营养医学课件

第四章营养与疾病第一节营养与动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AAS）是只指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块，这些脂肪斑块主要由胆固醇和胆固醇酯组成。发生部位：冠状动脉、脑动脉、股动脉髋动脉。并发症：冠心病、脑卒中、动脉瘤及外周血管病。产生原因：营养与膳食因素极为重要。一、高脂血症与动脉粥样硬化（1）血浆脂蛋白血浆中的脂类主要包括：胆固醇（cholesterol)、胆固醇酯（cholesterolester)、甘油三酯（triglyceride）、磷脂（phospholipid）、游离脂肪酸（freefattyacid）脂蛋白分类（密度与沉降速度）:1.乳糜微粒(chylomicron,CM).由小肠粘膜细胞合成,是食物脂类吸收以后的工具,主要是运输外源性脂类,特别是外源性甘油三酯进入血循环.2.极底密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL).由肝脏合成,主要功能是运输内源性脂类,尤其是内源性甘油三脂.3.低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL).是VLDL的降解产物,主要含有内源性胆固醇.4.高密度脂蛋白(higih-densitylipoprotein,HDL).主要由肝脏和肠壁合成.是外周组织中的胆固醇被转运到肝脏代谢和排出体外的唯一途径。HDL水平与AAS的危险性之间呈负相关.(二)高脂蛋白血症高脂血症(hyperlipemia)指血脂水平高于正常上限。实际上血浆中的脂类几乎全部与蛋白质结合存在,脂蛋白可以被看成是脂类在血中运输的功能单位.目前认为用高脂蛋白血症这个名称能够更好地反映患者脂类代谢的失常情况.1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为六型.高脂蛋白血症分型分型脂蛋白变化血脂变化高乳糜微粒血症CM↑TG↑↑,Chol↑高β-脂蛋白血症LDL↑Chol↑↑高β前β－脂蛋白血症LDL↑,VLDL↑Chol↑↑,TG↑↑高β－脂蛋白血症LDL↑Chol↑↑,TG↑↑高β前－脂蛋白血症VLDL↑TG↑↑高乳糜微粒兼高前β－脂蛋白血症VLDL↑,CM↑TG↑↑,Chol↑4.大量的流行病学调查和动物实验都观察到膳食胆固醇可影响血中胆固醇水平，并增加心脑血管疾病发生的危险。5.磷脂是含有磷酸和氮的化合物，包括卵磷脂、脑磷脂和神经磷脂等。磷脂是一种强乳化剂，能使血液中的胆固醇颗粒变小，并保持悬浮状态，从而有利于胆固醇透过血管为组织所利用，使血液中胆固醇浓度减少，降低血液的粘稠度，避免胆固醇在血管壁沉积，故有利于防治动脉粥样硬化。三、膳食热能、碳水化合物与AAS热量摄入长期超过消耗量时，多余的能量就会转化为脂肪组织，储存于皮下或身体的各组织中，形成肥胖。肥胖者冠心病糖尿病和高血压的发病率较正常人高。膳食中碳水化合物摄入过多，除引起肥胖外，还可直接诱发高脂血症，尤其是Ⅳ型高脂血症，主要表现为血浆VLDL和TG增高，这是肝脏利用多余的碳水化物合成甘油三酯增多所致。由于我国膳食中碳水化合物含量较高，所以人群中高甘油三酯症较为常见。五、维生素与动脉粥样硬化（一）维生素E已有大量临床试验证明维生素E有防治心血管病的作用。维生素E的生理学功能是作为自由基的清除剂而防止自由基对细胞膜上多不饱和脂肪酸的损伤。维生素E还可促进花生四烯酸转变为前列腺素，后者有扩张血管、抑制血小板凝聚的作用。预防动脉粥样硬化应增加不饱和脂肪酸的摄取，为防止不饱和脂肪酸引起的过氧化作用，应适当增加维生素E的摄入量。一般每克不饱和脂肪酸需要0.6mg维生素E.(二)维生素C维生素C在体内参与多种生物活性物质的羟化反应。例如参与胆固醇代谢形成胆酸的羟化反应，使血液胆固醇水平降低。参与体内胶原的合成，使血管韧性增加，脆性降低，可防止血管出血。同时维生素C也是一种重要的抗氧化剂，可捕获自由基，防止不饱和脂肪酸的脂质过氧化反应。维生素C还可使维生素E还原为具有抗氧化作用的形式。（三）其他维生素维生素B6与动脉壁的组织介质（酸性粘多糖）的代谢以及脂代谢中的重要酶类（脂蛋白脂酶的活力有关）亚油酸需在维生素B6存在的情况下转化为花生四烯酸，后者是前列腺素合成的前体。此外，当维生素B6、叶酸和维生素B12缺乏时,血浆同型半胱氨酸浓度增加，而高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的危险因素之一。维生素B12、泛酸、维生素A和胡萝卜素等在抑制体内脂质过氧化、降低血脂水平方面都具有一定的作用。七、无机盐、微量元素与动脉粥样硬化（一）镁和钙水质的硬度与冠心病的发病有关。镁对心血管系统具有保护作用。镁缺乏可引起心肌坏死，冠状动脉血流量降低，血液易凝固和动脉硬化。镁具有降低血胆固醇，降低冠状动脉张力，增加冠状动脉血流和保护心肌细胞完整性的功能。动物试验发现当饲料中缺钙可引起血胆固醇和甘油三酯升高，而补钙后可恢复正常。（二）铬铬是人体内葡萄糖耐量因子（GTF)组成成分。铬缺乏可引起糖代谢和脂代谢紊乱。缺铬可导致糖耐量降低，组织对胰岛素的反应也降低。血清胆固醇增加，动脉受损，补充铬后可使血甘油三酯、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平降低，而高密度脂蛋白胆固醇升高。八其他因素（一）酒大量饮酒可引起高甘油三酯血症。酒精可增加血中游离脂肪酸含量，促进肝脏合成更多的内源性甘油三酯和低密度脂蛋白。（二）茶茶叶中含有茶多酚等化学物质，动物试验和流行病血证明饮茶也有降低胆固醇在动脉壁沉积，抑制血小板凝聚，促进纤维蛋白溶解酶活性，抗血栓形成的作用。八其他因素（三）大蒜和洋葱大蒜和洋葱有降低血胆固醇水平，提高HDL的作用。此外大蒜还可延长人体凝血时间，增加血纤维蛋白溶解酶活性。大蒜和洋葱的降脂作用与其含有的硫化物有关。（四）香菇和木耳都有降低血胆固醇的作用，木耳还有抗凝血作用，所以这两种食品对防治动脉粥样硬化都是有益的。九、膳食调整和控制原则（一）控制总能量摄入，保持理想的体重（二）限制脂肪和胆固醇的摄入（三）多吃植物性蛋白质，少吃甜食（四）保证充足的膳食纤维和维生素的摄入（五）饮食宜清淡，少盐（六）适当多吃保护性食品，少饮酒第二节：膳食、营养与糖尿病糖尿病（DM）,中医称之为消渴症。糖尿病患者由于体内胰岛素分泌量不足，或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状。一旦患糖尿病，目前还不能根治，不仅降低病人的生活质量，还降低其劳动能力，甚至致残、致死，给个人、家庭、社会带来沉重的经济和精神负担。一、糖尿病诊断标准和分类（一）诊断标准美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准（1997年）糖尿病危险人群（老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、有妊娠糖尿病（GDM)史，应激性高血糖等）或有糖尿病症状者（口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤瘙痒、反复感染等），空腹血糖＞7.0mmol/L,或任何一次血糖值＞11.1mmol/L可诊断为糖尿病。如结果可疑，应再作葡萄糖耐量试验：成人空腹服75g葡萄糖后测血糖，餐后2小时血糖值＞11.1mmol/L可诊断糖尿病；7.8～11.1mmol/L为糖耐量降低（IGT）.单独空腹血糖6.1～7.0mmol/L,称为空腹耐糖不良（IFG）。无论空腹或餐后两小时血糖水平在临界值左右的病人，需隔一段时间（2～4周）复查，用口服葡萄糖试验来证实，直到肯定诊断或排除糖尿病为止。（二）分型根据美国糖尿病协会（ADA）糖尿病分型标准（1997年）：1.Ⅰ型糖尿病即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM),血浆胰岛素水平低于正常低限，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须依赖外源性胰岛素治疗。发病年龄多见于儿童和青少年，也可发生于其他年龄，多有糖尿病家族史，起病急，出现症状较重。2.Ⅱ型糖尿病即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）,是最常见的糖尿病类型，占全世界糖尿病病人总数90％，在我国占95％。发病年龄多见于中、老年人，起病隐匿，症状较轻或没有症状，不一定依赖胰岛素治疗。3.其他糖尿病如孕期糖尿病（GDM）、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病、胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等。对于在正常上限与糖尿病诊断标准之间的血糖者，称为空腹耐糖不良及（餐后）耐糖不良，它们是从正常血糖发展成糖尿病的一个中间阶段，不作为糖尿病的一个类型。三、糖尿病的饮食控制原则（一）糖尿病综合调控原则我国学者结合国内外的实际经验，提出了糖尿病“五套马车”综合治疗原则，即饮食治疗运动治疗糖尿病的教育与心理治疗药物治疗和病情监测，其中饮食治疗则是“驾辕之马”，意指饮食治疗对糖尿病控制最为重要。对新诊断的糖尿病人，一般先用饮食治疗，在用单纯饮食（包括运动）治疗1～2月个效果不佳时，才考虑选用口服降糖药。无论选用何种药物方法都必须长期坚持饮食治疗。（二）饮食调控原则1.饮食调控目标接近或达到血糖正常水平力求使食物摄入、能量消耗（即体力劳动）与药物治疗等三方面治疗措施在体内发挥最佳协同作用，使血糖水平达到良好控制水平；保护胰岛в－细胞，增加胰岛素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良性循环状态；维持或达到理想体重；接近或达到血脂正常水平；预防或治疗急、慢性并发症：如血糖过低血糖过高高脂血症心血管疾病眼部疾病神经系统疾病等；全面提高体内营养水平，增强体内抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量。3、饮食调控原则：最基本疗法（1）合理控制总热能：合理控制总热能摄入量是糖尿病饮食调控的作用总原则，以下各原则都必须以此为前提。a、体重是检验总热能摄入量是否合理控制的最有效指标，建议每周称一次体重，并根据体重不断食物摄入量和运动量。b、肥胖者应逐渐减少能量摄入并注意增加运动，消瘦者应适当增加能量摄入，直至实际体重略低于或达到理想体重。c、糖尿病人每天摄入的热能多在4.18～10.89MJ（1000～2600kcal）之间，大约占同类人群RDA的80％左右。应根据个人身高体重年龄劳动强度并结合病情和营养状况确定每日热能供给量，具体计算方法参见表4－3。年龄超过50岁者，每增加10岁，比规定值酌情减少10％左右。

糖尿病患者每日热能供给量[kJ(kcal)/(kg.bw)]体型卧床轻体力中等体力重体力消瘦84~105(20~25)146(35)167(40)188~209(45~50)正常63~84(15~20)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84~105(20~25)125(30)146(35)(2)选用高分子碳水化合物碳水化合物供能占总热能的60%左右,一般成人轻劳动强度每天碳水化合物摄入量为150~300g(相当于主食200~400g),如果低于100g,可能发生酮症酸中毒.最好选用吸收较慢的多糖,如:玉米、荞麦、燕麦、红薯等;亦可选用米、面等谷类;注意在食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆等蔬菜(如马铃薯、藕等)时要替代部分主食;限制小分子糖(如蔗糖、葡萄糖等)的摄入.(3)增加可溶性膳食纤维的摄入可选用高纤维膳食,建议每日膳食纤维供给量约为40g.可溶性膳食纤维(如一些半纤维素,果胶等)具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效,主张多用.不少研究表明,主要含葡甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功能.含可溶性膳食纤维较多的食物还有整粒豆、燕麦麸、香蕉、杏等,玉米和大麦可溶性膳食纤维含量高于稻米.

(4)控制脂肪和胆固醇的摄入:心脑血管疾病及高脂血糖是糖尿病常见的并发症,因此糖尿病饮食应注意控制脂肪和胆固醇的摄入.(5)选用优质蛋白质:多选用大豆、兔、鱼、禽、痩肉等食物,优质蛋白质至少占1/3.(6)提供丰富的维生素和无机盐:补充B族维生素(包括维生素B1、尼克酸、维生素12等)可改善神经症状,而充足的维生素C可改善微血管循环.(7)食物多样:糖尿病病人常用食品一般分为谷薯(包括含淀粉多的豆类)、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉(含鱼虾)、蛋、油脂(包括硬果)等八类.(8)合理进餐制度:糖尿病人的进餐时间很主要,要定时、定量.两餐时间间隔太长容易出现低血糖.一天可安排3-6餐,餐次较多时可从正餐中抽出一小部分作为加餐用.(9)防止低血糖发生:如果降糖药物过量,饮食过少或活动突然增多,糖尿病患者容易出现低血糖.(10)急重症糖尿病患者的饮食摄入应在医师和营养师的严密监视下进行.第三节膳食、营养与肥胖一、肥胖的定义及诊断肥胖是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织失去正常比例的一种状度。常表现为体重超过了相应身高所确定的标准值20％以上。针对肥胖病的定义，目前已建立了许多诊断和判定肥胖的标准和方法，常用的方法可分为三大类：人体测量法、物理测量法和化学测量法。人体测量法1.身高标准体重法这是世界卫生组织（WHO)极力推荐、文献中最常见的衡量肥胖方法：公式为：肥胖度（％）＝【实际体重（kg）－身高标准体重(kg)/身高标准体重(kg)]*100％.判断标准是：凡肥胖度≥10%为超重;>20%-29%为轻度肥胖;>30%-49%中度肥胖;≥50%为重度肥胖.2.皮褶厚度法用皮褶厚度测量仪（常用Harpenden皮褶卡钳）测量肩胛下和上臂肱三头肌腹处皮褶厚度，二者加在一起即为皮褶厚度。此外还可测量髂骨上嵴和脐旁1cm处皮褶厚度。皮褶厚度一般不单独作为肥胖的标准，而是与身高标准体重结合起来判定。判定方法是：凡肥胖度≥20％，两处的皮褶厚度≥80百分位数，或其中一处皮褶厚度≥95百分位数者为肥胖；凡肥胖度<10％，无论两处的皮褶厚度任何，均为体重正常者。3.体质指数（BMI)BMI=体重（kg）／[身高（m）]2判断标准为：BMI＜18.5为慢性营养不良，18.5～25为正常，＞25为超重或肥胖。近几年国外学者多数主张使用BMI，认为BMI更能反映体脂增加的百分含量。BMI主要用于衡量肥胖程度，而不一定适用于判定人体发育水平。体质物理测量法指根据物理学原理测量人体成分，从而可推算出体脂的含量。这些方法包括全身电传导（TOBEC)、生物电阻抗（BIA)、双能X线吸收（DEXA)、计算机控制的断层扫描法（CMS)和磁共振扫描（NMRS).其中后三种方法具有某些优越性，可测量骨骼重量和体脂在体内和皮下的发布，但其费用相当高。化学测定方法理论依据为：中性脂肪并不结合水和电解质，因此机体的组织成分可用无脂的成分为基础来计算。假设人体去脂体质（FFM)或称之为瘦体质的组成是恒定的，那么通过分析其中一种组分（例如水、钾或钠）的量就可以估计FFM的多少。然后用体重减去FFM的重量就是体脂。化学测定法包括：稀释法、40K计数、尿肌酐测定法。二.肥胖的发生机制、影响因素及分类（一）肥胖发生的内因主要是指肥胖发生的遗传生物学基础，表现在两个方面：其一是遗传因素起决定性作用，从而导致一种罕见的畸形肥胖，现已证明其第15号染色体有缺陷；其二是遗传物质与环境因素相互作用而导致肥胖。二.肥胖发生的外因1.社会因素儿童肥胖率的递增速度恰巧与我国国民生产总值的增长速度相吻合。随着经济的快速发展，人民的生活水平普遍得到了明显提高。这主要表现在动物性食品、脂肪等高热能食品摄入明显增加；由于交通的发达、方便快捷，人们的活动质量明显减少；由于电视机的普及人们坐着的时间明显比活动时间增多等等。这些因素均会导致能量摄入大于支出，从而引起肥胖。2.饮食因素饮食诱导肥胖的原因主要有一下几个方面：在胚胎期，由于孕妇能量摄入过剩，可能造成婴儿出生时体重较重；另外出生后人工过量喂养，过早添加固体食物和断奶、进食速度快及食量大、偏食、喜食油腻和甜食、吃零食等都可能是造成肥胖的原因。行为心理因素部分肥胖儿童由于经常受到排斥和嘲笑，因而自卑感强，性格逐渐形成内向抑郁，从而养成了不愿参加集体活动，抑郁寡欢，不愿活动，这些行为心理方面的异常又常常以进食得到安慰。肥胖的分类肥胖按发生原因可分为如下三大类。1.遗传性肥胖主要指遗传物质（染色体、DNA)发生改变而导致的肥胖，这种肥胖极为罕见，常有家族性肥胖倾向。2.继发性肥胖主要指由于脑垂体－肾上腺轴发生改变、内分泌紊乱或其他疾病、外伤引起的内分泌障碍而导致的肥胖。3.单纯性肥胖主要是指排除由遗传性、代谢性疾病、外伤或其他疾病所引起的继发性、病理学肥胖，而单纯由于营养过剩所造成的全身性脂肪过量积累。三.肥胖对健康的危害大量的研究已经表明，肥胖与糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、缺血性心脑疾患、癌症、变形性关节炎、骨端软骨症、月经异常、妊娠和分娩异常等很多疾病有明显的关系。（一）肥胖对儿童健康的危害1.对心血管系统的影响肥胖可导致儿童全血粘度增高；血总胆固醇（TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白(APO-B)等的浓度显著增加。2.对呼吸系统的影响肥胖儿童的肺活量和每分钟同气量明显低于正常儿童。说明肥胖症能导致混合型肺功能障碍。极量运动时肥胖儿的最大耐受时间、最大摄氧量及代谢当量明显低于正常儿童。3.对内分泌系统与免疫系统的影响：肥胖与人体内分泌改变有关。肥胖儿童的生长激素和泌乳激素大都低于正常的低值；甲状腺素T3升高，T4大都正常；性激素，肥胖男孩血清睾酮降低，血清雌二醇增加，而肥胖女孩雌激素代谢亢进，可发生高雌激素血症。胰岛素增多是肥胖儿童发病机制中的重要因素，肥胖儿往往有糖代谢障碍，超重率越高，越容易发生糖尿病。4.肥胖对体力智力、生长发育的影响：肥胖儿童热能摄入往往超过标准，普遍存在着营