肝性脑病的病因及治疗进展

1、肝性脑病的病因及治疗进展 【摘要】肝性脑病（Hepatic Encephalopathy)是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，根据临床症状的轻重分为症状明显型肝性脑病和轻微型肝性脑病。对肝性脑病患者的早期诊断与识别非常关键，因为早期肝性脑病易于控制与逆转，发展至肝昏迷时治疗效果差。本文中就近年来肝性脑病在病因、诊断及治疗的应用进展方面作了一个综述。 【关键词】肝性脑病；病因；诊断；治疗肝性脑病是严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征1，主要临床表现可以从人格改变智力障碍行为失常和扑翼样震颤到出现意识障碍昏迷和死亡，最常见于终末期肝硬化。如果

2、肝脏功能衰竭和门体分流得以纠正，则肝性脑病可以逆转，但易于反复发作，其病因比较复杂。目前,关于肝性脑病的治疗除了低蛋白饮食,支链氨基酸及乳果糖等传统治疗方法外,还出现了许多如纳络酮联合左旋门冬氨酸鸟氨酸、抗幽门螺杆菌等现代治疗方法。尽管近年对肝性脑病的发病机制的认识取得了长足的进展，但其发病机制迄今为止仍不清楚。因此，对HE的治疗尚未取得根本性进展，还缺乏富有成效的治疗手段。由于早期HE治疗远比已进入昏迷期效果为好，做到早期筛查与及时发现尤为重要。本文中，作者就肝性脑病在病因及治疗的应用进展方面做一综述。1 肝性脑病的发病机制1.1 高氨血症与肝性脑病 血氨浓度升高作为肝性脑病的发病机制早已得

3、到广泛关注2,根据对幽门螺杆菌(Hp) 感染和血氨水平、肝性脑病发病的关系的研究,发现人Hp感染是引起肝硬化高氨血症和并发肝性脑病的重要因素3 ,根除Hp 有利于治疗和预防肝性脑病的发生。1.2 炎症反应与肝性脑病 严重肝病患者免疫力低下,易发生感染,在高血氨和炎症协同作用下,肝性脑病症状更加明显4。另外还有研究表明，或度肝性脑病与全身炎症反应密切相关 ,而与血氨关系不密切5,这进一步证明了炎症在肝性脑病中有一定作用。1.3 氧化及硝基化应激与肝性脑病 氨可以诱导氧化应激，根据Albrecht6等提出的假说，可以解释谷氨酰胺对星形胶质细胞的毒性作用。1.4 其他因素与肝性脑病 有研究7表明对肝

4、硬化患者使用苯二氮卓类药物、其肠道细菌产生的内源性苯二氮卓类物质、细菌代谢色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等均有镇静作用 ,与肝性脑病的抑制状态有关。肝硬化患者和C型肝性脑病动物模型中乙胆碱酯酶活性增强，使乙酰胆碱减少 50%-60%,可引发肝性脑病,该因素与高氨血症无关。2 肝性脑病的诊断方法2.1 血氨 目前尚无诊断HE的生化指标，临床常用的生化指标是血氨测定血氨测定。一方面受标本收集转运及储存等因素的影响较大，一般认为测定动脉血氨比静脉血氨相对更有意义；另一方面，血氨水平与HE的存在及其严重程度相关性差，慢性HE尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高，急性HE血氨多正常。因此，测定血氨对HE的确

5、诊意义不大。但动态随访血氨，对判断药物治疗反应性与预测病情进展有一定的价值。2.2 脑电图（EEG）和脑电地形图 EEG常用于肝硬化患者精神神经状态的诊断、评估和检测，EEG的改变非常普遍且与HE的严重程度存在一定的相关性。因此EEG可作为临床HE诊断方法，还有助于早期发现MHE患者，但特异性差。因为尚无诊断HE的“金标准”，真正客观的评估EEG的诊断敏感性还是比较困难，大约8%-40% 的患者出现EEG异常7 。2.3 心理智能测试 HE患者存在注意力行为能力专注功能和神经运动功能下降，一些心理智能测试就是基于对这些异常改变进行有效的识别 。心理智能对早期HE的诊断最有价值，对2级以上的HE

6、诊断意义不大或不能应用。最常用的是数字连接试验（NCT）-A和-B、线追踪试验和数字符号试验（DST）等，其结果容易计量，便于随访。NCT具有简便易行和敏感性高的优点，在一定程度上反映了人的注意与精细运动技能等神经生理活动，但受到年龄教育程度学习记忆和不同文化背景及种族的影响。因此，应用这些诊断试验时应针对不同人群进行校正与标准化7。2.4 神经影像学检查 急性HE患者进行头部CT或MRI检查可发现脑水肿。慢性HE患者则可发现不同程度的脑萎缩。此外，影像学检查有利于排除其他脑病的可能。经典的MRI发现基底节区有T1加权信号增强现象，可能与锰在该处脑组织沉积有关。3 肝性脑病的治疗3.1 去除诱

7、因 肝性脑病患者须控制饮食中的蛋白质摄入量,减少肠道产氨,但应注意防止出现负氮平衡,增加发生感染及其他并发症的危险8。3.2 针对肝性脑病发病机制采取的治疗措施 清理肠道。降低肠道 pH 值9。口服抗生素。促进体内氨的代谢清除。静脉注射支链氨基酸。应用苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼。3.3 门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病在袁翠云等10观察门冬氨酸鸟氨酸治疗慢性肝炎肝硬化所致肝性脑病的疗效 的研究中, 发现门冬氨酸鸟氨酸对慢性肝炎肝硬化所致肝性脑病患者在改善症状、促进肝功能复常方面具有显著作用。3.4 改善脑损伤 纳洛酮是吗啡样物质的特异性拮抗剂 ,能阻断-内啡肽对精神及意识状态的抑制,对肝性脑病患者有

8、显著催醒作用11。3.5 肝移植及肝细胞移植随着移植技术的进步和抗排斥技术的发展,肝移植的生存率明显提高,肝硬化肝性脑病患者脑水肿是可逆性的,磁化传递成像技术可以作为肝移植后脑代谢恢复状况的随访监测方法12,对内科治疗效果不理想的各种顽固性、严重肝性脑病患者行肝移植及肝细胞移植不失为一种有效的治疗方法。4 讨论近年来，虽然对肝性脑病发生机制有了一些进展，但HE得诊断仍有较大困难，早期发现，早期治疗，是一个可行的办法。另外，低蛋白饮食、清洁肠道、口服广谱乳果糖、抗生素等传统治疗方法与一些现代治疗药物将是未来主要的发展方向。参 考 文 献1 肝性脑病诊断治疗专家委员会.肝性脑病诊断治疗专家 共识

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