神经科低钠血症的诊断和治疗课件

1、神经科低钠血症的诊断和治疗 - 胡 小 辉 荆州市中心医院神经内科神经科低钠血症的诊断和治疗 交感神经系统房钠肽 atrial natriuretic peptide (ANP)脑钠肽 brain natriuretic peptide (BNP)内髓集合管重吸收钠减少抑制肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统尿钠分泌的控制：交感神经系统房钠肽 atrial natriuretic p水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器3、颈动脉窦高压感受器4、控制水平衡的两种主要机制： 抗利尿激素分泌 渴觉（thirst）水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器3抗利尿激素

2、分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌。2、有效动脉血容量下降促进抗利尿激素的释放。ADH; also known as arginine vasopressin, AVP3、医疗干预（如利尿剂）、肺部感染、恶心、机械通气等促进抗利尿激素的分泌。Although osmotic regulation of AVP is more sensitive, nonosmotic stimulation is more potent.抗利尿激素分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系： 有效循环血容量不足 真血容量不足 呕吐、腹泻、出血、尿

3、路丢失充血性心功能衰竭、肝硬化 利尿剂 抗利尿激素不合适分泌综合征 激素改变：肾上腺功能不足、甲状腺功能低下、妊娠 高血浆渗透压: 高血糖、甘露醇正常血浆渗透压：高脂血症、甘氨酸溶液、高蛋白血症肾衰竭终末期 原发性剧渴症嗜啤酒综合征假性低钠血症：ADH被部分抑制性疾病：ADH水平升高性低钠血症病因：主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系： 有效循环血容量下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压升高储存在垂体后部激活渴觉血管加压素结合到肾集合管V2受体刺激cAMP的合成活化蛋白激酶A磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收细胞外液渗透压增大促进抗利尿激素的分泌作用机制：下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压

4、升高储存在垂体后部激活渴觉血管Hyponatremia in Patients with Neurologic Disordersiatrogenic causesinappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) cerebral salt wasting syndrome (CSWS) 医源性抗利尿激素不适当分泌综合征脑性耗盐综合征Hyponatremia in Patients with 医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。2、转移性低钠：血浆中物质，如葡萄糖、甘露醇、放射对比剂等，促使细胞内自由水转移到细胞外间隙，导致低钠

5、血症。医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。动脉瘤性蛛网膜下腔出血 结核性脑膜炎 经蝶鞍垂体肿瘤切除术后 慢性酒精中毒 17.3%34%70% 25% - 35%脑外伤 27.2% - 34.6% 急性颈髓损伤 89 发生率低钠血症病因与发生率病因动脉瘤性蛛网膜下腔出血 结核性脑膜炎 经蝶鞍垂体肿瘤抗利尿激素不适当分泌综合征 55 26.9%细胞外液丢失 53 26%利尿 40 19.6%水肿状态 39 19.1% 肝硬化 20 心功能衰竭 16 肾病综合征伴明显的低白蛋白血症 3 各种原因 17 8.3% 原发性剧渴症 6 脑性耗盐综合征 3 肾上腺功能不足 3 耗盐性肾病 3 甲状腺功能

6、低下 2病因：studied 204 adult patients who either on admission to our clinic or during their hospitalization were found to have hyponatremia.例数百分比抗利尿激素不适当分泌综合征 204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因分布图17例各种原因导致低钠血症分布图204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因Electrolyte Abnormalities in Patients with Hyponatremi低钾血症和低镁血症在抗利

7、尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。George Liamis， et al. Electrolyte Disturbances in Patients with Hyponatremia. DOI: 10.2169/internalmedicine.46.6223Electrolyte Abnormalities in P inappropriate fluid replacement in 4 patients (21%) 不适当补液 antihypertensive drugs in 4 (21%) 抗高血压药物syndro

8、meof inappropriate secretion of antidiuretic hormone in 4(21%) 抗利尿激素不适当分泌综合征 cerebralsaltwasting syndromein 2 (10%) 脑性耗盐综合征 edematous status caused by liver disease in one (5%) 肝脏疾病导致的水肿 digestive loss in one (5%) 消化道丢失Cerda-Esteve等纳入130例神经疾病患者， 19 (14.6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下： inappropriate fluid r

9、eplaceme 神经科疾病低钠血症常见原因构成图Cerda-Esteve M,Ruiz-Gonzlez A,Gudelis M, et al. Incidence of hyponatremia and its causes in neurological patients. Endocrinol Nutr.2010 May;57(5):182-6. 神经科疾病低钠血症常见原因构成图Cerda-Es蛛网膜下腔出血与低钠血症1、Sherlock M 等的一项回顾性研究发现316 例蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症6.5%是由CSWS， 69%是SIADH导致。 2、动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症

10、发生率为 26%（14/54），血钠在蛛网膜下腔出血后7天呈上升趋势，随后逐渐恢复正常。尿钠分泌在蛛网膜下腔出血后3天逐渐增加，在蛛网膜下腔出血后第7天明显增加。提示增加的尿量可能是脑性耗盐综合征的预测因子，早期补充钠盐和液体，采用醋酸氟可的松抑制尿钠过度分泌可能有利于预防延迟的缺血性神经功能缺损。蛛网膜下腔出血与低钠血症1、Sherlock M 等的一项回Kao L等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59.2%（187/316） 。中到重度低钠血症（serumsodium18 years with aneurysmal SAH ）Kao L等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血

11、低钠血症发生率1、低血容量（Hypovolaemia） 54.5%（12/127）2、假性低钠血症（pseudohyponatraemia） 27.3%（6/127）3、嗜啤酒综合征（Beer potomania syndrome） 9.1% (2/127)4、脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome） 4.5% （1/127）5、渗透压重调综合征（reset osmostat syndrome） 4.5%（1/127）Liamis GL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况，发现患者低钠血症发生率为17.3%（22/127）：慢性酒精中毒与低钠血症研

12、究情况：Liamis GL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情 22/127 （ 17.3% ）例慢性酒精中毒患者低钠血症病因分析Liamis，GL, M HJ, R EC, et al. Mechanisms of hyponatraemia in alcohol patients Alcohol &AlcoholismJ, 2000, 35: 612-616. 22/127 （ 17.3% ）例慢性酒精中毒患者低钠血症血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留血容量降低引起口渴（Thirst）, 患者水的摄入增多血容量降低+低钠血症血尿

13、素氮/肌酐 上升尿钠浓度 减少细胞外液体积 减少补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。慢性酒精中毒可能导致酮酸、乳酸等可溶性物质再吸收减少，从而引起利尿效果，增加液体丢失。血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起假性低钠血症：1、因酒精诱导的高甘油三酯血症引起。2、血浆非水相明显增加，导致钠离子在总血容量中占的比例减少。3、钠离子在离子相中占的比例、渗透压正常。4、计算公式：血浆含水百分比=99.1-0.1 (TG+CHO-0.07 TP)Na=实测Na*94/血浆含水百分比高脂所致假性低钠血症粗略纠正公式：Na= 实测Na +（TG

14、+CHO）/10Cl = 实测Cl +（TG+CHO）/10K = 实测K +（TG+CHO） 0.004假性低钠血症：1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。2、啤酒中含盐不足。3、食物中盐和蛋白含量过少导致尿液分泌可溶性物质减少，限制排除自由水的能力。4、如每天摄入3L啤酒，则有0.5L 液体潴留，导致稀释性低钠血症。嗜啤酒综合征（Beer potomania syndrome）1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。嗜啤酒综合征（Beer1.低钠血症 135mmol/L2.血浆渗透压 40mmol/L4.至少以下两条： a 液体失衡 - 500ml/24 h b 体重下降 500g/24 h

15、 c 血清尿素氮/肌酐 20 d 24小时内血细胞容积升高 3% e 肺动脉楔压 18mmhg f 中心静脉压 12mmHg Palmer BF等脑性盐耗综合征的诊断标准：特征：低钠、低血容量、综合征1.低钠血症 135mmol/L Palmer BF等脑脑性耗盐综合征诊断核心：不适当的尿盐丢失有效动脉血容量减少A valid diagnosis of “salt wasting” requires evidence of inappropriate urinary salt losses and a reduced “effective arterial blood volume.”脑性耗盐

16、综合征诊断核心：不适当的尿盐丢失有效动脉血容量减少A脑性耗盐综合征的致病机制：交感神经输出尿钠增多血容量减少精氨酸血管加压素分泌肾 尿钠肽（ANP、BNP）近端肾小管钠再吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管舒张：肾小球滤过率内髓集合管钠再吸收精氨酸血管加压素拮抗剂：水再吸收脑脑性耗盐综合征的致病机制：交感神经输出尿钠增多肾 尿钠肽近正常血容量性低钠血症，当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠，而钠平衡可以继续维持。尿液稀释能力完整，尿渗透压低于 100 mOsm/Kg。肾上腺、肾脏、甲状腺功能正常，无心脏或肝脏疾病。抗利尿激素可能分泌增加。见于1/3的抗利尿激素不适当分泌综合征患者。渗透压重调综合征特

17、点：正常血容量性低钠血症，当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠，而钠平血钠 30mmol/L; 血浆渗透压 血浆渗透压；血容量增加，中心静脉压上升，常 12cmH2O ， 血细胞比容降低， 0.20;肾功能和肾上腺功能正常。抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准： 有效渗透压下降（100 mOsm/kg of water） 临床正常血容量 无细胞外液体积不足的临床体征 无直立性低血压、心动过速、皮肤水肿减少、粘膜干燥 无细胞外液体积过多的临床体征 无水肿或腹水 正常饮食摄盐情况下尿钠 40 mEq/L 甲状腺和肾上腺功能正常

18、最近未使用过利尿剂必须特征：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准： 有效渗透压下降（ 血浆尿酸4 mg/dL 血尿素氮1%;尿素分泌分数55% 补充0.9% 生理盐水后低钠血症难以纠正 限制水分的摄入可以纠正低钠血症 水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg 水分，排泄量80%）或不适当的尿液稀释（100 mOsm/kg of water） 血浆精氨酸血管加压素升高支持特征：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准： 血浆尿酸4 mg/dL支持特征：抗利尿激素不适当分抗利尿激素不适当分泌综合征的关键内容： 尿钠丢失而无相应的水丢失 导致血浆渗透压下降，尿渗透压升高 渴觉阈值降低抗利尿激素不适当分

19、泌综合征的关键内容： 尿抗利尿激素不适当分泌综合征尿钠浓度分析： 抗利尿综合征不适当分泌综合征尿量减少， 如 500ml/ 24h. 中度摄盐量 100mmol/24h（5.9g/24h） 尿钠浓度： 200mmol/L.抗利尿激素不适当分泌综合征尿钠浓度分析： 抗利尿综合药物引起的 SIADHCarbamazepine 卡马西平Chlorpropramide 氯四环素Clofibrate 氯贝特 Cyclophosphamide 环磷酰胺Desmopressin (AVP receptor agonist) 去氨加压素 Ecstasy 迷幻药 Interferon 干扰素Mirtazipin

20、e 米尔塔扎平 (抗抑郁药)Nicotine 尼古丁Omeprazole 奥美拉唑 Opiate derivatives 鸦片类物Oxytocin (AVP receptor agonist) 催产素Phenothiazines 苯硫胺素Prostaglandin synthesis inhibitors 前列腺素合成抑制剂Serotonin-reuptake inhibitors 5-羟色胺再摄取抑制剂Tricyclic antidepressants 三环类抗抑郁药Venlafaxine 文拉法辛 Vincristine 长春新碱 药物引起的 SIADHCarbamazepine 低钠血症

21、（血钠浓度 135mmol/L）分析图解评估血浆渗透压高低正常评估尿液渗透压 假性低钠血症高脂血症高血糖甘露醇肾外钠丢失水肿状态评估血容量脑性耗盐综合征盐皮质醇不足肾性钠丢失抗利尿激素不适当分泌综合征糖皮质醇不足甲状腺功能低下低血容量正常或高血容量 20mmol/LAlgorithm for Assessment of the Hyponatremic Patient低钠血症（血钠浓度 135mmol/L）分析图解评估血浆渗各型低钠血症病理机制图解各型低钠血症病理机制图解低钠血症的临床症状研究进展1、常见症状2、低钠血症性脑病3、神经系统并发症主要发生于血钠浓度低于125mmol/L的患者低钠

22、血症的临床症状研究进展1、常见症状2、低钠血症性脑病3、中度重度昏睡 恶心/呕吐易激惹头痛肌肉乏力/阵挛嗜睡 抑郁癫痫昏迷死亡低钠血症临床表现分级中度重度昏睡 恶心/呕吐易激惹头痛肌肉乏力/阵挛嗜睡 抑郁癫168名严重低钠血症患者 (血钠 115 mmol/L)各种临床症状发生率Ivor Douglas, MD, MRCP(UK), Denver Health Medical Center and University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, MC 4000, 777 Bannock Street, Denver, C

23、O 80204; idouglas.感觉异常癫痫恶心呕吐步态紊乱、频繁摔倒 语言表达障碍昏迷状态168名严重低钠血症患者 (血钠 115 mmol/L)低钠血症导致临床症状最新进展：1、导致平衡和步态不稳，使之容易摔倒，并增加骨折发生风险。2、反应时间明显延长。3、更容易发生智力性错误。低钠血症导致临床症状最新进展：a b 脑沟变浅，脑室缩小（CT）c d FlAIR 显示脑皮质、皮质下灰质、髓鞘中结合水含量增加。e f DWI 显示 皮质、皮质下灰质、髓鞘高信号g h ADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号i j T1-enhanced 显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加 低钠血症性脑病头部

24、CT、MRI特征图1a b 脑沟变浅，脑室缩小（CT） 低钠血症性脑病头部a b 脑沟变浅，脑室缩小（CT）c d FlAIR 显示脑皮质、皮质下灰质、髓鞘中结合水含量增加。e f DWI 显示 皮质、皮质下灰质、髓鞘高信号g h ADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号i j T1-enhanced 显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加 低钠血症性脑病头部CT、MRI特征图2a b 脑沟变浅，脑室缩小（CT） 低钠血症性脑病头部 A B C DTime (hours) 0 12 36 60Level of consciousness 意识混乱 木僵 意识混乱 兴奋Serum sodium (mE

25、q/L) 109 116 120 132 孔窗水平颞叶外侧裂额叶Key words:brain edema, computed tomography,selective serotonin reuptakeinhibitor, syndrome of inappropriateantidiuretic hormone, hyponatremiaIMAJ 2009;11:442443 低钠性脑病 hyponatremic encephalopathya. 头痛b. 恶心、呕吐c. 昏睡d. 乏力e. 神志混乱f. 意识障碍g. 兴奋h. 步态紊乱a. 癫痫b. 昏迷c. 呼吸停止d. 肺部水肿e

26、. 去皮质姿势f. 瞳孔扩大g. 瞳孔不等h. 视乳头水肿i. 心律失常j. 心肌缺血k. 中枢性多尿1. 早期 2. 中后期低钠性脑病 hyponatremic encep低钠血症细胞毒性脑水肿颅内压增高中枢神经系统介导的血管通透性增加儿茶酚胺释放增多肺血管收缩毛细血管静水压增高毛细血管壁损伤非心源性肺水肿低钠血症细胞毒性脑水肿颅内压增高中枢神经系统介导的血管通透性按血容量分类治疗低钠血症：Hypovolemia 低血容量性 ：gastrointestinal fluid lossHypervolemic 高血容量性：liver cirrhosis and cardiac failureEu

27、volemic 正常血容量性：SIADH按血容量分类治疗低钠血症：Hypovolemia 低血容量hypovolemic hyponatremia.支持低血容量低钠血症的临床症状：口渴 体重减少体位性低血压心动过速粘膜干燥总体水和钠缺乏，但是水缺乏相对少，从而引起低钠血症。hypovolemic hyponatremia.口渴 体重纠 正 低 钠 血 症 的 原 则1、血钠浓度的纠正速度不超过 0.5 mmol/l 每小时.2、如果症状明显，在最初数小时内快速纠正低钠血症是需要的。3、静脉纠正低钠的速度在第一个12-16小时内不超过12mmol/L, 或 0.5-1.0mmol/L.h.4、选

28、择静脉补液的溶液取决于临床症状。5、出现严重临床症状的患者需高张盐水（5mmol/10 ml），速度为25ml/h, 这种溶液纠正低钠血症的速度第一天不超过10mmol/L。6、细胞外液浓缩的患者，等张盐水是一线选择。纠 正 低 钠 血 症 的 原 则1、血钠浓度的纠正速度不超低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子：1. 严重慢性低钠血症： Na 115 mEq/L2. 进行性高钠3. 在48小时以内血钠浓度超过25 mmol/L4. 血氧不足5. 严重肝脏疾病6. Thiazide diuretics7. 酒精中毒8. 肿瘤9. 严重烧伤10. 营养不良11. 低钾12. 糖尿病13.

29、肾功能衰竭低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子：1. 严重慢性低低血容量性低钠血症的治疗：补充等张盐水 饱和血容量感受器终止抗利尿素过度分泌促使肾脏排出过度的水分低血容量性低钠血症的治疗：补充等张盐水 饱和血容量感受器正常血容量和高血容量性低钠血症：euvolemic and hypervolemic hyponatremia限水至 0.8L /Day. 负水平衡问题： 患者多为口渴，促进其摄入过多的水分，导致限水治疗的失败。因为：如果他们不是口渴，那么在导致低钠的第一步便不会发生。正常血容量和高血容量性低钠血症：限水至 0.8L /Day.=患者24小时尿钠量=治疗后预期应达到的血钠值

30、（mmol/L） 治疗后实际血钠值（mmol/L） 体质量数0.6（女性为0.5） 17+ 每日生理需要量4.5g。CSWS患者每日肾脏排钠量CSWS患者每日肾脏排钠量第一天：按计划提高血钠到 135mmol/L ,根据经典补钠公式 计算出补钠 25.7 g。脑性耗盐综合征补钠计算举例：体重60Kg ，男，血钠 125mmol/L.(135mmol/L 125mol/L) 60 0.6174.5 g21.2 g第一天：按计划提高血钠到 135mmol/L ,根据经典补钠第二天计划将血钠升高至 131mmol/L, 应该同时补充钠缺失量 21.2g +异常排钠量 34.2g ，共 55.4 g。

31、2-3天依次类推，直到补充血钠至正常水平，每日补充异常肾脏排钠量34.2g 。第二天: 测血钠值为121 mmol/L, 分析为：不仅未达到预期的135 mmol/L, 反而下降到治疗前水平以下，因此患者存在明显的肾脏排钠。异常的肾脏排钠不仅抵消此次治疗中的补钠量 25.7g，还促使 血钠进一步下降 4mmol/L(丢失8.5g)，因此异常排钠量为两者之和（25.7g+ 8.5g=34.2g）。 4 mol/L60 0.617(131mmol/L 121mol/L) 60 0.617第二天计划将血钠升高至 131mmol/L, 应该同时补充钠治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L） 治疗后实际

32、血钠值（mmol/L） 体质量数0.6（女性为0.5） 17+ 每日肾脏排钠量第二天应该补充的钠量为：(135mmol/L 121mol/L) 60 0.6174.5 g每日肾脏排钠量= 治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L） 治疗后实际血钠值（mmol/L） 体质量数0.6（女性为0.5） 17+ 4.5g= 34.15 g治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L） 治疗后实际血钠常见补盐液体钠离子摩尔浓度常见补盐液体钠离子摩尔浓度传统药物治疗低钠血症：Demeclocycline：地美环素 四环素类抗生素，其副作用为多尿和肾源性排水增多。常用剂量为 600-1200mg per day.

33、较锂盐有效，但是对肝脏纤维化的病人有肾脏毒性，在大多数国家无此种药物。lithium carbonate：碳酸锂通过拮抗ADH的作用达到治疗低钠血症的目的，缺点是潜在的肾脏毒性，血浆水平不稳定，需要长期监测血药浓度。传统药物治疗低钠血症：Demeclocycline：地美环素粉末剂或胶囊形式给药。产生渗透压性利尿效果，增加肾脏排出自由水的能力。在SIADH的患者中有成功报道。在国际上尚未广泛的被接受。尿素（Urea）：血管加压素拮抗剂粉末剂或胶囊形式给药。尿素（Urea）：血管加压素拮抗剂It is demonstrated that the vaptan corrected hyponatr

34、emia into the normal range of serum sodium concentrations. (With permission from the New England Journal of Medicine).circles; n=95 patientssquares; n=91Patients had chronic euvolemic or hypervolemic hyponatremiaTolvaptan治疗组对照组血管加压素拮抗剂 Tolvapta治疗低钠血症效果图It is demonstrated that the va口服的几种常用的血管加压素拮抗剂化

35、学分子式口服的几种常用的血管加压素拮抗剂化学分子式经典病例分析： 低钠血症的神经系统作用和治疗策略病例介绍： 患者，73岁，女。 病情特点：阵发性房颤，高血压，偏头痛，构音障碍，左侧偏瘫，血压升高（212/159 mmHg），未服用华法林或阿司匹林，无头部外伤病史。昏睡，右眼凝视左侧面肌乏力，明显的左侧偏瘫。CT显示右额颞叶内囊30ml左右血肿。 治疗：抗高血压、脱水降颅压等。并发症为：心动过缓-心动过速综合征（需按起搏器）、吸入性肺炎、败血症、继发性肺水肿。 病情变化：入院后21天，逐渐出现病情加重，呕吐，查体有右侧瞳孔散大，对光反应差，并伴有轻度右侧肢体乏力，右侧病理征阳性。经典病例分析：

36、 病例介绍：入院时头部CT检查显示右侧额颞部内囊区脑出血，出血量约30ml。入院后21天患者意识障碍加重，出现新的神经功能缺损症状，考虑再出血，复查头部CT：显示新的脑水肿、肿块占位效应出现，但是没有再出血的依据。入院时头部CT检查显示右侧额颞部内囊区脑出血，出血量约30m血钠波动情况入院后第21天血钠波动情况入院后第21天低钠血症（血钠浓度 135mmol/L）分析图解评估血浆渗透压高低正常评估尿液渗透压 假性低钠血症高脂血症高血糖甘露醇肾外钠丢失水肿状态评估血容量脑性耗盐综合征盐皮质醇不足肾性钠丢失抗利尿激素不适当分泌综合征糖皮质醇不足甲状腺功能低下低血容量正常或高血容量 20mmol/L

37、Algorithm for Assessment of the Hyponatremic Patient低钠血症（血钠浓度 135mmol/L）分析图解评估血浆渗决定低钠血症临床症状严重程度的因素：1、 低钠血症的程度2、患者的年龄3、 纠正低钠血症的速度决定低钠血症临床症状严重程度的因素：1、 低钠血症的程度低钠血症导致的神经症状：1、 引起全脑水肿。2、引起血脑屏障破坏出局部水肿，如脑出血、脑梗塞。单瘫,偏瘫，共济失调，斜视，震颤，肌肉强直，失语，单侧皮质脊髓束征。低钠血症导致的神经症状：1、 引起全脑水肿。2、引起血脑屏障 低钠血症的纠正：急性低钠血症的纠正： 1、 采用3%的高张盐水。

38、 2、升高血钠浓度的最高限为血钠浓度的8%-10%。慢性低钠血症的纠正： 纠正低钠血症的速度24小时内不超过10mmol/L. 低钠血症的纠正：急性低钠血症的纠正：慢性低钠血症的纠正1、急性低钠血症的临床症状可能是爆发性的。2、 3%的高张盐水补充速度：1-2ml/kg.hour, 升高血钠浓度的速度为1-2mmol/L.hour。如果患者存在严重的症状，则需4-5ml/kg.hour3、0.9%的生理盐水有助于治疗脑性耗盐综合征，但能恶化抗利尿激素不适当分泌综合征。4、慢性低钠血症患者血钠波动大于10mmol/L.24hour 增加脑桥髓鞘溶解综合征的风险。治疗低钠血症注意事项：1、急性低钠

39、血症的临床症状可能是爆发性的。治疗低钠血症注意事患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。谢 谢 大 家！谢 谢 大 家！护理查房护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的

40、护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说

41、，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护

42、理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 查房的分类组织形按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

43、护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与

44、责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、护士组长、责任

45、护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房时限根据查房的性质和

46、内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需

47、要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进

48、展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框

49、架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准

50、备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研

51、查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 健康教育查房

52、健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，

53、讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科

54、内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房

55、的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不Thank You !谢谢！Thank You !www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房-临床 业务 查房.

56、是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房三级护理查房. 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查

57、房责任护士 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题， 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次

58、地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 三级查房的组织 查房前. 物品准备： 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5mi

59、n三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房. 查：三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房. 讲：三级查房的组织 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理

60、特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房. 总结：三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 查房. 记录：三级查房的组织神经科低钠血症的诊断和治疗课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有1