顽固性低氧血症的诊断与治疗课件

1、顽固性低氧血症的诊断与治疗策略贵州医科大第二附属医院急诊科教研室龙承钧(主任医师)96999急救顽固性低氧血症的诊断与治疗策略贵州医科大第二附属医院9699顽固性低氧血症的诊断与治疗课件氧气的获得和利用氧气的获得和利用外呼吸内呼吸气体在血液中的运输HbO2HbO2HbO2氧气的获得和利用氧气的获得和利用外呼吸内呼吸气体在血液中的运 临床工作中我们有时会碰到这样的病例：患者男性，76岁，既往体健。因“高处坠落致头部外伤，神志不清2小时”入院。本院急诊头颅CT示“ 左额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。左额叶挫裂伤考虑”。急诊胸片未发现明显异常。入院后第二天出现呼吸困难，床边胸片如右图：血气分析：

2、PaO2:68mmHg，PaCO2：30mmHg，SaO2：89% 临床工作中我们有时会碰到这样的病例：患者男性，76岁该患者发生低氧血症的原因？如何诊断？如何治疗？该患者发生低氧血症的原因？ 【缺氧】 当组织供氧不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程 。 概念（Concept）Hypoxia 【低氧血症】 是指血液中含氧不足, 动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。 概念理解要点：是基本病理过程，不是独立的疾病；缺氧是指组织而言；原因：组织氧的供和用两个过程的障碍；结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。 【缺氧】

3、概念（Conc常用血氧指标血氧分压血氧容量血氧含量血氧饱和度P50常用血氧指标血氧分压血氧容量血氧含量血氧饱和度P50有关血氧的几项指标（一）动脉血氧分压正常范围：10.6-13.3kPa（80-100mmHg）不同年龄动脉氧分压正常值年龄 均值kPa（mmHg） 范围kPa（mmHg）20-29 12.5（94） 11.2-13.8（84-104）30-39 12.1（91） 10.8-13.4（81-101）40-49 11.7（88） 10.4-13.0（78-98）50-59 11.2（84） 9.8-12.5（74-94）60-69 10.8（81） 9.4-12.1（71-91）动

4、脉血氧分压有关血氧的几项指标（一）动脉血氧分压正常范围：10.6-13正常氧分压“梯度”示意图正常氧分压“梯度”示意图气体分压与分压差肺换气和组织换气都是通过扩散实现的。 1气体的分压差: 在混合气体的总压力中，某种气体所占有的压力，称为该气体的分压(partial pressure)。 气体分压总压力该气体的容积百分比。 气体的分压差(P)是推动气体扩散的动力。分压差大，则扩散快。气体分压与分压差 肺换气：V血 A血单位:mmHg 组织换气：A血V血 呼吸气体和人体不同部位气体的分压 肺换气：V血 A血呼吸气体和人体不同部位有关血氧的几项指标（二）肺泡-动脉氧差：正常人呼吸空气时，该值约0.

5、7-2.0kPa（5-15mmHg）；该值增大提示换气功能障碍混合静脉血氧：混合静脉血氧分压：正常值4.9-5.6kPa（37-42mmHg）混合静脉血氧含量：正常值50-60ml/L混合静脉血氧饱和度：正常值65-75%右室或肺动脉内的血液，为混合静脉血，它的氧饱和度，是每100g血红蛋白与氧饱和的程度。含氧的动脉血，流经全身，组织摄氧后。又经大的静脉血管回归右心，这时进入右室(或肺动脉)的静脉血，将来自全身各处的静脉血混杂一起它能反映全身的平均氧耗量。有关血氧的几项指标（二）肺泡-动脉氧差：正常人呼吸空气时，该氧解离曲线在a点，PaO2为60mmHg时氧饱和度为90%。在b点，于正常体温、

6、pH和2，3-DPG时，PaO2为26mmHg时氧饱和度为50%（P50）。体温增高、pH降低、2，3-DPG增高时，血红蛋白解离曲线右移。反之，血红蛋白解离曲线左移。氧解离曲线在a点，PaO2为60mmHg时氧饱和度为90%。低氧血症的常见原因吸入氧分压过低；肺泡通气不足；弥散功能障碍；肺泡通气/血流比例失调；右向左分流。低氧血症的常见原因吸入氧分压过低；引起低氧血症的疾病各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变、中毒及误吸等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是临床常见危重症之一,也是呼吸衰竭的重要临床表现之

7、一。引起低氧血症的疾病各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变低氧血症对机体的影响中枢神经系统：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。心脏：心率变慢、血压下降、心排血量减少、心律失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。肝脏：急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏：肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。细胞：乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。低氧血症对机体的影

8、响中枢神经系统：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠低氧血症和紫绀血氧饱和度（SaO2）动脉血氧分压（PaO2）紫绀85%7.3kPa(55mmHg)无70%-80%5.3-7.3kPa(40-55mmHg)不肯定70%5.3kPa(40mmHg)肯定低氧血症和紫绀血氧饱和度（SaO2）动脉血氧分压（PaO2）ARDS定义 急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由严重感染、创伤、烧伤及重症胰腺炎等疾病诱发，以功能残气量减少、肺顺应性降低、肺内分流增加为病理生理特点，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理特点，临床上表现为呼吸频速、呼吸窘迫和顽固

9、性低氧血症的一类临床综合症。ARDS定义 急性呼吸窘迫综合症（acuARDS病因直接病因： 误吸、弥漫性肺部感染、溺水、毒气吸入、肺钝挫伤等间接病因： SIRS、严重的非胸部创伤、大量输血、输液、体外循环术等根据是否直接作用于肺脏，可分为：ARDS病因直接病因：根据是否直接作用于肺脏，可分为：ARDS病理生理改变肺毛细血管通透性增加（早期特征）肺容量降低（最重要特征）肺顺应性降低（力学特征）肺内分流增加、通气/血流比例失调（发生顽固性低氧血症的本质原因）ARDS病理生理改变肺毛细血管通透性增加（早期特征）ARDS病理学分期渗出期约发病后1-4天；特点：肺水肿、肺出血和充血，广泛肺不张，肺血管内

10、中性粒细胞扣留和微血栓形成，肺间质白血病浸润。增生期约发病后3-7天；特点：II型肺泡上皮细胞增生，肺水肿、充血减轻，肺泡膜明显增生，毛细血管明显减少。纤维化期约发病后7-10天；特点：肺泡间质内纤维组织增生明显，透明膜弥散分布于全肺， II型肺泡上皮细胞转化为成纤维细胞。ARDS病理学分期渗出期ARDS 的肺泡病变 根据肺泡受累的严重程度，可将肺泡分为3类：功能接近正常的肺泡可复张的塌陷肺泡不可复张的塌陷肺泡ARDS 的肺泡病变 根据肺泡受累的严重程度，可将肺泡分陷闭肺区的病生特点 吸气期扩张，进行通气和气体交换 呼气期完全回缩，不能进行通气和气体交换，称为动态陷闭，在压力-容积曲线上表现为

11、低拐点（LIP）的出现陷闭肺区的病生特点 吸气期扩张，进行通气和气体交换陷闭肺区的影响 间歇性分流 严重低氧血症 肺血管反射性收缩 肺循环阻力增高 剪切力损伤陷闭肺区的影响 间歇性分流ARDS诊断既往无心肺疾患史；有引起ARDS的危险因素；急性进行性呼吸窘迫，常用给氧方法不能缓解；胸部X线示双肺浸润阴影；血气分析：明显低氧血症、氧合功能异常，无低通气量表现（吸空气时，PaO260mmHg、 PaCO235mmHg）；氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHgPCWP18mmHg或临床除外心源性肺水肿ARDS诊断既往无心肺疾患史；ARDS与NCPE临床鉴别诊断流程可能为ARDS急性肺水肿可能为

12、心源性肺水肿肺部或肺外感染、或误吸，高动力状态，高白细胞计数，胰腺炎或胰腺炎的证据，BNP100pg/ml病史、体检和常规实验室检查MI或CHF病史，低输出量状态、S3、外周水肿、颈静脉扩张，心肌酶升高，BNP500pg/ml和胸部X线片心影正常，血管影宽度70mmHg，外周性浸润，无KerleyB线心影扩大，血管影宽度70mmHg，中心性浸润，出现KerleyB线经胸心超检查（如果经胸检查不确定，可行经食道心超检查）诊断不确定？心腔正常或小，右心室功能正常心腔增大，右心室功能降低诊断不确定？肺动脉插管PAWP18mmHgPAWP18mmHgPiCCO等新技术新方法ARDS与NCPE临床鉴别诊

13、断流程可能为ARDS急性肺水肿可 对于病因明确、病史典型的ARDS，或许诊断并不难。但在临床工作中，我们也会遇到类似下面这样的病例：患者女性，86岁，既往有高血压病、2型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全病史。因“溺水后呼吸困难3小时余”入院。无创机械通气，FiO2 60%，SpO2 90%，2小时后SpO2 82%，进行性低氧血症，气管插管、继续通气。床边胸片如右图：床边心超：EF 0.45。床边心电图：心肌缺血改变。BNP：75pg/ml。诊断调整？治疗方案调整？ 对于病因明确、病史典型的ARDS，或许诊断并不难。但顽固性低氧血症病因解剖学分流明显增加：解剖学分流引起的低氧血症，由于其通气/血

14、流比值为0，氧疗难以奏效。可引起解剖学分流的疾病：右向左分流的先天性心脏病、肺动静脉瘘、肺不张、肺实变、ARDS等严重的弥散功能障碍：严重的肺纤维化顽固性低氧血症病因解剖学分流明显增加：顽固性低氧血症的呼吸力学改变肺静态力学的改变：肺顺应性降低疾病早期：由于间质性肺水肿、肺单位塌陷、气道阻塞以及肺泡表面活性物质灭活导致。疾病晚期：由于肺内胶原的沉积导致。气道阻力的改变：气道阻力增高可能由于包绕支气管的支气管血管管腔发生水肿导致。机体内的一些炎性介质也能诱导支气管的收缩。顽固性低氧血症的呼吸力学改变肺静态力学的改变：肺顺应性降低顽固性低氧血症诊断顽固性低氧血症是指氧疗难以纠正的低氧血症。1.吸入

15、氧浓度高于35%条件下，PaO2 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力。 确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。 PEEP递增法 首先将FiO2 调至100改良叹气法是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压35 cm H2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL + PSV) ：当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=1.

16、2 PEEP low，当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次min，每次35 S改良叹气法是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张改良叹气法 特点： 是一种更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少改良叹气法 特点：肺复张后应用PEEP的目的 阻止肺泡再塌陷 复张塌陷的肺泡 减少呼吸机相关性肺损伤 维持肺开放状态 最大限度地提高氧输送肺复张后应用PEEP的目的PEEP的应用原则 以恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则 在低血容量、低血压、高颅压和严重过度充气的患者，应该严格控制PEEP的大小PEEP的应用原

17、则 以恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则肺复张效果的评价 测量动脉血氧合的状况：当FiO2为100，PaO2 高于350 400 mm Hg或反复肺复张后氧合指数(PaO2 FiO2)变化 600 12个小时2、Osp/Qs30%(肺内右向左分流)，正常45cmH2O。TSLCS(静态全肺顺应性) 5 cmH2O, PaO270%以上，脉压，超声心脏左室EF值40%。CVP12mmHg。V-V：停止气流时无变化。 ECMO治疗前ECMO治疗后ECMO脱机指标肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善。ECMO治ECMO并发症出血感染溶血血栓末端肢体缺血 ECMO并发症出血药物治疗镇静和神经肌肉阻滞减轻肺水肿：

18、合理控制液体量；适量选用胶体吸入一氧化氮（NO）糖皮质激素：纤维增殖期ARDS病程外源性表面活性物质调节免疫及蛋白水解酶抑制剂：丙种球蛋白、胸腺肽、乌司他丁等。药物治疗镇静和神经肌肉阻滞支持治疗营养代谢及支持早期开始营养支持优先考虑肠内营养热量供应：25-30cal/d，热氮比（120-200）：1提供足量维生素制剂和微量元素生长激素促进合成代谢防治并发症应激性溃疡：质子泵抑制剂、生长抑素等。监测血流动力学监测肝肾功能监测凝血功能，防范DIC支持治疗营养代谢及支持当前有争议和未解决的问题液体的管理是否应减少或者增加ARDS患者血管内容量，目前仍是一个具有争议性的问题。有研究显示，ARDS患者的

19、氧耗直接随氧输送的变化而变化。回顾性临床研究显示，ARDS患者最理想的状态是使其达到液体的净负平衡。合理的治疗途径为仔细对患者进行监测，并补入尽可能少的液体。周期性肺复张使用侵袭性肺复张的频率、量、安全性及临床益处，目前仍未确定。压力-容积曲线的常规使用由于技术及临床因素，常规使用压力-容积曲线尚存在难度。当前有争议和未解决的问题液体的管理病例集锦（一）患者，男性，26岁，因“咳嗽咽痛发热1周，加重2天，气急1天”入院。急诊血气及代谢物：PH：7.47、PCO2：27mmHg、PO2：45mmHg、BE：-4mmol/L。甲型H1N1病毒核酸检测阳性。胸片：两肺感染性病变。诊断：甲型H1N1流

20、感（危重型），重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭。入院后予重症监护，无创通气支持呼吸，奥司他韦抗病毒，头孢他啶针联合万古霉素针抗感染，化痰及脏器功能保护治疗；甲强龙减少肺部渗出改善氧合。病例集锦（一）患者，男性，26岁，因“咳嗽咽痛发热1周，加重入院第二天患者呼吸频率快，氧饱和度在90，复查胸片显示病情进展迅速，病变50，予气管插管、机械通气，A/C模式，VC 550ml左右，氧饱和度93，FiO2 70-80，PEEP 5-10cmH2O，并予咪唑安定、丙泊酚镇静。夜间患者出现粉红色泡沫样痰，量大，呈喷射状，尿出现血尿，胃液引流出暗红色液体。予以增加PEEP到1820cmH2O，予以

21、肺复张疗法。入院第三天复查血气及代谢物：PH：7.47、PCO2：32mmHg、PO2：75mmHg、BE：0.2mmol/L、K：2.8mmol/L。入院第六天复查胸片：两肺感染性病变，较前有吸收。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第八天脱机拔管。病例集锦（一）入院第二天患者呼吸频率快，氧饱和度在90，复查胸片显示病情病例集锦（一）入院第一天入院第二天病例集锦（一）入院第一天入院第二天病例集锦（二）患者，男性，45岁，因“反复咳嗽咳痰1周，呼吸困难2天”入院。急诊血气及代谢物：PH：7.43、PCO2：25mmHg、PO2：51mmHg、BE：-5.2mmol/L。胸片示两肺

22、渗出病灶（肺门周围及下肺）。诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭，感染性休克。入科后予机械通气，A/C模式，加大呼吸机条件提高氧供，加强气道护理及监测，泰能联合替考拉宁抗感染，化痰，抗炎症反应，甲基强的松龙冲击抗肺水肿，多巴胺稳定循环，咪达唑仑镇静，脏器功能保护及营养支持等治疗。病例集锦（二）患者，男性，45岁，因“反复咳嗽咳痰1周，呼吸入科后氧饱和度在8590间为主，血气示氧分压46mmHg，血氧饱和度82，以100氧浓度、高PEEP 16cmH2O机械通气支持，氧饱和度改善不明显。反复采用肺复张策略：采用压力控制通气，首先将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到

23、45cmH2O，持续时间3060S。肺复张有效，氧合逐渐改善。入院第二天复查血气及代谢物：PH：7.42、PCO2：37mmHg、PO2：66mmHg、BE：-0.3mmol/L、K：3.3mmol/L。入院第三天复查血气及代谢物：PH：7.49、PCO2：32mmHg、PO2：106mmHg、BE：1.4mmol/L、K：3.2mmol/L，乳酸正常。入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，与前片对照有明显好转。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第六天脱机拔管。病例集锦（二）入科后氧饱和度在8590间为主，血气示氧分压46mmHg病例集锦（二）入院第一天入院第五天病例集锦（二）入院

24、第一天入院第五天病例集锦（三）患者，男性，22岁，因“溺水后意识不清2小时”收住入院。急诊血气及代谢物：PH：7.04、PCO2：37mmHg、PO2：69mmHg、BE：-20.6mmol/L、K：3.5mmol/L。胸部CT：两肺吸入性炎性病变。诊断：溺水综合征，急性肺水肿，呼吸衰竭，缺血缺氧性脑病，心肌损伤；吸入性肺炎；代谢性酸中毒，低钾血症；多处软组织挫裂伤。病例集锦（三）患者，男性，22岁，因“溺水后意识不清2小时”病例集锦（三）入院后予呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 80，PEEP 10mmHg，加强拍背吸痰等；甲强龙+托拉噻米+PEEP应用减少肺泡渗出和抗肺水肿；头孢他定针

25、联合莫西沙星针抗感染，抗炎症反应，化痰及脏器功能保护治疗，咪达唑仑+丙泊酚镇静。入院第二天复查血气及代谢物：PH：7.28、PCO2：48mmHg、PO2：146mmHg、BE：-4.4mmol/L、K：2.9mmol/L。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第三天脱机拔管。入院第八天复查胸部CT：两肺少许炎变病变，对照前次CT有明显吸收好转。病例集锦（三）入院后予呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 病例集锦（三）入院第一天入院第八天病例集锦（三）入院第一天入院第八天病例集锦（四）患者，男性，73岁，因“突发胸闷、气促3小时余”入院。急诊并予气管插管，口插管内吸出大量稀薄泡沫样

26、痰，接呼吸机辅助通气，呼吸机条件较高，吸入纯氧下，氧饱和度维持在90-97。急诊血气及代谢物：PH：7.22、PCO2：27mmHg、PO2：56mmHg、BE：-12.7mmol/L、K：3.5mmol/L。胸片：两中上肺炎，右侧为甚；右侧胸膜改变，右侧胸腔少量积液可能。下腔静脉DSA示右下肢深静脉血栓。D-II聚体明显偏高。入院诊断：肺栓塞、肺部感染、急性肺水肿、急性呼吸衰竭、急性左心衰、下肢深静脉血栓。病例集锦（四）患者，男性，73岁，因“突发胸闷、气促3小时余病例集锦（四）入院后予呼吸机辅助通气，BiPAP模式，FiO2 90-100，PEEP 15-18mmHg，甲强龙应用减少肺泡渗

27、出和抗肺水肿；哌拉西林他唑巴坦针抗感染，抗炎症反应，化痰及脏器功能保护治疗，咪达唑仑+丙泊酚镇静。入院第四天复查血气及代谢物：PH：7.40、PCO2：36mmHg、PO2：87mmHg、BE：2.3mmol/L、K：3.2mmol/L。入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，对照前片吸收明显。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第十四天脱机拔管。入院第二十天转科行下肢深静脉取栓术。病例集锦（四）入院后予呼吸机辅助通气，BiPAP模式，FiO病例集锦（四）入院第一天入院第五天病例集锦（四）入院第一天入院第五天顽固性低氧血症的诊断与治疗课件护理查房护理查房目 录查房的基本概念16查房的内

28、容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，

29、发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。

30、2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 查房的分类组织形按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质

31、量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答

32、和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-

33、3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士

34、及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人

35、现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：

36、护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和

37、病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论

38、为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生

39、病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在

40、30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行

41、讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍

42、良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3

43、次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查

44、房水平，与大家共勉！ 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不Thank You !谢谢！Thank You !www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教

45、学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房三级护理查房. 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题， 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住

46、院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周 三级查房的组织频次地点一般

47、选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 三级查房的组织 查房前. 物品准备： 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5min三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医

48、嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房. 查：三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房. 讲：三级查房的组织 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房. 总

49、结：三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 查房. 记录：三级查房的组织顽固性低氧血症的诊断与治疗课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。顽固性低氧血症的诊断与治疗课件脑梗塞（内科护

50、理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12

51、日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上

52、5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病