麻醉预案的制定课件

1、1一份完整的麻醉预案应包括： 一、患者的基本情况 二、麻醉风险评估 三、麻醉实施方案 四、麻醉相关并发症 五、麻醉后处置 （术后镇痛） 2一、患者的基本情况： 1、患者的基本资料： 患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。 体重指数：kg/m2 正常体重 ： 体重指数 = 18 - 25 超 重 ： 体重指数 = 25 - 30 轻度肥胖 ： 体重指数 30 中度肥胖 ： 体重指数 35 重度肥胖 ： 体重指数 40 32、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史

2、等3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等） （现代麻醉学第三版768页）44、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史 （2010年新医疗规范）5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等6、以往麻醉手术史：以往做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。 （现代麻醉学第三版769页）5二、麻醉风险评估： 1、ASA分级： 分级 评估标准 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受损 重度系统性疾病，有一定的功能受损 重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗 濒死病人

3、，不论手术与否，在24小时内不太可能存活 （现代麻醉学第三版793页） 62、心脏危险指数：Goldman评分 项目 内容 记分 病史 心梗70岁 5 体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现 11 主动脉瓣狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏5次/分 7 一般内科情况 PAO250MMHG,K18MMOL/L CR260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床 3 腹内、胸外或主动脉手术 3 急诊手术 4 (现代麻醉学第三版1471页）713-25分 相当心功能级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能改善成级或早级，麻醉和手术的安全性就可提高26

4、分 相当于心功能级，麻醉和手术存在较大危险，围术期死亡的病人中半数以上发生无此组主动脉瓣狭窄 3张口度：正常为3横指，上下门齿间距为3.1.(ml/h) 25.21kg260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床 3阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等拟选用全身麻醉非阿片类：曲马多等四、麻醉相关并发症足月儿 85ML/KG 女性 65ML/KG83、心功能分级： 心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力 普通体力劳动、负重、快速步行、 级 30秒 上下坡、不感觉心慌气短 心功能正常 能胜任正常活动，但不能跑步或较 心功能较差，麻醉 级 20-30秒

5、用力的工作，否则心慌气短 处理恰当耐受力好 必须静坐或窝床休息，轻度体力活 心功能不全麻醉准 级 10-20秒 动后即出现心慌气短 备充分麻醉中避免 任何心脏负担增加 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音 心功能衰竭，麻醉 级 10秒以内 任何轻微活动即出现心慌气短 耐受力极差，择期 手术必须推迟 （现代麻醉学第三版784页）94、插管评估： 1.甲颏距离：正常值6.5CM以上，6CM可能窥喉困难。 2.张口度：正常为3横指，上下门齿间距为3.55.5CM,如果小于2.5CM，常妨碍喉镜置入。 3.Mallampati分级：级为可见咽峽弓、软腭、悬雍垂，级为仅见软腭、悬雍垂，级只能看见软腭，级只能看见

6、硬腭，级越高提示喉镜暴露和气管插管难度越大。 10 三、麻醉方案 （一）、麻醉方式的选择： 麻醉方式的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优点、麻醉者的理论水平和技术经验、以及设备条件等几方面的因素，同时还要考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿 术前损失量：禁食时间*每小时维持量=25mg/kg (摩根麻醉学）1、咪唑安定 0.3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1-5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=25mg/kg (摩根麻醉学）非阿片类：曲马多等5、地塞米松 0.有无饮酒吸烟嗜好，量

7、多少；术中成人尿量0.4、急性肺不张足月儿 85ML/KG 女性 65ML/KG小儿计算方法：1、禁食禁饮：术前12h禁食，术前4h开始禁止饮水 （临床麻醉学第二版）3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1-5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。21kg=kg 60ml+(kg-20)*1ml病人血容量严重不足 2.1、反流、误吸和吸入性肺炎2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.6 9.拮抗药为-纳洛酮11（二）、麻醉药物的选择： 1、镇静安定类： 苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为-氟马西尼 吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪 丁酰苯类：如氟哌利多、

8、氟哌啶醇 122、静脉全麻药 1.巴比妥类：硫喷妥钠等 2.非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等 3.其他静脉全麻药132、麻醉性镇痛药 阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等 拮抗药为-纳洛酮 非阿片类：曲马多等 非甾体类：阿司匹林、布洛芬等143、肌松药 去极化肌松药：如琥珀胆碱，缺点： 1.相阻滞 2.高钾血症 3.肌纤维成束收缩 4.眼内压升高 5.颅内压升高6.胃内压升高7.术后肌痛等 非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，优点： 1.在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.对强直刺激后的单刺激反

9、应出现易化4.肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗15（三） 、容量治疗 小儿: 术前损失量：禁食时间*每小时维持量= 每小时维持量： 10kg 4ml*kg 11kg=kg20kg 40ml+(kg-10)*2ml = ml 21kg= 60ml+(kg-20)*1ml 输液： 第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量= 第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量= 第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=16 成人： 1、生理需要量： 体重 液体容量(ml/kg) 输入速度(ml/kg/h) 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 以后每个10kg 20-25 1 2、不同手术创伤的体液

10、再分布和蒸发丧失量: 组织创伤程度 额外体液需要量 （ML/KG) 小手术创伤 0-2 中手术创伤（胆囊手术） 2-4 大手术创伤 （肠道手术） 4-817 补偿性扩容（CVE)： 由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的CVE，以补充麻醉导致的相对血容量不足， 5-7ML/KG （现代麻醉学第三版312液）18 最大允许出血量: 小儿计算方法： 估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT 成人计算方法: 估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3 安全范围HCT为30% （临床麻醉学第二版）19晶体与胶体的选择： 晶胶比：3：1，2：1，1

11、：1 晶体：病人仅丢失水分选择低渗晶体液，病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺少选择等渗液，麻醉期间最常用等渗液。 胶体：1.病人血容量严重不足 2.麻醉期间增加血容量液体治疗 3.CVE 4.严重低蛋白血症和大量蛋白丢失 20（四）、术前禁食禁饮时间： 1、禁食禁饮：术前12h禁食，术前4h开始禁止饮水 （临床麻醉学第二版） 2、儿童禁饮、禁食：2岁以上患儿，禁食8 h，12岁患儿。禁食6 h，6个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食4h (现代护理杂志2006年第12卷第16期） 3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1-5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危

12、险。 （临床麻醉学第二版）21（五)、麻醉前用药 目的 : 1、消除病人紧张、焦虑心情。 2、增强麻醉效果、减少麻药用量。 3、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。 4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。 5、消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定 （临床麻醉学第二版）8、恶性高热4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。成人计算方法:患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.5ML/(KG*H),小儿260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床 3椎动脉刺伤后

13、出血，血肿形成(1350-1490)+350+尿量+出血量=（1700-1840）+？+？小儿:安全范围HCT为30%局麻药毒性反应 2.(ml/h) 25.输液：1、咪唑安定 0.第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等（一）、全麻期间相关并发症4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。22 药物选择： 1、安定镇静药： 如安定(5-10mg im) 咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)等 2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg)、东莨菪碱(0.3-0

14、.5mg im)、盐酸戊乙奎醚(0.5-1mg im)等。 盐酸戊乙奎醚麻醉前用药具有明显的抑制腺体分泌作用,维持心血管功能稳定和良好的中枢镇静作用等特性,具有较佳的临床应用价值。(只选择M1、M3受体) 阿托品对于M受体的亚型无选择性(M1、M2、M3),因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应 (中国创新杂志2008年12月 第五卷第25期）(临床麻醉学第二版）23(六)、尿量 术中成人尿量0.5ML/(KG*H),小儿0.8ML/(KG*H)即为少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防现肾功能不全 24四、麻醉相关并发症 （一）、全麻期间相关并发症 1、反流、误吸和吸入性肺炎

15、2、支气管痉挛 3、低氧血症于通气不足 4、急性肺不张 5、张力性气胸 6、高血压 7、急性心梗 8、恶性高热 9、脑血管意外 10、急性肺栓塞 11、躁动 12、苏醒延迟 13、术后恶心呕吐 25（二）、椎管内麻醉相关并发症 1、脊麻并发症: 轻度的并发症：1.低血压 2.脊麻后头痛 3.恶心呕吐4.平面过高5.背痛 严重的并发症：1.穿刺损伤2.化学或细菌污染3.马尾综合症4.蛛网膜下腔出血5.脊髓缺血 26 2、硬膜外相关并发症: 1.局麻药全身中毒 2.误入蛛网膜下腔 3.误入硬膜下间隙 4.导管折断 5.异常广泛的阻滞 6.硬膜穿破和头痛 7.神经的损伤27（三）、N阻滞麻醉相关并发

16、症：（臂丛和颈丛麻醉） 1.局麻药毒性反应 2.高位硬膜外阻滞或全脊麻 3. 膈神经阻滞 4.喉返神经阻滞 5.Horner综合症 6.椎动脉刺伤后出血，血肿形成 28五、麻醉后处理 术后镇痛： 1.静脉镇痛：PCIA泵，我科目前选用的药物舒芬太尼 2.硬膜外镇痛：PCEA泵，我科目前选用的药物罗哌卡因 29术后止吐：目前选用托烷斯琼30六、麻醉预案范例 1.基本情况： 患者,男性，体重70KG,身高170CM,普外科XX床，拟行胆囊切除术术，营养状况良好，配合手术。 患者身体状况良好，从事重体力工作，既往无手术麻醉史，无过敏史，吸烟每日20支，无气短胸闷症状，无高血压及心脏病史。 312.风

17、险评估： ASA分级：-级 气道分级：Mallampati 级 心功能分级：级323.麻醉方案： 拟选用全身麻醉 导管选择：7.0-8.0号 插管深度：21-23CM 潮气量： 6-8ML/KG 呼吸频率：12-14次/分33 诱导： 1、咪唑安定 0.05mg-0.1mg/kg（临床麻醉学第二版） 2、芬太尼 成人2-4g/kg，小儿1-2g/kg （摩根麻醉学） 3、维库溴铵 0.1mg/kg 阿曲库铵0.3-0.5mg/kg,顺阿0.1-0.2mg/kg (临床麻醉学第二版） 4、氯胺酮 1-2mg/kg iv , 5-10mg/kg im(临床麻醉学第二版） 2-3mg/kg im(摩

18、根麻醉学） 5、地塞米松 0.2-0.4mg/kg (摩根麻醉学） 6、利多卡因成人0.5-1mg/kg,小儿 0.25mg/kg (摩根麻醉学）(1350-1490)+350+尿量+出血量=（1700-1840）+？+？严重低蛋白血症和大量蛋白丢失局麻药毒性反应 2.成人计算方法:阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等不同年龄平均血容量1、生理需要量：非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，优点：主动脉瓣狭窄 3患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。误入硬膜下间隙 4.min 3ng/ml.拮抗药为-纳洛酮

19、胶体：1.苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为-氟马西尼术中成人尿量0.12、苏醒延迟晶胶比：3：1，2：1，1：1min 4ng/ml.2mg/kg (临床麻醉学第二版）肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗1、安定镇静药： 如安定(5-10mg im) 咪唑安定(0.34维持：丙泊酚1ug/ml.min 0.8ug/ml.min 0.6ug/ml.min 0.4ug/ml.min 0.2 ug/ml.min (ml/h) 31.5 25.2 18.9 12.6 6.3瑞 芬 8ng/ml.min 6ng/ml.min 5ng/ml.min 4ng/ml.min 3ng/ml.min 2ng/m

20、l.min(ml/h) 25.2 18.9 15.7 12.6 9.4 6.3 35 补液： 病人70KG,禁食时间8小时，做中等手术，手术时间3小时，则围术期需要量为: 1术前缺失量：每小时生理需要量*禁食时间=110*8=880ML 2. 每小时生理需要量*手术时间=110*3=330ML 3. 额外体液需要量=（24）*70=140280ML 4. 补偿性扩容：5ML/KG=70*5=350ML (1350-1490)+350+尿量+出血量=（1700-1840）+？+？ （临床麻醉学第二版）36（三） 、容量治疗 小儿: 术前损失量：禁食时间*每小时维持量= 每小时维持量： 10kg

21、4ml*kg 11kg=kg20kg 40ml+(kg-10)*2ml = ml 21kg0.5*70KG=35ML最大允许出血量：(假设实测HCT37%） 70*75*（实测HCT-30%)*3=1102ML 不同年龄平均血容量新生儿： 成人:早产儿 95ML/KG 男性 75ML/KG足月儿 85ML/KG 女性 65ML/KG小儿 80ML/KG (临床麻醉学第二版） 40 最大允许出血量: 小儿计算方法： 估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT 成人计算方法: 估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3 安全范围HCT为30% （临床麻醉学第二版）第三小时：每小时维持量

22、+1/4术前损失量=组织创伤程度 额外体液需要量 （ML/KG)9 12.病人安返病房，我们的责任3.气道分级：Mallampati 级级 20-30秒 用力的工作，否则心慌气短 处理恰当耐受力好误入硬膜下间隙 4.一份完整的麻醉预案应包括：（一）、麻醉方式的选择：高位硬膜外阻滞或全脊麻手术必须推迟（临床麻醉学第二版）2、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；（二）、椎管内麻醉相关并发症min 4ng/ml.（现代麻醉学第三版768页）组织创伤程度 额外体液需要量 （ML/KG)5-1mg im)等。小儿:41 病人安返病房，我们的责任42谢谢！43一、

23、患者的基本情况： 1、患者的基本资料： 患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。 体重指数：kg/m2 正常体重 ： 体重指数 = 18 - 25 超 重 ： 体重指数 = 25 - 30 轻度肥胖 ： 体重指数 30 中度肥胖 ： 体重指数 35 重度肥胖 ： 体重指数 40 442、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等） （现代麻醉学第三版768页）452、静脉全

24、麻药 1.巴比妥类：硫喷妥钠等 2.非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等 3.其他静脉全麻药462、麻醉性镇痛药 阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等 拮抗药为-纳洛酮 非阿片类：曲马多等 非甾体类：阿司匹林、布洛芬等47(六)、尿量 术中成人尿量0.5ML/(KG*H),小儿0.8ML/(KG*H)即为少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防现肾功能不全 48四、麻醉相关并发症 （一）、全麻期间相关并发症 1、反流、误吸和吸入性肺炎 2、支气管痉挛 3、低氧血症于通气不足 4、急性肺不张 5、张力性气胸 6、高血压 7、急性心梗 8、恶性高热 9、脑血管意外 1

25、0、急性肺栓塞 11、躁动 12、苏醒延迟 13、术后恶心呕吐 492.风险评估： ASA分级：-级 气道分级：Mallampati 级 心功能分级：级体重 液体容量(ml/kg) 输入速度(ml/kg/h)有无饮酒吸烟嗜好，量多少；体重指数：kg/m23、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1-5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。4、急性肺不张因此术中补液量为：3、低氧血症于通气不足轻度的并发症：1.（一）、全麻期间相关并发症5*70KG=35ML1.体重指数：kg/m2气道分级：Mallampati 级21kg=kg 60ml+(kg-20)*1ml5mg/kg,顺阿0.5ML/(KG*H),小儿 307、急性心梗4、急性肺不张静脉镇痛：PCIA泵，我科目前选用的药物舒芬太尼小手术创伤 0-2体重 液体容量(ml/kg) 输入速度(ml/kg/h)估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3中手术创伤（胆囊手术） 2-4误入硬膜下间隙 4.导管选择：7.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.4.2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.1、