不良反应2、使病人易于接受治疗3、通过对疼痛的治疗，提高病人的生活质量常

16、用药物安定(Valium)咪哒唑伦（Midazolam）咪唑安定丙泊酚（propofol）氧化亚氮（笑气）解热镇痛消炎药（如阿司匹林、布洛芬等）芬太尼（fentanyl）度冷丁(dolantin)安定(Valium)作用特点：具有抗焦虑、抗惊厥、肌松作用。对呼吸没有多大影响。对心血管系统影响轻微，血压可稍下降，心率稍减慢。静注可扩张冠脉。不良反应：毒性很小。 剂量较大时可引起血压下降、呼吸抑制。剂量偏大时偶尔可引起躁动、谵妄、兴奋等反常反应。（安定的不安定现象）咪唑安定（midazolum）作用特点： 中枢神经 : 抗惊厥、抗焦虑、 镇静催眠、顺行性遗忘。效价是安定的1.52倍 循环系统 ： 影响轻微 呼吸系统 ： 影响轻微，与剂量相关 可增强镇痛药的镇痛作用。度冷丁(dolantin)哌替啶（pethidine）作用特点：较强的镇痛作用。 呼吸：明显的抑制作用，呼吸频率减慢、分钟通气量减少，静注时潮气量减少。循环：治疗剂量无明显影响。可使心率减慢、血压下降。不良反应：一般不良反应：眩晕、呕吐、便秘、排尿困难。急性中毒：昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、血压下降、体温下降、最后因呼吸麻痹而死亡。耐受性、成瘾性。戒断症状：烦躁不安、失眠、肌肉震颤、呕吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗。芬 太 尼（fentanynl）强效中枢性镇痛剂（吗啡的100200倍、度冷丁的