科技成果登记表（应用类）

1、PAGE 1PAGE 12填 报 说 明一、登记目的通过科技成果登记，对科技成果进行认定、统计工作，掌握科研院所、大专院校、企业的科技开发状况，避免重复立项，为科技成果转化服务，为科技宏观管理服务。二、登记原则科技成果完成单位根据属地化原则或行业管理原则向科技成果管理机构提出申请，不得重复申请。两个或两个以上单位共同完成的科技成果，由科技成果第一完成单位牵头申请登记。三、登记范围通过鉴定、验收、行业准入、软件登记，获得专利（发明、实用新型）授权及以其他方式评价的、不涉及国家秘密的应用技术成果应当申请登记。凡涉及国家秘密的科技成果，按照国家科技保密的有关规定进行管理。四、登记条件1登记材料规范、

2、完整；2评价结论表明在技术上具有创造性，并已实际应用，具有广泛的推广价值和一定的社会效益或经济效益的应用技术成果。五、填报要求登记表必须加盖单位公章。要按规定的指标名称、指标含义、计算方法、分类标准等认真填报。字迹工整，用钢笔填写，数字用阿拉伯数字，文字用汉字。填报时，如果数字为“0”，须填“0”；如某项指标值不详，填“”。除特别说明可复选外，一律单项选择（打勾）、填写。填写说明一、成果概况1成果名称：课题在批准立项时的名称，根据计划任务书或合同、协议书由成果完成单位填写。也可参照鉴定（评价）报告上的名称。2关键词：根据技术内容选择关键词填写，最多填写3个。3成果体现形式：根据成果体现形式择一

3、填写，不可多项填写。4成果所处阶段：按评价时成果实际所处或相当的阶段择一填写。初期阶段：系指实验室、小试等初期阶段的研究成果。中期阶段：系指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。大规模、大范围应用阶段：系指工业化生产、正式（或可正式）投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。5成果水平:根据评价结论填写。6转让范围：按“允许出口、限国内转让、不转

4、让”择一填写。7研究形式：只有一个完成单位填写“独立研究”。有一个以上完成单位，根据合作单位的性质按“与企业合作、与院校、院所合作、与国外合作、其他”择一填写。8学科分类：按中国图书分类编码填写，最多填写2个。9所属高新技术领域：本指标可复选，最多优选2项。具体参见附件三“国家高新技术产品目录”，不属于高新技术领域的成果不填此栏目。10成果应用行业：本指标可复选，最多可优选2项。具体参见附件四“国民经济行业分类”。二、立项情况1课题来源：本指标可复选，最多优选2项。国家计划：系指正式列入国家科技计划的项目，包括863计划、科技攻关计划，其他国家级科技计划项目，如火炬计划、攀登计划、星火计划、9

5、73计划、科技成果重点推广计划、社会发展科技计划、技术创新工程等列入其他。部门计划：系指国家计划以外，列入国务院各有关部门的科技计划项目。地方计划：系指国家计划以外，列入省、自治区、直辖市及其有关部门的科技计划项目。国家基金：系指列入国家自然科学基金、科技型中小企业技术创新基金等的科技计划项目。部门基金：系指列入国务院各有关部门自然科学基金等的科技计划项目。地方基金：系指列入地方自然科学基金、青年基金、风险基金、智力引进基金等的科技计划项目。民间基金：系指利用民间基金研究开发的科技项目。国际合作：系指通过官方和民间以及多边的科技合作，共同研究、开发、培训的科技项目。横向委托：系指机关、企事业单

6、位及个人委托研究开发的计划外科技项目。自选：系指自立课题、自有资金进行研究开发的科技项目。其他：凡不属上述各类的科技项目均列入本栏。2课题立项编号：课题立项证书上的编号。3经费实际投入额:系指在研究起止期间，该项目在研究、开发、应用和推广过程中实际投入的全部资金，按国家、部门、地方、基金、自有、其他逐项填写。其中“自有资金”指承担单位将自有资金转为用于该课题的经费。自有资金不包括集资和借款等，这些应包括在其他中。 制表机关：科学技术部批准机关：国家统计局批准文号：国统函2000159号有效期截止时间：2002年10月25日科 技 成 果 登 记 表（应用技术类成果）一、成果概况1成果名称 重用

7、鲜竹沥治疗病毒性脑炎所致昏迷2关键词 鲜竹沥病毒性脑炎昏迷3成果体现形式 新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备农业、生物新品种 矿产新品种 其他应用技术4成果所处阶段 初期阶段 中期阶段 大规模、大范围应用阶段5成果水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 其他6转让范围 允许出口 限国内转让 不转让7研究形式 独立研究 与企业合作 与院校、院所合作 与国外合作 其他8学科分类 中医内科（50.01）神经内科（03.03）9所属高新技术领域 （可复选，最多2项）电子信息 软件 航空航天 光机电一体化生物、医药和医疗器械 新材料 新能源与高效节能 环境保护 地球、空间与海洋 核应用技术 农

8、业10成果应用行业 （可复选，最多2项）农、林、牧、渔业 采掘业 制造业 电力、煤气及水的生产和供应业 建筑业 地质勘查业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通信业 批发和零售贸易、餐饮业 金融、保险业 房地产业 社会服务业 卫生、体育和社会福利业 教育、文化艺术和广播电影电视业 科学研究和综合技术服务业 国家机关、政党机关和社会团体 其他行业二、立项情况1课题来源 （可复选，最多2项）国家计划863计划 科技攻关计划 其他部门计划 地方计划 国家基金 部门基金 地方基金 民间基金 国际合作 横向委托 自选 其他2课题立项编号 3经费实际投入额（万元） 总计国家投入部门投入地方投入基金投入自有资

9、金其他合计省级投入地级投入县级投入三、评价情况1评价方式：指科技成果评价采用的形式，包括：鉴定、验收、行业准入和其他。鉴定：系指通过地方、国务院各有关部门科技成果管理机构或经其批准的中介服务机构组织的鉴定。验收：系指由主管部门、下达计划部门或委托单位按照计划任务书或合同（协议）书所规定的验收标准和方法进行的测试、评价，并作出了正式的评价结论。行业准入：系指以新产品或新技术为体现形式的科技成果。如，肥料、农药、农机、种子、饲料添加剂、转基因产品、医疗器械的市场准入。其他：系指以其他形式（如评估等）通过地方、国务院各有关部门科技成果管理机构或经其批准的中介机构进行的评价。2评价单位：对成果作出评价

10、结论的单位，包括：鉴定机构、验收、行业准入批准单位等。3评价日期: 组织评价单位签署评价意见的日期。4评价报告编号：成果通过评价时组织评价单位提交的评价报告上的编号。四、科技奖励情况科技奖励包括两类，一是省、自治区、直辖市政府和国务院各有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；二是经登记常设的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性奖励。1奖励名称：系指“自然科学奖，技术发明奖，科技进步奖，国际科技合作奖，民间奖”五个类型的奖励，择一填写。2授奖级别：奖励级别分为国家级、省部级和其他，多次获奖，只填获奖的最高级别，不得重复填写。3奖励等级：按实际获得的奖励等级“一等奖、二等奖、三等奖”择一填写。4

11、获奖年度：获得奖励的日期，以奖励证书上的日期为准。五、知识产权状况1知识产权形式：该项登记的成果表现的知识产权形式，包括发明专利、实用新型专利、软件著作权三种（外观设计专利不统计）。其中：发明专利、实用新型专利系指科技成果获得专利授权并已实施；软件登记系指软件经过正式登记。2知识产权名称：按知识产权证书上的名称填写。3专利授权号：指经由国内外专利管理机构授予的发明专利权号或实用新型专利权号。4软件登记号：指软件管理机构发放的证明文件上的登记号。六、成果应用情况1应用状态: 成果正式投入应用或生产后连续使用，间歇使用，则为“稳定应用”；成果投入生产应用后，被扬弃不再使用，则为“应用后停用”；成果

12、完成后，既未进行自我转化，也未进行转让生产，处于闲置状态，则为“未应用”。2已转让企业数：指非自我转化性质的技术转让，以签定成果转让协议（合同）的受让单位数为准。3技术转让收入：指非自我转化性质的技术转让，协议规定由受让单位支付的全部技术转让费用。4自我转化效益：系指成果在本单位生产或应用中产生的经济效益。包括以下四个方面：新增产值：系指成果应用后本年度新增产值（不包括出口创汇所折算的收入）；新增利税：系指成果应用后本年度新增加的产品销售税金、附加税金、利润总额之和；出口创汇：系指成果应用后本年度增加的外汇（折成人民币填报）；节约资金：系指成果应用后，由于投资减少，原材料、动力和燃料消耗降低等

13、所节约的资金。5预计达产投资:本项成果达到规模化生产时，按当前的费用水平预计需投入的全部资金。6预计达产利税:本项成果达到规模化生产后，按当前的市场情况预计年度产生的利税。7未应用或停用原因:本指标可复选，最多优选2项。主要有：资金问题：由于资金（包括拨款、贷款、自筹和横向经费）不落实、未到位或短缺的原因而对成果的研究、开发、应用和推广过程产生影响，造成成果从未被用于生产或应用后停用。技术问题：由于国内外技术取得进展及技术趋势发生变化导致该成果技术的落后或不经济，设备、材料等配套要求高难以解决，技术成套性差，技术不成熟，技术对环境、劳动安全产生危害，其他技术方面的原因，造成成果从未被用于生产或

14、应用后停用。市场问题：由于市场的供求状况发生变化等原因，造成成果从未被用于生产或应用后停用。管理问题：在应用和推广过程中，由于经营、管理上的原因造成成果从未被用于生产或应用后停用。政策因素：产业政策的调整、计划的改变等政策性因素影响成果从未被用于生产或应用后停用。其他：除上述原因外的其他因素，其中包括不可抗拒因素的影响。（续表）三、评价情况1评价方式 鉴定 验收 行业准入 其他2评价单位 XX市XX区人民医院3评价日期 二00三年十一月十二日4评价报告编号 X科鉴字2003第68号四、科技奖励情况1奖励名称 自然科学奖 技术发明奖 科技进步奖 国际科技合作奖 民间奖2授奖级别 国家级 省部级

15、其他3奖励等级 一等奖 二等奖 三等奖 4获奖年度 年五、知识产权状况1知识产权形式 发明专利 实用新型专利 软件著作权2知识产权名称 3专利授权号 4软件登记号 六、成果应用情况1应用状态 稳定应用 应用后停用 未应用 2已转让企业数（个） 3技术转让收入（万元） 4自我转化效益 （万元） 新增产值新增利税出口创汇节约资金5预计达产投资（万元） 6预计达产利税（万元） 7未应用或停用原因 （可复选，最多2项）资金问题 技术问题 市场问题 管理问题 政策因素 其他七、成果完成单位情况成果第一完成单位的情况包括：单位名称：必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。单位法人代码：以单位营业执照上

16、的法人代码为准。通讯地址：要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。邮政编码：单位所在地区的邮政编码。电话：指单位法人电话（含区号）。传真电话电话：指单位法人传真电话电话（含区号）。XX:指单位正式注册的因特网址。单位属性：从菜单中选择填写。独立科研机构：系指有明确的任务和研究方向，有一定学术水平的业务骨干和一定数量的研究人员，具有研究、开发、开展学术工作的基本条件，主要进行科学研究和技术开发活动，并且在行政上有独立的组织形式，财务上独立核算盈亏，有权与其他单位签订合同，在银行有单独户头的单位。包括国务院各有关部门、中国科学院、中国社会科学院和各省、自治区、直辖市以及地（市）以上含地（市）各部

17、门所属的国有独立的科学研究与技术开发机构。大专院校：系指国务院各有关部门或省、自治区、直辖市所属的大专院校。隶属于大专院校的非独立科研机构列入此栏。医疗机构：包括医院、疗养院、专科防治所（站）、卫生防疫站、妇幼保健所（站）、药品检验所等。大专院校、科研机构、企业开办的医疗机构列入此栏。企业：包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、个体经营、港X台商投资企业、外商投资企业、其他企业。隶属于企业的科研机构，大专院校、科研机构开办的、具有独立法人资格的企业列入此栏。科研机构转制型企业：系指1999年1月1日以后转制为企业的科研机构。其他：不属上述四种类型

18、的单位或个人均列入其他。所在省市：按成果完成单位所在省、自治区、直辖市填写。隶属关系：按成果完成单位隶属关系填写。 电子信箱：单位或联系人的E-mail地址。成果合作完成单位情况包括：序号：顺序排号。单位名称：必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。通讯地址：要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。邮政编码：单位所在地区的邮政编码。（如表格空间不够，可另附纸）批准登记单位意见由地方、部门科技成果管理机构盖章，表示同意登记。批准登记单位：地方、部门科技成果管理机构。负责人：指批准登记单位主管成果登记的负责人。批准登记日期：成果正式登记的时间，日期格式为：-年-月-日。（续表）七、成果完成单

19、位情况（此栏涉及到的知识产权问题由填报单位负责）第一完成单位名称 XX市XX区人民医院单位法人代码 通讯地址 XX省XX市XX区人民医院邮政编码电话 2691306传真电话电话 2691306网址 单位属性 独立科研机构 大专院校 医疗机构 企业国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 个体经营 港、X、台商投资企业 外商投资企业 其他企业科研机构转制型企业 是 否其他所在省市 XX省XX市隶属关系 XX区人民政府联系人 曾艺文联系人电话 2691306电子信箱 Zengyiwen21cn成果合作完成单位情况 序号单位名称通讯地址邮政编码联系人批准登记单

20、位意见同意登记 批准登记单位： 负责人： （盖章） 批准登记日期： 年 月 日附件一： 应用技术类成果登记材料一览表 评价方式材料名称鉴定验收行业准入评估专利（发明、实用新型）科技成果登记表客观评价证明文件（复印件）鉴定报告验收报告审查证明评估报告专利授权证书研制报告 实施、使用单位证明项目简介*成果完成人员名单*评价委员会名单*注：表中标示的“”表示需要提交的材料；有“*”的必须按规定的格式（见附件二）提交。附件二：“项目简介”、 “成果完成人员名单” 和“评价委员会名单”填报格式项目简介（800字以内）病毒性脑炎是临床常见疾病之一，人们对病毒性脑炎所致昏迷的认识日渐清楚，西医学的抗病毒及对

21、症支持治疗取得了一定的成效，但对深昏迷的患者，病死率仍在30%以上，意识恢复时间长，90%以上愈后有后遗症，且新的抗病毒药费用昂贵，病人经济负担重。而中药在抗病毒、醒脑开窍方面有一定的优势，因此，我们致力探索新的中西结合治疗方法，以提高临床疗效。本课题应用大剂量鲜竹沥鼻饲合西医常规治疗病毒性脑炎昏迷，并以西医常规治疗作对照，观察患者由昏迷到意识清醒所需要的天数，治疗有效例数及有效率，观察二组患者的觉醒水平，意识内容和运动反应，并用计量的方法加以评分，结果清醒所需天数治疗组48天，对照组511天，治疗组有效18例，有效率81.9%，对照组有效13例，有效率59.19%，二组格拉斯哥昏迷评分比较，

22、治疗组高于对照组，同时也发现治疗组存活率提高，致残率和并发症减少。显示大剂量的鲜竹沥在治疗中医辩证为热毒内陷、逆传心包，闭塞清窍及痰热壅阻，蒙闭心窍之病毒性脑炎昏迷有一定的疗效。鲜竹沥乃淡竹茎经火烤沥出的液体，味甘，大寒，性滑利能化痰定喘以开心窍之闭塞，使热随痰减，风随痰熄，毒随痰去，剂量一般是3050ml，但对于痰涎壅盛的危重重症临床一般加大剂量至150300ml，效果较佳，该研究项目在以下几方面有一定的优势:1 :提高存活率，减少致残率;2 :促醒时间短，意识恢复率高;3: 药品来源广，成本低，加工制作简单，副作用小，普及推广前景大。从我院观察的44例病例来看，虽未出现明显的毒副作用及安全

23、隐患，但鉴于我院属基层医院，病例少，病种单一，研究缺乏普遍性和重复性，实验条件有限，该药的药理作用，毒理研究无法进行，因此，该项目研究技术现在欠成熟，临床应用也未普及，今后有必要增强其科学严谨性、重复性和普遍性，从细胞分子学等微观理论深入研究，才能使本项目研究水平更上一层楼。填写内容要求：课题来源与背景；技术原理及性能指标；技术的创造性与先进性；技术的成熟程度，适用范围和安全性；应用情况及存在的问题。成果完成人员名单（此表涉及到的知识产权问题由填报单位负责）序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献1曾艺文男1968年12月主治医师本科XX市XX区人民医院课题设计、病例观察、

24、成果总结2卢志平男1957年7月副主任医师大专XX市XX区人民医院病例观察3褚家秀女1962年6月主治医师大专XX市XX区人民医院病例观察填写说明：按贡献大小排序填写（如表格空间不够，可另附纸）。其中：职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如完成人具有院士资格，则填院士。文化程度：按博士、硕士、大本、大专、中专、其他分别填写。工作单位：按本成果研发期间完成人所属的工作单位填写。对成果创造性贡献：根据完成人在成果研发过程中发挥的主要作用、作出的主要贡献填写。评价委员会名单评价委员会职务姓名性别工作单位所学专业从事专业技术职称填写说明： 指在以鉴定、评审、验收等形式对本成果进行评价过程中发

25、挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。其中：评价委员会职务：按在评价委员会中担任的职务主任委员、副主任委员、委员择一填写。工作单位：按本成果评价期间专家所属的工作单位填写。所学专业：接受高等教育期间专家学习的专业。从事专业：专家工作现从事的专业。职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如评价专家具有院士资格，则填院士。附件三：国家高新技术产品目录电子信息：包括计算机、外部设备、网络，光、微电子元器件，广播电视技术产品，通信设备及产品，专用工艺生产设备及测试仪表。软件：包括系统软件，支撑软件，应用软件，网管及计费系统。航空航天：包括航空器及配套产品、航空设备，火箭，航天器。光机电一体化：包括

26、自动化机械及设备，高性能、智能化仪器仪表。生物、医药和医疗器械：包括药品，轻工、食品生物技术及产品，新型医疗器械。新材料：包括金属材料，无机非金属材料，有机高分子材料及制品，复合材料。新能源与高效节能：包括新型能源及装备，高效节能产品。环境保护：包括大气污染防治设备，水污染防治设备，固体废弃物处理设备，环境监测仪器，噪声振动、电磁辐射放射性污染防治设备。地球、空间与海洋：包括能源、矿产资源的勘探开发设备，基础及工程测量和地球物理观测设备，空间环境要素监测设备，大型工程基础稳定性勘探及监测设备，海洋监测仪器。核应用技术：包括核辐射产品，同位素及应用产品，核材料，核物理、核化学实验仪器及设备，核电子产品，核试验反应堆及其配套产品，核