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通知日期报道日期重庆医科大学附属第一医院 The First Affiliated Hospitial of Chongqing Medical University进修人员申请表 姓名性别年龄婚姻状况身份证号职称工作年限职务最后学历毕业学校及毕业时间单位名称邮政编码医院等级手机号码现从事专业:进修期限 (月)住宿( )自理( )申请进修科别及亚专业:获取 执业 资格 证书 情况医师资格证书编号医师执业证书编号执业范围发证机关发证时间护士资格证书编号:主要学历与经历起止年 月学习和工作单位名称职务进修目的和要求本人专业技术及外语水平本人政治表现选送单位意见(单位盖章)年月日接受科室意见科主任签字:护士长签字:年月 日接受医院职能处室意见负责人签字:年月 日备注递交进修申请表同时须交以下证书复印件1、请交身份证复印证。2、请交毕业证复印件(最后学历)。3、相应进修专业的资格证及执业证书。4、一次同时申请进修不同科室,需分别填写进修申请表。地址: 通讯地址:邮政编码:联系人:联系电话: 传真:
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