剖宫产指征变迁以及手术技巧

1、关于剖宫产指征变迁及手术技巧第1页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四剖宫产的定义剖宫产译自英文(Caesarean section)，是指将胎儿及其附属物从孕妇腹部及子宫壁上的切口娩出的一种外科手术。1982年9月21-27日，中华医学会妇产科学会在上海召开全国围生医学专题学术会。与会者按国际惯例，结合国内实际情况认为：剖宫产术指经腹切开子宫壁，娩出胎儿胎龄28周或体重1000g（相当于早产、足月产、过期产）。剖宫产剖腹产第2页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四剖宫产的起源及发展剖宫产术最初是在孕妇尸体上实施，是为了取出宫内胎儿， 分开安葬，是一种文

2、化现象。1540年由麦尼(C. Maini)在健康孕妇身上顺利完成剖腹产手 术。1882年，德国萨恩格首创了“古典式剖宫产（classic cesarean section）”，这种术式选子宫底纵形切口 （longitudinal incision），取出胎儿并缝合子宫，保留了子宫。1892年J.M.Swan在我国广东省施行了第一例剖宫产。手术是在 广州博济医院做的，胎儿存活，但产妇则死于盆腔脓肿。第3页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四剖宫产的起源及发展1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖腹产 （extraperitoneal operation），减少感

3、染性病例并发腹膜 炎的机会。1912年克罗尼克（Krnig）提出切开子宫膀胱腹膜返 折，暴露子宫下段而剖宫取胎，缝合子宫膀胱腹膜反折 遮盖子宫切口的术式，但是他当时取的是子宫下段纵形 切口。1926年克尔（Kerr）医师发明了被现代产科广泛应用的 子宫下段横切口（transverse incision）剖宫产术。第4页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四剖宫产的起源及发展随着麻醉技术的发展及抗生素的使用，剖宫产手术趋于成熟，手术安全性也基本得到保证，社会接受程度显著增加，产科历史进入新纪元。剖宫产术在很大程度上改善了母婴的预后，挽救了母儿的生命，降低了孕产妇死亡率。第5页，

4、共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四国内剖宫产现状据世界卫生组织通过医学权威期刊柳叶刀发布的报告，2007年10月至2008年5月，中国剖宫产率高达46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上。2007年到2008年，世界卫生组织在中国，取样北京、浙江、云南21家医院(每个医院的年分娩例均超过1000，并能实施剖宫产手术)，结果显示，中国总剖宫产率为46.2%，最高的是一家民营医院，达68%。而同期在世界范围内，亚洲平均为27%，南美洲为30%，非洲是百分之十几。第6页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四国内外剖宫产率变化国外：60年代以前5 70年代后期

5、、80年代早期25国内：60年代以前5 90年代初20 目前达4060（7080）第7页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四1988-1989年国内十城市剖宫产率调查 各城市剖宫产率比较(n, % )城市 分娩总数 剖宫产北京 2984 834 (27. 95)上海 2490 825 (33. 13)天津 3554 1246 (35. 06)广州 1077 280 (26. 00)石家庄 2904 435 (14. 98)太原 2278 350 (15. 36)苏州 2110 499 (23. 65)福州 1956 338 (17. 28)杭州 3722 291 (21.

6、25)浙江其他城市 6012 1160 (19. 29)合计 29087 6759 (23. 24)第8页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四剖宫产的优势时间可控产程短产时疼痛少对胎儿风险小腹腔内有其他病变可一并处理可同时行输卵管结扎第9页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四是什么原因让更多孕妇选择剖宫产 阴道分娩 VS 剖宫产第10页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四造成剖宫产率畸高的主要原因社会因素：舆论宣传；社会习惯；读书报名； 初产妇比例增高；对母婴完美结局期望过高医疗指征：指征放宽，有指征的剖宫产率增 高（如：巨大儿、珍贵

7、儿等）医源性因素：人性化服务不够家属不能陪同、 分娩镇痛开展不够；医疗干预过多；医患环境； 医保制度；医院收入分配制度；处理异常胎位 观念改变；胎儿监护技术的过度使用；剖宫产 技术的发展第11页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四非医务人员对剖宫产的认识误区医院贪图经济利益,刻意诱导产妇,拉高了 剖宫产率剖宫产快捷、方便、痛苦少剖宫产是一种待遇剖宫产需要指标剖宫产的孩子聪明第12页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四剖宫产指征分析包含美国85%剖宫产的指征疤痕子宫臀位难产胎儿窘迫第13页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四国内某医院2

8、007年剖宫产指征排序第14页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四疤痕子宫疤痕子宫孕妇再次分娩是否必须再次剖宫产？疤痕子宫再次分娩子宫破裂风险有多大？疤痕子宫阴道分娩是否有标准可遵循？第15页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四疤痕子宫1916年5月12日美国Edwin Bradford Craigin在纽约东方医学会讲述了他著名的格言：“一次剖宫产，永远剖宫产（Once a cesarean, always a cesarean）”。近年来，切口多选子宫下段、抗生素、麻醉及输血技术发展成熟，有选择的阴道试产，（vaginal birth after c

9、aesarean section，VBAC）得以成功实践。第16页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四疤痕子宫美国妇产科学会关于选择VBAC的建议（1999）选择标准1次或2次子宫下段横切口剖宫产骨盆条件良好没有其他子宫瘢痕或以前的子宫破裂整个活跃期能被监测，并能进行剖宫产具有急诊剖宫产的麻醉和医护人员第17页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四VBAC的禁忌症（ACOG）1）子宫经典切口、T形切口、以及其他达子宫底的切口。2）骨盆狭小3）不适合阴道分娩的内科与产科并发症或合并症。4 )缺少妇产科、麻醉科医生或其他医务人员，不能及时做急诊剖宫产。第18页

10、，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四疤痕子宫影响疤痕子宫孕妇选择分娩方式的因素产科医师对剖宫产的倾向性产科高危孕妇的比例若医生的年龄在54岁以上，则VBAC率与其年龄 呈负相关医院设施和条件与VBAC率呈剂量效应关系VBAC率与患者受教育程度呈负相关第19页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四疤痕子宫成功率：60%-80%前次不同子宫切口位置和类型剖宫产史的孕妇子宫破裂率 子宫切口类型 预期破裂率（%） 古典 4-9 T字形切口 4-9 下段直切口 1-7 下段横切口 0.2-1.5美国妇产科学会1999第20页，共44页，2022年，5月20日，12点

11、16分，星期四胎儿窘迫20世纪70年代以来，电子胎心监护广泛应用，将胎儿病死率从3降至0. 5。目前, 随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入, 有报道提出, 胎心监护未明显改善新生儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率。 表现为：以“胎儿窘迫”为指征的剖宫产率增高以“产程停滞”为指征剖宫产率增高第21页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四胎儿窘迫某院对1999 年1月2001 年12 月因胎心监护异常（为OCT 阳性,OCT可疑,且NST为无反应型。）而行剖宫产术的165 例进行分析如下：羊水污染者率37. 58 % ,脐带异常率39. 40 % ,而新生儿Apge

12、r 评分7 者仅为10. 30 % ,OCT阳性组羊水污染率51. 61 % ,新生儿Apger 评分7 者为16. 13 % ,OCT可疑组羊水污染率29. 12 % ,新生儿Apger 评分7 者为6. 8 % ,以上资料中可以看出有62. 42 %术前监护为胎儿窘迫与术中情况不符。由于胎儿心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外环境影响,因此单凭胎儿监护图形异常作为胎儿窘迫诊断是不恰当的。第22页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四臀位目前臀位剖宫产现状：青岛某院1997年1月-2006年12月住院分娩总数8292例, 其中臀位产413例, 臀产发生率为4.98%, 剖

13、宫产391例, 剖宫产率占臀位产的94.67%, 占所有剖宫产的15.73%。广东某院2000年1月-2004年12月住院分娩总人数4285例,臀位分娩数为150 例,占总数的3.5%。其中阴道分娩62例,占41.3% ,剖宫产分娩88 例,占58.7% 。臀位经阴道分娩62例,发生会阴轻中度撕裂11例,严重撕裂1例,产后出血5例,共有17例出现产后并发症,占27.4%;臀位经剖宫产分娩88例,发生伤口感染1例,产后出血1例,仅有2例出现产后并发症,占2.3%。第23页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四臀位臀位分娩方式对围生儿的影响比较例( %) 并发症 阴道分娩 剖宫产

14、分娩 新生儿窒息 20(32.3) 6(6.8)重度窒息致新生儿死亡4 (6.5) 0(0)重度窒息致后遗症 5 (8.1) 0(0)因此,臀位分娩方式应视孕周、胎儿成熟度及胎儿双顶径、产程进展等情况而定,适当放宽剖宫产指征,以确保母婴安全,尽可能避免或减少并发症的发生。第24页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四社会经济原因1989年Gould报道，洛杉矶平均家庭年收入 30000美元，首次剖宫产率23% 弊。子宫松弛可立刻发现，进行按摩切口、出血点易于观察、修复，尤其是切口自两侧延长时易于暴露附件不增加发热性致病率和失血量第35页，共44页，2022年，5月20日，12

15、点16分，星期四闭合腹膜切口纱垫吸去腹壁切口内血液和羊水等，NS冲洗皮下组织2cm，通常不必单独缝合前提：彻底止血，清除积液第36页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四腹膜外剖宫产沿耻骨上皮纹处横行切开，达腹膜膀胱返折处，将腹膜上推，暴露子宫下段，切开子宫下段，取出胎儿。曾经流行一时，但是因为多种有效抗感染药物的使用，对这种手术热情平静。优点：感染不扩散至腹腔，对肠道干扰小缺点：无法探查附件，手术难度加大第37页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四第38页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四横位剖宫产术前B超检查了解胎方位根据检查得出胎方位，预定手术步骤不能吸尽羊水再娩胎儿必要时延长切口新生儿医师术前到场第39页，共44页，2022年，5月20日，12点16分，星期四宫缩乏力处理技巧宫缩剂应用按摩子宫子宫动脉上行支结扎填塞宫腔